Filatova I.A.
There are peculiarities of usage of the new orbital implant made of carbonic composite field Carbotextim–M (carbonic felt), which are stated in the article. Implant is consisted of various diameter discs, which allow to modify it’s form and size according to the orbital structure of the patient.
Author is describing in detail methods of surgical treatment (enucleation, evisceration, deferred plastics of the stump) with forming of locomotor stump from implant of the Carbotextim–M material, scheme of postoperative conducting of patients. Besides, it have been done the analysis of complications (1,2%), based on the surgical experience (820 patients) and the tactics of treatment developed.

Энуклеация – серьезная пластическая операция, результат которой определит, какую долю в дальнейшей жизни человека будет занимать проблема косметического протезирования. По данным Министерства здравоохранения РФ в стране ежегодно выполняется 7,5–8 тысяч энуклеаций. Однако далеко не во всех случаях хирурги используют орбитальные имплантаты после удаления глазного яблока, а при применении большинства известных материалов (аллопланты, хрящ, силикон, акрилаты, тефлон и др.) имеются данные о значительном количестве осложнений (смещение, обнажение и отторжение имплантатов) и неудовлетворительном косметическом эффекте из–за резорбции биологических и малого объема небиологических имплантатов [1,3,5–13].
В лаборатории медицинских изделий НИИ Графит (г. Москва) разработаны новые орбитальные имплантаты из углеродных композитов (материал Карботекстим–М) [2]. В лаборатории пластической хирургии и глазного протезирования Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца в течение 10 лет проведены экспериментальные [4] и клинические исследования углеродных имплантатов и разработаны методы хирургического лечения с применением Карботекстима–М.
Целью настоящего исследования явилась разработка оптимальных способов имплантации и профилактики осложнений при использовании материала Карботекстима–М.
Материалы и методы
Материал: углеродный композит – карботекстим–М (углеродный войлок). Консистенция – рыхлая, материал ломкий, легко режется и моделируется.
Изделие: постэнуклеационный (орбитальный) имплантат, составленный из дисков Карботекстима–М. Диски имплантата имеют различный диаметр (от 12 до 22 мм) и стандартную толщину – 3 мм. Регистрационное удостоверение № 29/10101299/0241–00 от 14.12.2000 г. Имплантат представлен на рис. 1.
Стерилизация: имплантат в упаковке стерилен. В случае необходимости повторно стерилизуют в автоклаве при температуре 140 градусов, давлении 245 кПа в течение 3 минут или в сухожаровом шкафу при температуре 120 градусов в течение часа.
Клинический материал. В течение 10 лет в отделе травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования (руководитель – проф. Р.А. Гундорова) Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца были прооперированы 820 пациентов с имплантацией в орбиту. Из них в 544 случаях выполнена энуклеация по поводу посттравматических изменений глазного яблока, субатрофии, увеита, терминальной глаукомы, буфтальма, в 18 – эвисцерация. В 258 случаях произведена отсроченная пластика культи у пациентов с анофтальмическим синдромом. Во всех случаях опорно–двигательная культя была сформирована имплантатом из углеродного войлока Карботекстима–М. Среди пациентов 582 были мужчины (71,1%), 238 – женщины (28,9%). Возраст пациентов – от 3 до 87 лет, средний возраст 26,8 лет.
Техника операции
Энуклеация. Разрез конъюнктивы выполняли ладьевидной формы (наша модификация), отсекая небольшие участки конъюнктивы на 3 и 9 часах. Отсепаровывали конъюнктиву от лимба и вдоль глазного яблока в межмышечных пространствах. Глазные мышцы прошивали двойным швом, выполняя самозатягивающуюся петлю во избежание прорезывания швов, и отсекали от глазного яблока. Невротомию выполняли в пределах 2–5 мм. Гемостаз осуществляли, помещая в полость орбиты тампон с 3% раствором перекиси водорода. Затем с помощью векоподъемников открывали полость орбиты и в область мышечной воронки помещали имплантат из углеродного войлока (Карботекстима). Вначале в глубину мышечного конуса имплантировали диски меньшего диаметра, затем, соответственно размерам орбиты пациента, помещали необходимое количество дисков нужного размера возрастающей величины до такой степени, чтобы поверхность сформированной культи находилась на уровне 2/3 –3/4 от объема парного глаза. Мышцы сшивали друг с другом над имплантатом. Тенонову капсулу ушивали кисетным швом, а рану конъюнктивы – непрерывным швом в горизонтальном направлении. В толщу имплантата проводили инъекцию антибиотика. В конъюнктивальную полость помещали ГЛП с сульфапиридазином и пластмассовый протез среднего размера. Накладывали монокулярную бинтовую повязку.
Эвисцерация. Разрез конъюнктивы выполняли по собственной методике с отсечением участков ткани на 3 и 9 часах. Конъюнктиву отсепаровывали от склеры в межмышечных пространствах. Лезвием выполняли разрез склеры по лимбу и продлевали его крестообразно в межмышечных пространствах. Круглым ножом или скребком отделяли сосудистую оболочку от склеры и удаляли глазное содержимое. Выполняли гемостаз тампоном с 3% раствором перекиси водорода. Затем обрабатывали полость склеры спиртовым раствором йода и промывали 1% раствором диоксидина. Под микроскопом тщательно осматривали область эмиссариев. В области заднего полюса лезвием вырезали склеральное кольцо, через образованное отверстие выполняли невротомию. Повторяли гемостаз. С помощью векоподъемников открывали полость склерального мешка, куда помещали орбитальный имплантат из углеродного войлока Карботекстима, дозируя его соответственно размеру орбиты пациента и выстоянию здорового глаза. Склеральные лоскуты ушивали попарно отдельными узловыми швами. На конъюнктиву накладывали непрерывный кетгутовый шов. В толщу имплантата выполняли инъекцию антибиотика. Полость протезировали, под протез помещали ГЛП с сульфапиридазином. Бинтовую повязку оставляли на 3–4 дня.
Отсроченная пластика культи. Горизонтальный разрез конъюнктивы производили в центре, отсепаровывали ее. Затем рассекали мягкие ткани, чаще крестообразно, и освобождали пространство в центре орбитальной полости между глазодвигательными мышцами. При необходимости определяли местоположение прямых мышц пальпаторно. Для лучшей визуализации области мышечной воронки мягкие ткани подтягивали с помощью векоподъемников кпереди. В освобожденное пространство в центре орбитальной полости помещали имплантат из углеродного войлока Карботекстима. Дозировку имплантата выполняли, как при энуклеации. Имплантат покрывали собственными тканями послойно: прямые мышцы сшивали между собой попарно, накладывали кисетный шов на тенонову капсулу, непрерывный шов на конъюнктиву. Операцию заканчивали инъекцией антибиотика. В конъюнктивальную полость помещали пластмассовый протез среднего размера. Веки сшивали матрасным швом на 4–5 дней. Монокулярную бинтовую повязку оставляли на 3–4 дня.
Послеоперационное ведение. Пациенты получали внутримышечные инъекции антибиотиков в течение 4–5 дней. Тугую бинтовую повязку оставляли на 3–4 дня. С момента первой перевязки назначали обработку век и протеза снаружи 0,05% водным раствором хлоргексидина или 1% раствором диоксидина. Осмотр и обработку полости с извлечением протеза производили 1–2 раза в неделю. По мере уменьшения отека тканей подбирали протезы возрастающего размера.
Сроки наблюдения за пациентами составили от 6 месяцев до 10 лет.
Результаты и обсуждение
У всех пациентов послеоперационный период протекал спокойно. При осмотре пациентов в течение первых двух недель после операции мы отмечали умеренный отек конъюнктивы, по мере уменьшения отека всем пациентам выполняли ступенчатое протезирование. Спустя 5–6 месяцев пациентов направляли на изготовление индивидуальных косметических протезов. Через 6–12 месяцев после операции косметический и функциональный эффект был нами оценен в целом, как удовлетворительный. После энуклеации/эвисцерации западение протеза и верхнего века в орбиту мы отмечали только у 16–20% пациентов. Средняя величина западения была минимальной (до 0,3–0,6 мм), подвижность глазного протеза составляла до 48% от подвижности здорового глаза.
У пациентов, оперированных по поводу анофтальмического синдрома, западение протеза и верхнего века уменьшились во всех случаях (в среднем на 9 и 12,5 мм соответственно). Подвижность протеза в данной группе пациентов возросла в среднем на 29%. После отсроченной пластики культи эффект несколько ниже, чем после энуклеации с одномоментной пластикой культи, что мы объясняем наличием дополнительных рубцов и большей атрофией орбитальной клетчатки.
Осложнения были выявлены у 10 пациентов (в 1,2% случаев). Обнажение имплантата в сроки 3–7 недель произошло на фоне вторичной инфекции, после гриппа, при расхождении швов. В 3 случаях после санации раны ткани были ушиты узловыми швами. У 3 пациентов после удаления части имплантата и его санации рана была ушита послойно отдельными узловыми швами. В 2 случаях ушивания тканей не проводили, пациенты тщательно ухаживали за полостью, и в отдаленном периоде (через 6 месяцев) дефект был закрыт свободным лоскутом слизистой губы. В 2 случаях имплантаты были удалены.
Следует иметь в виду, что возможности улучшения косметики значительно расширяются, если во время операции хирург может свободно манипулировать размером имплантата и его формой. Новое решение данной проблемы заключается в том, что для формирования опорно–двигательной культи используют составной имплантат из углеродного войлока – Карботекстима–М, состоящий из отдельных дисков различного диаметра и толщиной 3 мм. Новая модель имплантата позволяет дозировать количество имплантируемого материала непосредственно во время операции за счет использования отдельных дисков и предоставляет большую свободу хирургу для моделирования формы имплантата в зависимости от размера удаленного глазного яблока и степени атрофии орбитальной клетчатки.
Если при использовании сферических имплантатов возможно использование четырех различных жестко заданных объемов имплантата, то при применении новой модели имплантата, комбинируя необходимое количество дисков различного диаметра, возможно получение любого объема имплантата от 0,33 см3. Кроме того, при использовании сборной модели имплантата тот же объем материала можно распределить в полости орбиты различным образом. Сравнение возможных вариантов объема имплантатов представлено в табл. 1.
При формировании культи в глубину мышечного конуса помещали необходимое количество дисков нужного размера возрастающей величины соответственно размерам орбиты пациента. Для лучшей адаптации культи и протеза у поверхностного диска использовали размер чуть меньший, чем у предыдущего. Например: 14 мм + 16 мм + 18 мм + 20 мм +18 мм. Таким образом, объем имплантата составил 3,52 см3, сферичного вкладыша такого объема просто не существует. Во время операции в зависимости от вышеперечисленных параметров выбирают диски имплантата различного диаметра и укладывают их в полость мышечной воронки в необходимом количестве. В отличие от удаления субатрофичных глаз и глаз нормального размера, но в небольшой орбите, где достаточно имплантировать 3–4 диска, при буфтальме и глубокой орбите необходимо использовать до 5–6 дисков углеродного войлока. Объем имплантата при отсроченной пластике культи в среднем превышал объем имплантата, смоделированного нами при энуклеации, т.к. помимо большего количества дисков мы использовали диски большего диаметра. Нагляднее распределение объемов имплантатов представлено на рис. 2–3.
Необходимое количество дисков углеродного войлока Карботекстима определяли индивидуально непосредственно во время операции в зависимости от строения орбиты, величины глазного яблока, состояния окружающих орбитальных тканей (атрофии орбитальной клетчатки, дефицита конъюнктивы). При мелкой и широкой орбите использовали диски большего диаметра, но меньшее их количество. При глубокой и узкой орбите диски имплантата выбирали меньшего диаметра, но количество их увеличивалось. При атрофии орбитальной клетчатки или при буфтальме требовалось большее количество дисков имплантата и большего диаметра. Во всех случаях ориентировались на расположение поверхностного диска на уровне 3/4 от передней поверхности здорового глаза. Для среднего размера орбиты мы рекомендуем набор из 4 дисков (сзади наперед: Ж14, 18, 20, 16 мм). Не следует плотно утрамбовывать имплантат, рыхлый материал лучше прорастает окружающими тканями. В то же время тенонова капсула должна легко сходиться над ним.
Углеродный войлок Карботекстим – мягкий материал и за счет этого при укладывании в полость его форма адаптируется к окружающим его структурам (костным стенкам, мышцам, теноновой капсуле). Помещенный в мягкие ткани войлок хорошо самофиксируется в них за счет трения, поэтому дополнительного подшивания не требует. Несмотря на свою рыхлость, этот материал в отдаленном периоде сохраняет неизменным первоначальный объем. Во время операции экстраокулярные мышцы достаточно просто сшить над имплантатом, дополнительной фиксации мышц к имплантату не требуется. В силу своего волокнистого строения углеродный войлок Карботекстим во время операции пропитывается кровью и слипается с окружающими тканями, через 7 дней начинается врастание грануляционной ткани в толщу имплантата. Через полгода – год имплантат на всю глубину прорастает соединительной тканью, что делает миграцию и отторжение физически невозможными [4]. Морфологическая картина проросшего имплантата представлена на рис. 4.
Мы проанализировали все случаи осложнений и выявили следующие причины обнажения имплантата:
• недостаточная мобилизация теноновой капсулы над имплантатом при ушивании раны и неадекватное покрытие имплантата мягкими тканями;
• использование толстых (толще 3/0) швов или большого количества узловых швов под конъюнктивой;
• использование слишком большого размера имплантата или плотная «утрамбовка» имплантата в орбиту;
• чрезмерно сильное затягивание швов, приводящее к ишемии, ушивание патологически измененной конъюнктивы непрерывным швом;
• неадекватное или форсированное протезирование.
При лечении обнажений имплантата мы придерживались следующей тактики. При расхождении раны в ранние сроки (до 3 недель) проводили санацию раны растворами антисептиков и накладывали отдельные узловые швы. При обнажении имплантата в более поздние сроки (после 3–4 недель) выполняли обработку имплантата растворами антисептиков и ушивали рану отдельными узловыми швами послойно. При невозможности стянуть края раны удаляли поверхностную инфицированную часть имплантата, санировали рану и ушивали отдельными узловыми швами послойно. В случаях небольших дефектов и хорошей обработки полости устраняли обнажения в отдаленные сроки (после 6 мес) с пересадкой свободного лоскута слизистой губы. У двух пациентов имплантаты были удалены, спустя 8–10 месяцев им выполнена отсроченная пластика культи, приживление прошло без осложнений.
Заключение
Таким образом, использование вышеописанных способов пластики культи с применением нового имплантата из Карботекстима–М (углеродного войлока) значительно повышает эффективность лечения и косметической реабилитации больных после энуклеации, при анофтальмическом синдроме, при различной степени атрофии орбитальной клетчатки и других деформациях тканей орбиты. Новая модель имплантата в виде отдельных дисков различного диаметра проста в применении, удобна и предоставляет хирургу большую степень свободы в моделировании имплантатов различной формы и объема, что значительно повышает косметический эффект оперативного лечения.
Анализ осложнений свидетельствует о том, что их причиной чаще всего являются погрешности хирургической техники. Разработанная тактика лечения осложнений демонстрирует достоинства нового имплантата, т.к. при использовании других материалов невозможно удалить лишь часть имплантата, контактировавшего с внешней средой. Обязательным условием успешного приживления имплантата считаем полноценное покрытие его мягкими тканями (мышцами, теноновой капсулой, конъюнктивой). Материал нельзя применять для имплантации в зону открытых свищей и полостей, в том числе – придаточных пазух носа.

Литература
1. Винькова Г.А. К вопросу о несостоятельности конъюнктивальной раны у больных с анофтальмом. // Глазное протезирование и пластическая хирургия в области орбиты. – Сборн. Научн. Трудов. – М. – 1987 – С.52–53.
2. Золкин П.И., Юдина М.Ю., Филатова И.А. Биосовместимые углеродные материалы. // Перспективные материалы. – 2000. – N 4. – С.48–53.
3. Милюдин Е.С. Применение соединительнотканных аллоплантов в пластической офтальмохирургии.// Избранные вопросы офтальмохирургии. – Сб. научн. Трудов. – Самара. – 1992 – С.59–61.
4. Филатова И.А. Применение углеродных имплантатов в пластической офтальмохирургии. // Дисс. ... канд. мед. наук. – М. – 1994 – 147С.
5. Шахов Л.Л., Кравченко Л.В., Троханова Н.П., Страхов Ю.А. Формирование опорной культи после энуклеации с применением новой модели имплантата. // Материалы 4 с–да офтальмол. СССР. – 1973 – т.1. – С.543–545.
6. Christmas N.J., Gordon C.D., Murray T.G., Tse D., Johnson T., Garonzik S., O’Brien J.M. Intraorbital implants after enucleation and their complications: a 10–year review. //Arch. Ophthalmol. – 1998 – v.116 – N 9 – P. 1199–1203.
7. Dryden R., Leibsohn J. Postenucleation orbital implant extrusion. // Arch. Ophthalmol. – 1978 – v.96 – P.2064 – 2065.
8. Iliff N.T. Complications in Ophthalmic surgery. // Hurchill livingstone. – New York, Edinburgh, London, Melbourne. – 1983 – 98P.
9. Kim Y.D., Goldberg R.A., Shorr N., Steinsapir K.D. Management of exposed hydroxyapatite orbital implants. // Ophthalmology – 1994 – v.101 – N 10 – P.1709–1715.
10. Levine M.R. Extruding orbital implant: prevention and treatment. // Ann. Ophthalmol. – 1980 – N 12 – P.1384–1386.
11. McCord C.D. Jr. The extrude implant. // Trans. Am. Acad. Ophthalmol. Otolaryngol. – 1976 – v.81 – N 10 – P.587–590.
12. Nunnery W.R., Cepela M.A., Heinz G.W., Zale D., Martin R.T. Extrusion rate of silicone spherical anophthalmic socket implants. // Ophthalm. Plast. Reconstr. Surg. – 1993 – N 9 – P.90–95.
13. Romulla H.D., Rubin P.A., Shore J.W., Sutula F.C., Townsend D.J., Woog J.J.,Jahrling K.V. Complications of porous spherical orbital implants. // Ophthalmology – 1995 – v.102 – N 4 – P. 586–593.