Опыт применения препарата Целебрекс® для профилактики воспалительных осложнений после экстракции катаракты и имплантации интраокулярной линзы у больных глаукомой на единственном функционально сохранном глазу

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Клиническая Офтальмология» №2 от 11.07.2004 стр. 62
Рубрика: Офтальмология

Для цитирования: Мошетова Л.К., Алексеев И.Б., Кочергин С.А., Стукалова И.В. Опыт применения препарата Целебрекс® для профилактики воспалительных осложнений после экстракции катаракты и имплантации интраокулярной линзы у больных глаукомой на единственном функционально сохранном глазу // РМЖ «Клиническая Офтальмология». 2004. №2. С. 62

Using Celebrex® in prevention of postoperative inflammation after cataract extraction with implantation of intraocular lens in patients with primary open angle glaucoma in the single eye

L.K. Moshetova, I.B. Alekseev,
I.V. Stoukalova, S.A. Kochergin
The analyses of the results of intraocular correction aphakia in patients with coexistence cataract and primary open angle glaucoma in the single eye were done. Celebrex® – the new nonsteroidal antiinflammation drag. Active part – celecoxib. NSAID therapy has wide use because of its effective as prevention of postoperative inflammation. The study was carried out in 81 patients, 60 of which controls. In the celebrex group exudative inflammatory reactions were rarer. Celebrex® reduce risk of postoperative inflammation more than 3 times.
Восстановление полноценной оптической системы путём интраокулярной коррекции афакии на единственном функционально сохранном глазу (ЕФСГ) является важнейшей медико–социальной задачей реабилитации больных.
Пациенты с сочетанием катаракты и глаукомы на ЕФСГ относятся к группе высокой степени риска возникновения осложнений. Любое хирургическое вмешательство сопровождается асептическим воспалением, как естественный ответ тканей на травму. Но если процесс приобретает патологический характер, то он может привести к непредсказуемым последствиям и гибели единственного глаза. Долгое время имплантация интраокулярной линзы (ИОЛ) на ЕФСГ у больных глаукомой считалась противопоказанной [3,9,11,12].
Уровень развития катарактальной хирургии, совершенствование фармакологического обеспечения при подготовке и ведении больных позволяют значительно снизить риск грозных экссудативных осложнений, декомпенсации сопутствующей патологии. Безусловно, качество и адекватность подготовки больных к операции во многом определяет течение послеоперационного периода, функциональный исход лечения.
Воспалительные осложнения в послеоперационном периоде могут возникать при наличии местной инфекции конъюнктивы, век или слезных органов, фокальной инфекции в организме. Наиболее часто осложнения протекают, как острый фибринозно–пластический иридоциклит. Риск послеоперационного воспаления возрастает у больных пожилого возраста с системными заболеваниями, сахарным диабетом, когда уменьшается толерантность организма к инфекции.
Сочетание применения антибактериальных и противовоспалительных средств (нестероидные препараты и глюкокортикостероиды) используют в традиционной подготовке больных к операции. Это наиболее эффективно для профилактики и лечения послеоперационного воспаления.
Широко используются синтетические глюкокортикостероиды. Обладают выраженным противовоспалительным действием, ингибируя фосфолипазу А2, блокируют синтез арахидоновой кислоты, тем самым снижают синтез простагландинов (ПГ) [10]. Но дополнительно внутривенное введение стероидных противовоспалительных средств может привести к повышению ВГД, увеличению уровня сахара крови, усугубить имеющееся иммунодефицитное состояние, что особенно опасно у больных сахарным диабетом. В эксперименте на животных использование высоких доз кортикостероидов провоцировало образование сгустка фибрина и замедление клеточной регенерации [18].
Нестероидные противовоспалительные средства, применяемые в офтальмологии (НПВС), ингибируют активность циклооксигеназ (ЦОГ), что приводит к подавлению синтеза ПГ. Некоторые из них действуют на вторую ветвь каскада арахидоновой кислоты: ингибируют синтез медиаторов липоксигеназного пути – лейкотриены (ЛТ) [2,5,6].
ЛТ повышают проницаемость сосудов, вызывают вазоконстрикцию артериол, миоз, усиливают секрецию слизи. ЛТ отвечают за диапазон иммунного ответа при хроническом воспалении [17].
Основным источником ПГ в передней камере глаза считают цилиарное тело. ПГ играют большую роль в развитии воспаления и болевого синдрома, усиливая проницаемость сосудистой стенки капилляров, дилатацию перифовеальных капилляров, увеличивают экссудацию, вызывают сокращение сфинктера зрачка. Под их воздействием изменяется проницаемость гематоофтальмического барьера, что может приводить к отеку макулы [16].
В практике применяется современный НПВС местного действия «Наклоф» – 0,1% раствор диклофенака. Диклофенак является производным фенилацетатной кислоты и действует на обе ветви каскада арахидоновой кислоты. Под влиянием препарата снижается синтез ПГ во влаге передней камеры, уменьшаются воспалительные и аллергические явления, поддерживается интраоперационный мидриаз, снижается риск развития послеоперационной офтальмогипертензии, кистозного отека макулы [1,14,15, 19,20,21,22].
Местное капельное применение препарата весьма эффективно [2,5,8,10], но когда идет речь о сохранности единственного глаза, необходимо более полное и надежное фармакологическое «прикрытие». Большинство пациентов старше 60 лет имеют 5–7 хронических системных заболеваний. Поэтому применение НПВС общего действия важно при подготовке и ведении больных глаукомой для экстракции катаракты на ЕФСГ, когда идет речь о расширении объема хирургического вмешательства и предполагаются послеоперационные осложнения.
Среди множества лекарственных средств, относящихся к группе НПВС, мы выбрали препарат, который практически не имеет противопоказаний и оптимально подходит для курса непродолжительной терапии. Одним из новых современных противовоспалительных препаратов общего действия, производимых фирмой «Pfizer» (Великобритания), является Целебрекс® – одна капсула содержит 200 мг целекоксиба для приема внутрь. Целебрекс® принадлежит к группе лекарств, называемых специфическими ингибиторами ЦОГ–2. Препарат снижает синтез ПГ, которые вызывают боль, отеки, и не влияет на синтез простагландинов (где участвует ЦОГ–1), защищающих слизистую желудка. У пациентов с активной язвой желудка, двенадцатиперстной кишки сначала необходимо добиться полной ремиссии заболевания. В крайних случаях, с особой осторожностью препарат следует применять при тяжелой сердечной, почечной и печеночной недостаточности.
В последние годы появились сообщения об успешной хирургии катаракты с одномоментной имплантацией ИОЛ на ЕФСГ у больных глаукомой [4,7,13]. Тем не менее, актуальность проблемы требует дальнейшего изучения и определения оптимальных путей реабилитации таких пациентов.
Цель работы – анализ собственных результатов экстракции катаракты у больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) на ЕФСГ; оценить переносимость и терапевтическую эффективность препарата Целебрекс® при подготовке и ведении таких пациентов.
Материал и методы
На базе ОКБ г. Москвы был обследован и пролечен 81 пациент с сочетанием глаукомы и катаракты на ЕФСГ в возрасте от 56 до 89 лет. Средний возраст составил 73,5±8,5 лет. Мужчин было 49, женщин – 32. Соматический статус был отягощен у большинства пациентов: атеросклерозом страдали 100% больных, гипертонической болезнью – 51,6%. Сахарный диабет выявлен в 6,7% случаев, ревматизм – в 1,7%. Заболевания органов пищеварения встречались у 20% больных, мочеполовой системы – 8,3%, органов дыхания – 6,7 %, опорно–двигательного аппарата – 5%, щитовидной железы – 3,3%.
Функциональная несостоятельность парного глаза по причине глаукоматозной атрофии зрительного нерва выявлена у 73 пациента, вследствие «болезни трансплантанта» – у 2, анатомическая по причине травмы – у 6; из них субатрофия глазного яблока была у 1 больного, анофтальм – у 6.
На ЕФСГ диагностирована I стадия ПОУГ 1 пациенту, II стадия – 35; III – 34. Псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) различной степени выраженности отмечен у 33 (40,7%) больных. Глаукома впервые выявлена у 4, у остальных больных срок течения заболевания составлял от 1 года до 30 лет. Острота зрения до операции была от 1–• pr.l.c. до 0,2, преимущественно от 1–• pr.l.c. до 0,08, т.е. больные не могли обходиться без посторонней помощи.
Наиболее часто диагностировалась незрелая катаракта с различной локализацией помутнений (рис. 2). Иридофакодонез II степени выявлен у 3 пациентов.
Больным проведено комплексное офтальмологическое обследование: визометрия, периметрия, тонометрия, тонография, биомикроскопия, гониоскопия, при возможности – офтальмоскопия.
Срок динамического наблюдения составил от 1 месяца до 1 года. В послеоперационном периоде пациентов обследовали по стандартным методикам с интервалом в 3 месяца.
Ранее антиглаукоматозные (а/г) операции выполнены 40 больным (7 оперированы дважды, 1 – три раза), из них проникающего типа – 33, непроникающего – 5, лазерные – 2. Гипотензивные препараты инстиллировали 36 пациента, из них сочетание миотиков и b–блокаторов применяли 14 человек, только b–блокаторы – 22.
Всем больным в качестве подготовки к экстракции катаракты назначалась традиционная общая и местная терапия. Мы заметили, что этого недостаточно, т.к. в раннем послеоперационном периоде возникают воспалительные осложнения разной степени выраженности. Тогда пациенты были разделены на две группы. В первую группу вошли больные (60 человек), получавшие стандартную терапию. Во второй группе (21 человек) дополнительно был назначен НПВС общего действия Целебрекс® по схеме: 1 капсула 200 мг два раза в день per os после еды 5 дней до операции, 5 дней после. Пациентам обеих групп был рекомендован в качестве местной нестероидной противовоспалительной терапии Sol. Naclof 0,1 % по схеме: инстилляции 3 раза в день в оперируемый глаз 5 дней до операции. В раннем послеоперационном периоде все пациенты получали субконъюнктивальные инъекции Sol. Dexasoni 0,2 мл, при воспалительных явлениях дополнительно вводили внутривенно Sol. Dexasoni 1,0 мл.
Операции выполнялись на следующий день после поступления.
Метод экстракции катаракты определяли по исходному клиническому состоянию глаза (наличие фильтрационной подушечки, возможность достижения мидриаза, зрелость катаракты, степень подвывиха хрусталика).
Перед операцией расширение зрачка производили, инстиллируя Sol. Mydriaсyli 0,5% (мидриатик короткого действия). При отсутствии необходимого мидриаза вводили 0,1 мл. Sol. Mesatoni 0,5 % под конъюнктиву. Анестезия и акинезия производились по стандартной схеме.
Экстракапсулярная экстракция катаркты (ЭЭК) выполнена 78 пациентам, интракапсулярная ЭК (ИЭК) выполнена 3 больным. В 19 случаях в качестве антиглаукоматозного компонента произведён циклодиализ ab interno [13]. Рассечение задних синехий было у 20 больных.
Результаты и обсуждение
Осмотр больных проводили в 9 часов утра на следующий день п /о.
Течение раннего послеоперационного периода оценивали по классификации С.Н. Федорова и Э.В. Егоровой (1992 г.) [14] на следующий день после операции. Динамика осложнений у всех пациентов отражена в таблицах 1,2.
Ареактивное течение отмечено у 86,4% больных. Вторая степень воспалительной реакции в первый день п/о определена в 7 (8,6%) случаях, когда была перикорнеальная инъекция, единичные нити экссудата, феномен Тиндаля 1–2 степени. У 4 пациентов (4,9%) 3–я степень воспаления отражала развитие острого иридоциклита с выпотом в передней камере и в области зрачка; диагностирована при неосложненном ходе операции. В 1 случае воспалительная реакция была купирована только на 14 день после операции (больная страдала сахарным диабетом 2 типа более 10 лет). Очевидно, что применение кортикостероидов в этом случае усугубило течение воспаления, вызвав декомпенсацию сахарного диабета. У 3 пациентов воспаление стихло на 5 день п/о .
Кератопатия первой степени была у 28 пациентов первой группы при ареактивном течении или воспалении 2 степени. При кератопатии первой степени отмечались шероховатость эпителия роговицы, единичные складки десцеметовой оболочки. Эти явления в значительной степени уменьшались к третьему дню п/о и практически полностью были купированы к 5 дню. Но у 2 пациентов десцеметит сохранялся до 7 дней, что отражало реакцию роговицы на операционную травму. Вторая степень кератопатии была диагностирована у 7 пациентов первой группы и сопутствовала 2–3 степени п/о воспаления. Отек роговицы диагностирован у 5 пациентов первой группы только при сочетании воспаления 2–3 степени и транзиторной гипертензии и был купирован на 2 день после операции у 3 больных (на 6–й день – в остальных случаях).
Препарат Целебрекс® назначался пациентам второй группы с целью профилактики и уменьшения реактивного воспалительного синдрома после операции. Реакцию на препарат оценивали по субъективной переносимости, возникновению аллергических и побочных явлений. Выраженность побочных эффектов отмечали по шкале: 0 – отсутствие, 1 – умеренная, 2 – средняя, 3 – выраженная. Эффективность препарата определяли, учитывая течение послеоперационного периода, сроки купирования воспалительных явлений, число выздоровевших пациентов.
Все больные хорошо переносили препарат, в том числе пациенты с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии. Побочных явлений не наблюдалось. У всех пациентов Целебрекс® оказывал выраженное противовоспалительное действие. Тяжелых воспалительных осложнений не было. Только у одного больного была отмечена воспалительная реакция 2 степени и кератопатия первой степени в первый день после операции. Патология купирована на следующий день (пациент продолжал принимать препарат по схеме). В остальных 20 случаях глаз был практически спокоен: перикорнеальная инъекция почти отсутствовала, роговица сохраняла прозрачность, кератопатии не отмечалось, влага передней камеры также оставалась прозрачной или был феномен Тиндаля 0–1 степени. Транзиторной гипертензии не отмечалось. Послеоперационное раздражение тканей глаза эффективно регрессировало на фоне приема препарата. Пациентам этой группы не потребовалось дополнительного назначения глюкокортикостероидов внутривенно. Почти всем больным другой группы было необходимо повторное назначение внутривенно Sol. Dexasoni 1,0 мл.
Таким образом, среди пациентов первой группы воспалительные осложнения 2–3 степени в раннем п/о периоде были у 10 (16,7%) человек, во второй группе у 1 (4,7%) (рис. 3).
Послеоперационная оптимально корригированная острота зрения составила от 0,1 до 1,0. Больные отмечали улучшение зрительных функций в течение 6 месяцев после операции.
ОЗ соответствовала функциональному состоянию сетчатки и зрительного нерва. У некоторых пациентов происходило улучшение зрительных функций от 0,1–0,2 до 0,9–1,0. Помимо репаративных процессов роговицы, вероятно, это объясняется психофизиологическими особенностями монокулярного зрения. Все больные были удовлетворены качеством и результатом медицинской помощи.
Проведенные исследования подтверждают принципиальную возможность, целесообразность и эффективность интраокулярной коррекции афакии у больных глаукомой и катарактой на ЕФСГ на фоне адекватной противовоспалительной терапии.
Выводы
1. Интраокулярная коррекция афакии на ЕФСГ позволяет получить относительно высокие зрительные функции у данной категории пациентов, что значительно увеличивает эффективность их медицинской и социальной реабилитации. Имплантация ИОЛ не обусловливает дополнительных осложнений.
2. Применение нестероидного противовоспалительного препарата Целебрекс® в качестве общей терапии позволяет снизить риск возникновения послеоперационных воспалительных осложнений, сократить применение кортикостероидов в случаях, когда их дополнительное использование нежелательно. Это особенно важно у больных сахарным диабетом.









Литература
1. Еричев В.П., Бессмертный А.М.// Глаукома.– М., !996.– С.329–334.
2. Еричев В.П., Бессмертный А.М., Филиппова О.М. Использование препарата наклоф при комбинированных вмешательствах по поводу катаракты и глаукомы //Вестник офтальмологии.– 1997.–№ 6.– том 113.– С.3–5.
3. Ерошевская Е.Б. Интраокулярная коррекция афакии у больных первичной открытоугольной глаукомой. // Автореф.дис. ... д – ра . мед. наук – Самара, 1997. – 12, 22 с.
4. Козлов В.И., Тимошкина Н.Т., Иоффе Д.И. и др. // Вестник офтальмологии. – 1988. №1. – с. 57–59.
5. Майчук Ю.ФЮ., Вахова Е.С. Глазные капли Наклоф (Вольтарен): лечение воспалительных глаз и профилактика воспаления при глазных хирургических вмешательствах // Новое в офтальмологии.– 1996.–№ 4.– С.42–45.
6. Майчук Ю.Ф., Вахова Е.С., Гришакова М.Б. // Актуальные вопросы офтальмологии. – М.,–1996.–Ч. 2.– С. 74–76.
7. Мадьярова Д.А. Интраокулярная коррекция афакии в хирургии катракты у монокулярных пациентов.: Дис. ... канд. мед. наук. – М., 2002.
8. Наклоф, глазные капли // Новое в офтальмологии: Реф.журнал.–.1995.–№ 1 . – С.32–33.
9. Нерсесов Ю.Э. Имплантация ИОЛ у больных первичной открытоугольной глаукомой // Автореф.дис. ... канд. мед. наук, М. – 1986. – 18 – 20 с.
10. ПитерКой. Новая роль нестероидных противовоспалительных средств при их местном применении в офтальмологии // Глаукома.– 2003.–№ 4.– с.53–55.
11. Федоров С.Н. Имплантация искусственного хрусталика // Медицина. – М. 1977. – С. 77–91.
12. Федоров С.Н., Егорова Э.В. Ошибки при имплантации искусственного хрусталика. – М. 1992. – С. 173–184.
13. Федоров Л.А., Ващенко И.В., Герасимова Т.П. Имплантация интраокулярной линзы на единственном глазу, оперированном по поводу глаукомы // Украинско – польская конф. по офтальмологии: Тез. докл. – Киев, 1999. – С.94.
14. Харпер Д.Г.//Современные аспекты лечения воспалительных заболеваний глаз и глазной гипертензии.– М., 1990.– С. 95–105.
15. Abelson M.B., Parvel L. How to handle CME in pseudophakes // Rev. Ophthalmol. – 1994. – No. 10.–P.138–139.
16. Ando Y., Matsunami C., Yamamoto Т., Kitazawa Y Safety and ocular hypoten–sive effect of new prostaglandin analogue, S–1033, in normal volunteers // Acta Soc. Ophthalmol. Jpn.– 1994.–Vol. 98.–P 1109–1114.
17. Bhattacyerjee P. The role of arachidonate metabolites in ocular inflammation. The ocular effects of prostaglandins and other eicosanoids.– New York: Alan R Liss., 1989– P. 211–220.
18. Fraser–Smith E.B.. Matthews T.R. Effect of ketorolac on Pseudomonas aerugi–nosa ocular infection in rabbits // J. Ocular Pharmacol.– 1988.– Vol. 4.–P. 101–109.
19. Goo K.L, Chrisp R. Ocular diclofenac: a review of its pharmacology and clinical use in cataract surgery and potential in other inflammatory ocular conditions // Drugs Aging– 1992.– Vol. 2.– R 478–479.
20. Oshika Т. Yoshimura K., Miyata Postsurgical inflammation after pha– coemulsification and extracapsular extraction with soft or conventioal intraocular lens implantation // J. Сataract Refract. Surg.– 1992.– Vol. I8–P.356–361.
21. Psilas K., Kalogeropoulos C., Loucatzicos E. et al. The effect of Indomethacin Diclofenac and Flurbiprofen on the maintenance of mydriasis during extracapsular cataract extraction // Documenia Ophthalmologica.– 1992.– Vol. 81.–P.293–300.
22. Solomon LD. Efficacy of topical flurbiprofen and indomethacin in preveting pseudophakic cystoid macular edema //J. Cataract Refract. Surg.– 1995.Vol.21.–P. 73–81.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak