Диагностика и лечение последствий глазной травмы представляют собой непростую задачу для врача-офтальмолога. В некоторых случаях даже, на первый взгляд, незначительные изменения глазного дна приводят к стойкому снижению зрения [5, 6]. Поэтому с учетом клинической и социальной значимости травмы глаза существует необходимость в совершенствовании методов диагностики посттравматической патологии и подбора наиболее оптимальной терапии.
В настоящий момент широкое распространение получает метод сканирующей лазерной офтальмоскопии (СЛО). Эта методика применяется в диагностике патологии глазного дна у пациентов, страдающих глаукомой, сахарным диабетом, регматогенной отслойкой сетчатки, возрастной макулярной дегенерацией [7–10]. Тем не менее в доступной литературе нами не найдено исследований по применению СЛО в диагностике изменений глазного дна у пациентов с механической травмой глаза.
Это позволяет сформулировать цель исследования как оценку возможностей сканирующего лазерного офтальмоскопа в диагностике контузионных изменений глазного дна.
Материал и методы
Под нашим наблюдением находились 50 человек (100 глаз) с изолированной контузией глаза в возрасте от 17 до 80 лет (средний возраст – 39,2±14,6 года), из них женщин – 9 (18%), мужчин – 41 (82%). Пациенты проходили обследование и лечение на клинических базах кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ в период с сентября 2014 по сентябрь 2016 г.В исследование были включены пациенты со средней (n=14,28%) и тяжелой (n=36,72%) контузией глаза (по классификации В.В. Волкова и соавт. [11]). В исследование не включались пациенты с легкими контузиями, а также с контузиями, сопровождавшимися субтотальным гемофтальмом, травматической катарактой и тотальной гифемой, при которых невозможно выполнить исследование глазного дна в ранние сроки из-за непрозрачности оптических сред.
Пациенты включались в исследование после подписания информированного добровольного согласия. Протокол исследования одобрен этическим комитетом ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ.
Инструментальное обследование всех пациентов проводили в 1-е сут после получения травмы (±12 ч). У 18 пациентов (36%) с умеренным кровоизлиянием в переднюю камеру (гифема до 4–5 мм) исследование проводилось после частичной резорбции крови и восстановления относительной прозрачности оптических сред на 2–3-е сут после травмы.
Всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование (визометрия, тонометрия, биомикроскопия, прямая и обратная офтальмоскопия) обоих глаз. Для определения площади и глубины поражения сетчатки применялся метод СЛО с ретрорежимом визуализации и режимом регистрации аутофлюоресценции (сканирующий лазерный офтальмоскоп F-10, Nidek, Япония). Полученные изображения сравнивались с изображениями контралатерального глаза.
Исследование глазного дна методом СЛО осуществляется путем точечного лазерного сканирования глазного дна с регистрацией лазерного излучения, рассеянного или отраженного каждой сканируемой точкой. Лишние лучи блокируются специальной апертурой, находящейся перед детектором. Для построения изображений используются лазеры различной длины волны (синий лазер (490 нм), зеленый лазер (532 нм), красный лазер (660 нм) и инфракрасный лазер (790 нм)), что позволяет оценить уровень поражения и уточнить локализацию патологических изменений.
Лазеры с различной длиной волны имеют разную проникающую способность. Так, исследование синим лазером позволяет оценивать внутренние слои сетчатки до уровня внутреннего плексиформного слоя. Зеленый лазер позволяет визуализировать сетчатку в пределах наружного ядерного слоя, красный лазер проникает в наружные слои сетчатки примерно от наружного ядерного слоя до слоя пигментного эпителия и подлежащей хориоидеи, инфракрасный лазер с наибольшей длиной волны визуализирует уровень комплекса фоторецепторов и пигментного эпителия сетчатки и хориоидею.
Также существует возможность визуализации глазного дна с помощью ретрорежима сканирующего лазерного офтальмоскопа. В этом режиме формируется изображение глазного дна при помощи апертуры с центральной заслонкой, которая блокирует часть отраженных лучей инфракрасного лазера. Ретрорежим позволяет получить псевдотрехмерное изображение, на котором показаны тени и силуэты мельчайших изменений на глазном дне.
Дополнительную информацию можно получить при использовании режима регистрации аутофлюоресценции (режим АФ), при котором регистрируется аутофлюоресценция липофусцина клеток пигментного эпителия сетчатки [12–18].
Встроенное программное обеспечение прибора позволяет измерить площадь патологических областей.
Для лечения пациентов применялись глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные, антигистаминные, гемостатические, гипотензивные, ангиопротекторные препараты.
Статистическая обработка данных проведена с помощью лицензионного пакета Microsoft Excel 2015.
Результаты
В ходе обследования пациентов, проведенного с помощью метода СЛО, на глазном дне нами зарегистрированы такие патологические состояния, как отслойка нейроэпителия (n=7,14%), субретинальное кровоизлияние (n=8,16%), контузионная ретинопатия (n=29,58%), травматический макулярный разрыв (n=4,8%), разрыв хориоидеи (n=3, 6%), гипотоническая ретинопатия (n=3,6%), нарушение кровообращения в системе нижневисочной ветви центральной артерии сетчатки (n=1,2%), травматическая оптическая нейропатия (n=1,2%).Субретинальные кровоизлияния различной локализации частично регистрируются при сканировании синим лазером (рис. 1а), а полный объем регистрируется при сканировании зеленым лазером (рис. 1б), они имеют вид четко отграниченных гипорефлективных областей. При сканировании красным, инфракрасным лазером и в ретрорежиме (рис. 1г, д, е) признаков кровоизлияния не обнаруживается, что позволяет оценить уровень поражения. При регистрации аутофлюоресценции в случае субретинального кровоизлияния определяется зона гипоаутофлюоресценции с четкими границами, соответствующая зоне кровоизлияния, тем самым подтверждая субретинальную локализацию кровоизлияния (рис. 1в).
Однако стоит учитывать тот факт, что при обширной площади кровоизлияния (в нашем случае это кровоизлияние площадью более 6 диаметров диска зрительного нерва (ДЗН)) изменения были зарегистрированы и при использовании красного и инфракрасного лазеров. Тем не менее в этих режимах регистрировалась гипорефлективная область с нечеткими границами, соответствующая зоне кровоизлияния. Возникновение этого феномена указывало на большой объем сгустка и выраженную проминенцию сетчатки в стекловидное тело за счет его высоты (рис. 2а).
Отслойка нейроэпителия встречалась у 7 (14%) пациентов и в 6 (12%) случаях сопровождала субретинальные кровоизлияния (рис. 2б). Впоследствии, после формирования сгустка, границы его были меньше, чем границы отслоения. В случае возникновения отслойки нейроэпителия совместно с кровоизлиянием прилегание отслойки происходило вслед за уменьшением сгустка в процессе резорбции. У 1 пациента отслойка нейроэпителия не сопровождалась субретинальным кровоизлиянием и прилегла в течение 1 мес. на фоне проводимой терапии.
При сканировании лазерным офтальмоскопом зона отслоения нейроэпителия представлялась в виде области «приподнятости» сетчатки с четкими границами, которую возможно диагностировать при использовании ретрорежима визуализации. Также существуют признаки (нечеткая граница отслойки) на изображениях в красном и инфракрасном свете.
Признаки контузионной ретинопатии в виде зоны побледнения сетчатки с размытыми границами выявлялись при осмотре глазного дна у 16 пациентов (32%). В то же время при использовании ретрорежима визуализации патология выявлялась в виде четко отграниченной патологической зернистости у 29 пациентов (58%), которая в 7 случаях (14%) определялась на большей площади, чем при офтальмоскопии. Объяснить явление патологической зернистости, наблюдаемой нами при использовании СЛО, можно, учитывая гистопатологические исследования [19], при которых выявлены характерные для контузионной ретинопатии изменения. Они проявляются отрывом наружных сегментов фоторецепторов, с образованием отграниченных скоплений этих поврежденных сегментов. Эти скопления и регистрируются в виде патологической зернистости при визуализации ретрорежимом in vivo. Таким образом, применение метода СЛО позволило уточнить степень тяжести полученной травмы (рис. 3).
С учетом изменений, регистрируемых в ретрорежиме, пациентам проводилось лечение, включающее метаболические препараты (мельдоний). Признаки повреждения фоторецепторов у пациентов в нашем исследовании полностью регрессировали на 25-й (±7 дней) день после травмы.
Также было зарегистрировано затемнение макулярной зоны (рис. 4б) на изображениях, полученных красным и инфракрасным лазером, у 7 пациентов (14%) при субклиническом течении контузионной ретинопатии.
У 4 пациентов (8%) выявлен травматический макулярный разрыв сетчатки. Патология визуализировалась в режиме исследования синим (рис. 4а) и зеленым лазером, что дает представление о нахождении патологических изменений в сетчатке. Дополнительную информацию можно получить в режиме красного (рис. 4б) и инфракрасного лазера. В этих режимах возможно выявление гипорефлективности макулярной зоны, что является следствием тяжелого повреждения центральной зоны. Ретрорежим визуализации позволяет увидеть кистозный отек вокруг разрыва (рис. 4в).
У 2-х пациентов структурное восстановление макулы произошло после оперативного лечения, еще у 2-х – на фоне консервативной терапии в течение 1 мес.
Хориоидальный разрыв одинаково хорошо визуализируется при всех режимах и выглядит как гиперрефлективная зона с четкими границами (рис. 5).
Один из офтальмоскопических признаков постконтузионного гипотонического синдрома – «фигура звезды», проявляющаяся в виде радиальной складчатости сетчатки. Это происходит вследствие набухания слоя нервных волокон. При использовании метода СЛО этот феномен наилучшим образом регистрируется с помощью синего (рис. 6) и зеленого лазеров, тогда как изображение в спектре красного и инфракрасного лазеров менее отчетливо передает патологические изменения. Это позволяет судить о том, что патологические изменения находятся во внутренних слоях сетчатки.
В нашем исследовании у пациентов проявления гипотонического синдрома («фигура звезды») исчезли уже на 7-й день после травмы, что подтвердилось при обследовании сканирующим лазерным офтальмоскопом.
Необходимо отметить 1 случай нарушения кровообращения в системе нижневисочной ветви центральной артерии сетчатки, визуализирующийся на изображениях глазного дна при использовании лазеров с короткой длиной волны (рис. 7). В дальнейшем в течение 1 мес. сформировалась обширная зона хориоретинальной дистрофии, проявляющаяся областью гипо- и гиперрефлексии на снимках с использованием лазеров различной длины волны и в режиме регистрации аутофлюоресценции (рис. 8).
Изменения при травматической оптической нейропатии как следствие тяжелой контузии визуализировались лучше при использовании красного и инфракрасного лазеров, а также ретрорежима. Отек ДЗН и нечеткие границы регистрировались при помощи длинноволнового излучения. При использовании ретрорежима выявлялась область приподнятости за счет отека и кровоизлияний в области ДЗН. На фоне проводимой терапии через 1 нед. отек диска уменьшился, границы ДЗН стали четкими (рис. 9).
Суммарно возможности визуализации различных клинических проявлений с помощью метода СЛО приведены в таблице 1.
Принимая во внимание полученную нами в ходе исследования информацию, можно утверждать, что метод СЛО является ценным инструментом в диагностике изменений глазного дна при травме глаза. Метод дает возможность регистрировать тончайшие изменения на морфологическом уровне и количественно оценивать площадь патологических изменений. Детальные изображения глазного дна позволяют сделать заключение о посттравматических изменениях даже при субклиническом течении, в результате методика СЛО помогает улучшить качество диагностики пациентов, а также прогнозировать и контролировать динамику процесса и проводимую терапию.
Заключение
1. Метод СЛО с применением различных режимов визуализации дает возможность регистрировать и оценивать посттравматические изменения глазного дна на разных уровнях повреждения.2. Метод СЛО позволяет проводить количественную оценку площади патологических изменений глазного дна на каждом этапе лечения.
3. Получена возможность оценки тонких повреждений сетчатки при отсутствии клинических проявлений, что помогает уточнить степень тяжести полученной травмы.
4. Метод СЛО является ценным диагностическим инструментом для выявления постконтузионной патологии и прогнозирования динамики процесса, а также позволяет оценивать и корректировать схему лечения пациента.
