Опыт применения фиксированных комбинаций гипотензивных препаратов в лечении больных первичной открытоугольной глаукомой

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Клиническая Офтальмология» №1 от 30.01.2014 стр. 26
Рубрика: Офтальмология

Для цитирования: Каменских Т.Г., Мышкина Е.Ю., Веселова Е.В., Ципящук А.Ф. Опыт применения фиксированных комбинаций гипотензивных препаратов в лечении больных первичной открытоугольной глаукомой // РМЖ «Клиническая Офтальмология». 2014. №1. С. 26

Резюме Цель: оценить эффективность фиксированных комбинаций местных гипотензивных препаратов в лечении больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ).

Цель: оценить эффективность фиксированных комбинаций местных гипотензивных препаратов в лечении больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ).
Методы: пациенты с ПОУГ с отсутствием компенсации ВГД получали фиксированную комбинацию 0,004% травопроста и 0,5% тимолола малеата (Дуотрав) или фиксированную комбинацию 1% бринзоламида и 0,5% тимолола малеата (Азарга). Пациентам назначались фиксированные комбинации как непосредственно при постановке диагноза ПОУГ, так и в виде изменения режима медикаментозной терапии при ее неэффективности. В том случае, если ВГД не достигало целевого уровня через 1 мес. лечения, проводили антиглаукомную хирургическую операцию проникающего или непроникающего типа. Период наблюдения длился 6 мес.
Результаты: в исследование было включено 218 пациентов (220 глаз) с ПОУГ. Назначение фиксированных комбинаций позволило достичь целевого ВГД  у 88% больных.
Выводы: препараты Дуотрав и Азарга обладают выраженным гипотензивным эффектом, который статистически достоверно превосходит гипотензивный эффект совместного применения  их активных компонентов.
Ключевые слова: первичная открытоугольная глаукома, комбинированные гипотензивные препараты, целевое внутриглазное давление.

Abstract
Experience of usage of fixed combinations of hypotensive drugs in patients with POAG
T.G. Kamenskih, E.Yu. Myushkina, E.V. Veselova, A.F. Tsypyaschuk, V.V. Lyahovich

GBOU Saratov State Medical University named after Razumovsky V.I.
Purpose: To evaluate the efficacy of fixed combinations of topical hypotensive drugs in the treatment of patients with primary open-angle glaucoma.
Methods: Patients with POAG and noncompensated IOP level received a fixed combination of travoprost 0.004% and timolol maleate 0.5% (Duotrav) or fixed combination of brinzolamide 1% and 0.5% timolol maleate (Azarga). Patients were prescribed the fixed combination after diagnosing of POAG, or as a switch from their previous treatment. If IOP level hadn’t reached the target level in 1 month, in these patients antiglaucomatous surgery had been performed. Follow-up period lasted 6 months.
Results: 218 patients (220 eyes) were enrolled into the study. Treatment with fixed combination of topical hypotensive drugs allowed achieving the target intraocular pressure in 88 % of patients.
Conclusions. Duotrav and Azarga have evident hypotensive effect, which significantly exceeds the hypotensive effect of the combined usage of their active components.
Key words: primary open-angle glaucoma, fixed hypotensive combinations, target intraocular pressure.

В России зарегистрировано более 1 млн больных глаукомой, из них около 70 тыс. потеряли зрение. За 10 лет в России уровень слепоты вследствие глаукомы возрос почти в 3 раза – с 8 до 22 на 1 тыс. населения [4]. Бессимптомное течение и, как следствие, поздняя обращаемость пациентов к офтальмологу и поздняя диагностика заболевания определяют высокий процент слабовидения и слепоты при глаукоме.
Согласно рекомендациям Российского глаукомного общества, внутриглазное давление (ВГД) при начальной стадии глаукомы необходимо снижать на 20% от исходного, при развитой стадии глаукомы – на 30%, а далеко зашедшая стадия глаукомы требует снижения ВГД уже на 40% от исходных цифр.
В настоящее время имеется широкий выбор гипотензивных препаратов для медикаментозной терапии глаукомы. Аналоги простагландинов позволяют снизить ВГД на 25–33% при режиме инстилляции препарата 1 р./сут. [3]. Препараты группы β-блокаторов снижают ВГД на 20–25% при режиме применения 2 р./сут. Минимальный гипотензивный эффект при монотерапии наблюдается у препаратов из группы ингибиторов карбоангидразы, применение которых позволяет снизить ВГД на 15–20% при закапывании их 2-3 р./сут. [7]. Как правило, уже через 5 лет после диагностирования первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) больные получают лечение 2-мя и более препаратами [6].
Цель исследования: оценить эффективность фиксированных комбинаций местных гипотензивных препаратов в лечении больных ПОУГ.

Материалы и методы

Данное исследование проведено на базе клиники глазных болезней ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России в 2010–2011 гг. Под наблюдением находились 218 пациентов (220 глаз), из них 125 (57%) – женщины, 93 (43%) – мужчины с установленным диагнозом ПОУГ, госпитализированных в глаукомное офтальмологическое отделение клиники глазных болезней СГМУ в связи с отсутствием компенсации ВГД. Распределение больных в зависимости от стадии заболевания представлено на рисунке 1.
Как видно из рисунка 1, группы больных с развитой и далеко зашедшей стадиями ПОУГ были сравнимы, группа больных с начальной стадией заболевания была несколько больше.
Целевой уровень ВГД у данных больных на одном или обоих глазах достигнут не был. Пациенты на момент поступления в стационар получали местную гипотензивную терапию β-адреноблокаторами (0,5% раствор бетаксолола, 0,5% раствор тимолола) в виде монотерапии, в комбинации с ингибиторами карбоангидразы (2% раствор бринзоламида или 1% раствор дорзоламида) или в комбинации с аналогами простагландина F2 альфа (0,004% раствор травопроста или 0,005% раствор латанопроста). Часть пациентов получала препараты группы простагландинов или ингибиторы карбоангидразы в виде монотерапии. У части пациентов была впервые диагностирована глаукома, и проводилась выработка режима инстилляций гипотензивных препаратов на основании данных о стадии процесса, препарат назначался с учетом уже известной ожидаемой степени гипотензивного эффекта.
У находившихся под наблюдением больных (220 глаз) в анамнезе было проведение лазерной (57 глаз, срок после операции – от 6 мес. до 1,5 года) или хирургической операции (105 глаз, срок после операции – от 2 до 9 лет). Возраст пациентов колебался от 58 до 76 лет. Длительность заболевания у большинства пациентов составляла от 1 до 10 лет.
Сопутствующие соматические заболевания пациентов с глаукомой представлены в таблице 1. Некоторые пациенты имели сочетанную терапевтическую патологию.
У 142 пациентов имелась артериальная гипертония, их средний возраст составлял 67±5 лет. Диагноз «гипертоническая болезнь» был поставлен терапевтом 110 больным (77,5%), данные пациенты получали адекватную гипотензивную терапию (ингибиторы АПФ, диуретики, β-адреноблокаторы). Длительность заболевания составила 17±6 лет. Уровень артериального давления (АД) у этих больных колебался в пределах 130–150 мм рт. ст. (САД) и 80–90 мм рт. ст. (ДАД). 32 пациентам (22,5%) диагноз гипертонической болезни на момент госпитализации поставлен не был, в связи с чем они не получали необходимой гипотензивной терапии. При поступлении в стационар у данных больных отмечалось высокое АД (до 180 и 110 мм рт. ст.); после назначения гипотензивной терапии уровень АД снижался в среднем до 130–140 мм рт. ст. (САД) и 80–90 мм рт. ст. (ДАД). В связи с назначением гипотензивной терапии за время нахождения в стационаре подъемов АД у этих пациентов зафиксировано не было.
У 167 больных (75%) имелась хроническая ишемия головного мозга, развившаяся на фоне церебросклероза и артериальной гипертензии, проявлявшаяся снижением памяти и когнитивными расстройствами. Основными жалобами данных пациентов были периодические головные боли, ощущение шума в ушах и головокружение. Средний возраст пациентов составил 68±3 года, длительность заболевания – 8±2 года.
У больных с хроническими заболеваниями органов дыхания (4 пациента) и мочевыделительной системы (1 пациент) было достигнуто состояние полной или частичной ремиссии. 8 пациентов страдали сахарным диабетом 2-го типа, из них у 6 имелась инсулинозависимая форма. При необходимости больные были проконсультированы соответствующими специалистами (эндокринолог, кардиолог, терапевт, невропатолог).
Из сопутствующих офтальмологических заболеваний у больных были выявлены: начальная возрастная катаракта (кортикальная, ядерная или субкапсулярная), артифакия, аметропия (миопия слабой, средней или высокой степени с наличием ПВХРД или без нее, гиперметропия слабой или средней степени) и возрастная макулодистрофия (одиночные мелкие или крупные друзы).
В данном исследовании начальная возрастная катаракта имелась у 100 пациентов (150 глаз). У 6 больных (7 глаз) имелась артифакия одного или обоих глаз. У всех пациентов ИОЛ была имплантирована в капсульный мешок.
Миопия слабой степени наблюдалась у 3 больных (6 глаз), средней степени – у 8 (12 глаз), высокой степени – у 11 (19 глаз). ПВХРД была выявлена у 15 больных (28 глаз) с миопией средней или высокой степени.
Гиперметропия слабой степени выявлена у 5 пациентов (9 глаз), средней степени – у 2 пациентов (9 глаз).
Возрастная макулодистрофия диагностирована у 8 больных (15 глаз). На глазном дне у больных наблюдались единичные друзы в макулярной области, очаги депигментации с четкими границами; при этом у 6 больных сохранялась острота зрения 0,1–0,6.
Все 218 пациентов (220 глаз) с установленным диагнозом ПОУГ I, II или III стадии в зависимости от вида проводимого лечения были объединены в 2 клинические группы. Группу 1 составили 114 пациентов (114 глаз, из них с I стадией ПОУГ – 28 глаз, со II стадией – 54 глаза, с III стадией – 32 глаза), получавших фиксированную комбинацию 0,004% травопроста и 0,5% тимолола малеата (Дуотрав, Alcon). Группу 2 составили 104 пациента (106 глаз, из них с I стадией ПОУГ – 22 глаза, со II стадией – 52 глаза, с III стадией – 30 глаз), получавших фиксированную комбинацию 1% бринзоламида и 0,5% тимолола малеата (Азарга, Alcon). Пациентам назначались фиксированные комбинации как непосредственно при постановке диагноза ПОУГ, так и при изменении режима медикаментозной терапии (переход с различных видов моно- и комбинированной терапии) при ее неэффективности.
Для определения стадии глаукомы и степени компенсации ВГД пациентам проводились стандартные офтальмологические исследования, периметрия (при помощи периметра Oculus Twinfield, Germany); регистрация зрительных вызванных потенциалов на медицинском комплексе «Нейро-МВП»; пахиметрия на аппарате Topcon 3Д ОСТ-1000; лазерная сканирующая конфокальная ретинотомография диска зрительного нерва на HRT II (Heidelberg Retina Tomograph, Heidelberg Engineering, Dossenheim, Germany). ВГД измерялось по Маклакову (груз массой 10 г) 2 р./сут.: в 7:00 и 19:00 в течение периода госпитализации, а затем ежемесячно в течение полугода.

Результаты

Результаты проведенного исследования представлены в таблице 2.
Данные ВГД у больных ПОУГ фиксировались до назначения нового вида гипотензивной терапии, затем через 1 мес. лечения. В том случае, если ВГД не достигало целевого уровня через 1 мес., проводили антиглаукомную хирургическую операцию проникающего или непроникающего типа. Уровень ВГД контролировали в течение 6 мес. Изменение схемы гипотензивного лечения не привело к достижению целевых показателей в группе 1 у 12 больных (12 глаз) и в группе 2 у 16 больных (16 глаз), они были прооперированы.
В группе пациентов, получавших препарат Дуотрав (группа 1), наблюдали следующую динамику ВГД. У больных, которым гипотензивная терапия была назначена впервые при установлении диагноза глаукомы (12 глаз), ВГД до лечения составляло 30±4 мм рт. ст., уровень ВГД снизился до 20±2,5 мм рт. ст. В группе пациентов, которым монотерапия β-адреноблокаторами была отменена и назначена фиксированная комбинация (24 глаза), ВГД снизилось с 28±2 до 19±1,5 мм рт. ст. Больные, у которых не был достигнут целевой уровень ВГД при монотерапии препаратами группы простагландинов (18 глаз), назначение фиксированной комбинации позволило снизить ВГД с 26±3 до 18±2,5 мм рт. ст. У больных, получавших ингибиторы карбоангидразы в виде монотерапии (10 глаз), ВГД составляло в среднем 25±2 мм рт. ст., после назначения фиксированной формы – 20±1 мм рт. ст. Назначение фиксированной формы при недостаточном гипотензивном эффекте применения нефиксированной комбинации β-адреноблокаторов и 1% бринзоламида (16 глаз, уровень ВГД составлял 25±2 мм рт. ст.) позволило снизить ВГД в среднем до 20±1 мм рт. ст. Также наблюдалось снижение среднего уровня ВГД при применении фиксированной комбинации у больных, изначально получавших нефиксированную комбинацию β-адреноблокаторов и 2% дорзоламида (16 глаз, ВГД составляло 25±2 мм рт. ст.) и нефиксированную комбинацию β-адреноблокаторов и аналогов простагландинов (9 глаз, исходный уровень ВГД – 24±2 мм рт. ст.), до 19±1 и 21±2,5 мм рт. ст. соответственно.
В группе 1 назначение фиксированной комбинации больным с начальной стадией глаукомы позволило снизить уровень ВГД в среднем на 26%, с развитой стадией – на 38%, с далеко зашедшей стадией – на 31%.
В группе пациентов, получавших препарат Азарга (группа 2), наблюдалась следующая динамика показателя ВГД. Назначение фиксированной комбинации больным при установлении диагноза ПОУГ (12 глаз) позволило снизить уровень ВГД с 28±2 до 20±2 мм рт. ст. через 6 мес. В группе пациентов, которые были переведены с монотерапии β-адреноблокаторами (24 глаза, исходный уровень ВГД – 27±3 мм рт. ст.), ВГД через 6 мес. составляло 19±1 мм рт. ст. У пациентов, которые были переведены с монотерапии простагландинами (18 глаз, ВГД – 26±2 мм рт. ст.), уровень ВГД не превышал 25±1 мм рт. ст. Назначение фиксированной комбинации пациентам, ранее получавшим ингибиторы карбоангидразы (10 глаз), позволило снизить ВГД с 27±2 до 21±1 мм рт. ст. в течение 6 мес. Назначение фиксированной комбинации пациентам, получавшим ранее нефиксированные комбинации β-адреноблокаторов и бринзоламида (16 глаз, уровень ВГД составлял 25±2 мм рт. ст.), β-адреноблокаторов и дорзоламида (16 глаз, уровень ВГД – 24±2 мм рт. ст.) и β-адреноблокаторов и аналогов простагландинов (18 глаз, уровень ВГД – 24±2 мм рт. ст.) позволило снизить уровень ВГД до 21±1, 20±3 и 24±3 мм рт. ст. соответственно.
В группе 2 назначение фиксированной комбинации больным с начальной стадией глаукомы позволило снизить уровень ВГД в среднем на 22%, с развитой стадией – на 31%, с далеко зашедшей стадией – на 18%.
Таким образом, выраженность гипотензивного действия фиксированных комбинаций по сравнению с другими режимами медикаментозной терапии представлена в таблице 3.
При назначении фиксированных комбинаций учитывалась степень выраженности побочных явлений, поскольку этот фактор мог повлиять на комплаентность и, следовательно, на результаты лечения. При назначении препарата Азарга побочные эффекты или плохая переносимость препарата не были отмечены ни в одном случае. При назначении препарата Дуотрав отмечались зуд в глазу (12 пациентов), гиперемия конъюнктивы (14 пациентов) и зрительный дискомфорт (5 больных). Тем не менее выраженность побочных явлений не представлялась достаточной для отмены препарата.

Обсуждение
Полученные результаты позволяют рекомендовать назначение фиксированных комбинаций гипотензивных препаратов больным ПОУГ на разных стадиях заболевания и при различной степени компенсации.
Пациентам с Ia, Ib, IIa и IIb стадиями ПОУГ при недостаточной эффективности β-блокаторов целесообразно назначать препарат из группы синтетических аналогов простагландинов или фиксированную комбинацию 1% бринзоламида и 0,5% тимолола малеата или фиксированную комбинацию 0,004% травопроста и 0,5% тимолола малеата для достижения целевого уровня ВГД.
У больных с Ia, Ib, IIa и IIb стадиями глаукомы при недостаточной эффективности аналогов простагландинов целесообразно применять фиксированную комбинацию 0,004% травопроста и 0,5% тимолола малеата, что позволяет снизить ВГД и сохранить зрительные функции.
Больным с глаукомой Iс, IIс или IIIс стадий показана замена β-блокаторов при их недостаточной эффективности на фиксированную комбинацию 1% бринзоламида и 0,5% тимолола малеата или 0,004% травопроста и 0,5% тимолола малеата.
Пациентам с Iс, IIс или IIIс стадиями ПОУГ при недостигнутом целевом уровне ВГД на фоне применения простагландинов целесообразно назначать фиксированную комбинацию 0,004% травопроста и 0,5% тимолола малеата. В случаях, когда есть дополнительный фактор, способствующий снижению ВГД, например факоэмульсификация катаракты в анамнезе, показана замена препарата из группы простагландинов на фиксированную комбинацию 1% бринзоламида и 0,5% тимолола малеата.
Больным с IIIа и IIIb стадиями ПОУГ при недостаточном гипотензивном эффекте β-блокаторов или аналогов простагландинов показано назначение фиксированной комбинации 0,004% травопроста и 0,5% тимолола малеата.

Клинические примеры
Больной C., 68 лет (ПОУГ II, левый глаз), получал 0,5% бетоптик в течение 5 лет. 2 года назад был переведен на терапию нефиксированной комбинацией 0,5% тимолола и 2% дорзоламида. Уровень ВГД – 26 мм рт. ст., что превышает целевое значение. Назначена фиксированная комбинация 0,004% травопроста и 0,5% тимолола малеата (Дуотрав, Alcon), ВГД через 2 мес. составило 21 мм рт. ст.
Больная Д., 58 лет (ПОУГ II, левый глаз), получала 0,5% тимолол в течение 2 лет, на момент осмотра ВГД – 32 мм рт. ст. Через 4 мес. после назначения фиксированной комбинации 0,004% травопроста и 0,5% тимолола малеата (Дуотрав, Alcon) ВГД снизилось до 17 мм рт. ст.
Больной Р., 63 лет (ПОУГ I, левый глаз), получал 0,5% тимолол в течение 7 лет, ВГД – 24 мм рт. ст. Через 2 мес. после назначения фиксированной комбинации 1% бринзоламида и 0,5% тимолола малеата (Азарга, Alcon) ВГД снизилось до 17 мм рт. ст.
Больной К., 73 лет (ПОУГ II, левый глаз), получал 1% бринзоламид в течение 6 мес., ВГД – 27 мм рт. ст. Назначена фиксированная комбинация 1% бринзоламида и 0,5% тимолола малеата (Азарга, Alcon), через 4 мес. ВГД составило 20 мм рт. ст.

Выводы:
1. Препараты Дуотрав и Азарга обладают выраженным гипотензивным эффектом, который статистически достоверно превосходит гипотензивный эффект совместного применения их активных компонентов.
2. Препараты Дуотрав и Азарга обеспечивают клинически значимое снижение ВГД в сравнении с базовым уровнем, соответствующее современным требованиям к гипотензивной терапии.

Рис. 1. Распределение больных ПОУГ в зависимости от стадии заболевания
Таблица 1. Сопутствующие заболевания у больных ПОУГ
Таблица 2. Средние показатели динамики ВГД при назначении фиксированных комбинаций гипотензивных препаратов

Литература
1. Национальное руководство по глаукоме для практических врачей / под ред. проф. Е.А. Егорова, проф. Ю.С. Астахова, проф. А.Г. Щуко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
2. Глаукома. Национальное руководство / под ред. проф. Е.А. Егорова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
3. Егоров Е.А. Рациональная фармакотерапия в офтальмологии. М.: Литтерра, 2004. 953 с.
4. Либман Е.С. Медико-социальные проблемы в офтальмологии: Тезисы докладов на IХ съезде офтальмологов России. М., 2010. С. 70–72.
5. Нестеров А.П. Глаукома: спорные проблемы, возможности консенсуса / Нестеров А.П., Егоров Е.А.: Тезисы докладов на VIII съезде офтальмологов России. М., 2005. С. 142–143.
6. Kass M.A., Heuer D.K., Higginbotham E.J. et al. The Ocular Hypertension Treatment Study: a randomized trial determines that topical ocular hypotensive medication delays or prevents the onset of primary open-angle glaucoma // Arch Ophthalmol. 2002. Vol. 120. Р. 701–713.
7. EGS Terminology and Guidelines for Glaucoma, 3rd edition, 2008.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak