Особенности морфологического статуса конъюктивы «глазной поверхности» у больных открытоугольной глаукомой, длительно получавших инстилляции β–блокаторов с консервантом, в условиях вторичного синдрома «сухого глаза»

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Клиническая Офтальмология» №4 от 15.10.2008 стр. 133
Рубрика: Офтальмология

Для цитирования: Янченко С.В., Еременко А.И. Особенности морфологического статуса конъюктивы «глазной поверхности» у больных открытоугольной глаукомой, длительно получавших инстилляции β–блокаторов с консервантом, в условиях вторичного синдрома «сухого глаза» // РМЖ «Клиническая Офтальмология». 2008. №4. С. 133

Peculiarities of morphological status of conjunctiva

in patients with POAG after prolonged usage
of beta–blockers with conservative and
with secondary «dry eye» syndrome
S.V. Yanchenko, A.I. Eremenko

Kuban State Medical University
Department of eye diseases
Krasnodar
Purpose: to study peculiarities of morphological status of conjunctiva in patients with POAG after prolonged usage of beta–blockers with conservative and with secondary «dry eye» syndrome.
Materials and methods: First group included 15 patients (30 eyes) without ophthalmologic pathology. There were common risk factors of dry eye syndrome, in all patients of the group, production risk factors were found in 46.6%. Second group consisted of 23 patients (46 eyes) with POAG. IOP level was normal; glaucoma was diagnosed more then 3 years ago.
Third group was formed of patients from the second group after tear substitutive treatment.
Pneutonometry, tonography, computer perimetry, functional tear production tests, ophthalmoscopy with vital dyers, and biomicroscopy of tear meniscus were made.
Results and conclusion: Study allowed revealing of reliable morphological changes of conjunctival epithelium in patients with secondary dry eye syndrome, which clinically manifested because of prolonged beta–blockers with conservative instillations.
There was no complete rehabilitation of functional tear production even after treatment with tear substitutes. That means the necessity of more prolonged tear substitutive therapy. Drugs of choice are medicines without conservative.

Внедрение в клиническую практику во второй половине прошлого века инстилляционных форм β–блокаторов значительно расширило возможности гипотензивной терапии глаукомы. Вместе с тем в течение последних десятилетий были получены данные о роли длительных инстилляций указанной группы препаратов (с наличием консерванта бензалкония гидрохлорида) в патогенезе вторичного синдрома «сухого глаза» (В–ССГ) [8,9]. Предполагается, что вышеуказанное побочное действие β–блокаторов с наличием консерванта бензалкония гидрохлорида обусловлено: 1) повышенной испаряемо­стью слезной пленки за счет нарушения целостности ее липидного слоя; 2) непосредственным токсическим действием на секреторные и несекреторные эпителиоциты конъюнктивы «глазной поверхности», с развитием комбинированного водо–, липидо–, муцинодефицита и формированием альтеративных изменений эпителия; 3) индукцией выброса провоспалительных цитокинов слезной жидкости и развитием иммунного воспаления «глазной поверхности» [2,8,9]. Приведенные факты обус­лов­ливают актуальность дальнейшего изучения морфологического статуса тканей «глазной поверхности» у глаукомных пациентов, а также поиск новых способов диагностики, позволяющих объективизировать указанные морфологические изменения в тканях и контролировать эффективность терапевтических мероприятий при В–ССГ.

Цель исследования. Изучить морфологический статус конъюнктивы «глазной поверхности» у больных открытоугольной глаукомой, длительно получавших инстилляции β–блокаторов с наличием консерванта, в условиях В–ССГ.

Материалы и методы

В исследование было включено 28 человек, относящихся в соответствии с классификацией возрастных периодов ВОЗ, к лицам пожилого возраста (12 мужчин – от 61 до 75 лет; 16 женщин – от 56 до 75 лет). Средний возраст составил – 64±2,1 года.

Помимо традиционного офтальмологического обследования, всем наблюдавшимся проводились: пневмотонометрия, тонография, компьютерная периметрия, функциональные тесты слезопродукции (тест Ширмера–1, тест Ширмера–2, тест Норна), офтальмоскопия с использованием витальных красителей (флуоресцеин, лиссаминовый зеленый), прицельная биомикроскопия слезного мениска.

Структура индивидуальных факторов риска синдрома «сухого глаза» (ССГ) была исследована методом анкетирования (опроса), а также с учетом записей в поликлинических амбулаторных картах. При этом была использована авторская классификация с выделением бытовых, производственных, экзогенных медико–социальных, системно–органных и локальных факторов риска ССГ [3]. Наличие бытовых факторов риска ССГ отмечалось у всех лиц, вошедших в исследование, наличие производственных факторов риска – у ¼. Необходимо отметить, что у всех наблюдавшихся отсутствовали системно–органные факторы риска ССГ, приводящие к развитию «истинного сухого глаза» (системные заболевания соединительной ткани, тяжелые аутоиммунные заболевания).

В первую группу (контроль) вошло 15 человек (30 глаз) без признаков офтальмологической патологии. У всех лиц данной группы отмечалось воздействие бытовых факторов риска ССГ, наличие производственных факторов риска было зафиксировано у 46,6%, экзогенные медико–социальные, системно–органные и локальные факторы риска ССГ отсутствовали.

Во вторую группу вошло 23 больных (46 глаз) с первичной открытоугольной стабилизированной глаукомой. Все пациенты имели «стаж» глаукомы более 3 лет, внутриглазное давление было нормализовано инстилляциями β–блокаторов, офтальмохирургические вмешательства не проводились.

Системно–органные факторы риска ССГ были представлены атеросклерозом (66,7%), артериальной гипертензией (77,8%), постклимактерической гормональной дисфункцией (61,1%); экзогенные медико–социальные факторы – длительными инстилляциями β–блокаторов с наличием консерванта (100%); локальные – хроническим глазным ишемическим синдромом (66,7%).

У всех больных был выявлен В–ССГ средней степени тяжести (по Бржесскому В.В. и Сомову Е.Е., 2002) [2]. Не представляется возможным исключить наличие у пациентов данной группы ССГ до начала инстилляционной терапии. Тем не менее клиническая манифестация ССГ у всех наблюдавшихся произошла на фоне использования β–блокаторов с наличием консерванта. При этом все больные отмечали ощущение «жжения» и «дискомфорта» после инстилляции β–блокаторов с консервантом. Жалобы на чувство «инородного тела» и «сухости в глазах» сохранялись в течение нескольких последних лет.

Третью группу сформировали 23 пациента второй группы после проведения слезозаместительной терапии в течение 28 дней. Для слезозаместительной терапии нами был выбран препарат гиалуроновой кислоты, обладающий репаративными свойствами и содержащий минимальное количество «летучего» консерванта – «Оксиал» (Santen). Количество инстилляций, необходимых для купирования субъективных проявлений ССГ, определяли сами пациенты (2–4 инстилляции в течение суток).

У лиц всех вышеперечисленных групп проводилось модифицированное импрессионное цитологическое ис­следование конъюнктивы «глазной поверхности». Взятие эпителия конъюнктивы для импрессионного цитологического исследования проводилось на целлюлозно–аце­татный фильтр марки HATH c размером поры 0,47 µm (Millipore) с использованием «инструмента для дозированного забора клеточного материала конъюнктивы «глазной поверхности» (Янченко С.В., Еременко А.И. и соавт., 2008; приоритет от 29.07.2008; №2008131352). Разработанный на кафедре глазных болезней КГМУ инструмент [4] позволяет: обеспечить адекватные условия получения клеточного материала за счет дозированности усилия компрессии, а также повысить точность диагностики ССГ в 7,8 раз по сравнению с традиционной техникой Singh R. et al. (2005) [11].

Отпечатки конъюнктивы наносили на обезжиренные предметные стекла, подсушивали на воздухе 30–40 минут, и подвергали фиксации смесью этанола и ацетона (в соотношении 1:1) в течение 15 минут, а также, парами 40% формалина – 15 минут. Фиксированные отпечатки окрашивали по методу ШИК [Pearse A.G.E., 1961] [10] для выявления ШИК–положительных компонентов цитоплазмы (нейтральные полисахариды), а также по Май–Грюнвальду [Ромейс Б., 1954] [6]. Содержание ШИК–положительных веществ в цитоплазме бокаловидных клеток учитывали полуколичественным методом Astaldi G., Verga L. (1957) [7] с определением среднего цитохимического коэффициента.

В качестве дополнительного исследования в отпечатках, окрашенных по Май–Грюнвальду, подсчитывали соотношение эпителиальных чешуек и ядросодержащих эпителиоцитов в расчете на 100 случайно отобранных цитологических объектов, при этом раздельно подсчитывали эпителиоциты с неизмененным ядром и клетки, имеющие в ядрах конденсированный хроматин и признаки кариопикноза и кариорексиса. Документирование результатов морфо–цитохимического исследования проводили с использованием компьютерной микровидеоустановки «Imprint–104» при увеличении 600х.

Визуальное патоморфологическое исследование сочетали с компьютерной морфометрией микроскопических изображений эпителия конъюнктивы, позволяющей повысить точность диагностики ССГ в 1,5 раза [5]. При этом изображения с увеличением 400х захватывались ПЗС–матрицей, и передавались в персональный компьютер, где оцифровывались и сохранялись в графическом файле формата РСХ при разрешении 640х480 пикселей в режиме «сepaя шкала», при 16 градациях этой шкалы. Полученные компьютерные изображения эпителия конъюнктивы подвергали анализу с помощью программы «M–SCAN», разработанной на кафедре гистологии КГМУ [4]. Методом компьютерной морфометрии измеряли уровень структурно–информационной энтропии микроскопических изображений эпителия конъюнктивы (по Автандилову Г.А., 1990) [1].

Все полученные результаты подвергали обработке методами вариационной статистики с помощью программы «Micro Stat» фирмы «Borland Corparations».

Результаты и обсуждение

Визуальный анализ отпечатков конъюнктивы лиц первой группы (контроль) показал, что эпителиоциты многослойного плоского эпителия, выстилающего ее поверхность, имеют типичное строение. Они располагаются группами в виде пластов, включающих 7–8 клеток округлой формы. Их цитоплазма имеет мелкодисперсную организацию, слабо базофильна. Признаков альтерации и дистрофии в большинстве клеток не обнаружено. Ядра эпителиоцитов имеют округлую или овоидную форму, занимают большую часть клетки, их хроматин умеренно деконденсирован.

Среднее количество эпителиоцитов без признаков альтерации составляет, в расчете на одно поле зрения 18,1±0,03. У отдельных лиц контрольной группы наблюдается наличие единичных эпителиоцитов, характеризующихся конденсированным хроматином в ядрах и явлениями кариопикноза. Среднее количество таких клеток составляет 2,1±0,04 в расчете на одно поле зрения.

Среди эпителиоцитов встречаются бокаловидные клетки. Их среднее количество в расчете на одно поле зрения составляет 5±0,05.

Интегральный показатель информационной энтропии микроскопиических изображений отпечатков эпителия конъюнктивы лиц контрольной группы составляет 1,3±0,002 условных единиц.

Во второй группе (больные В–ССГ, клинически манифестировавшимся на фоне длительных инстилляций β–блокаторов с наличием консерванта) визуальный патоморфологический анализ состояния эпителиоцитов показал значительные отличия от лиц контрольной группы. Несекреторные эпителиоциты имели полигональную форму, количество клеток в пласте эпителия было снижено, отмечалось наличие эксфолиативных чешуек, значительное количество эпителиоцитов с признаками альтерации, уменьшение количества бокаловидных клеток.

При количественной оценке состояния эпителиоцитов были выявлены выраженные морфологические изменения. Так, среднее количество эпителиоцитов без признаков альтерации в расчете на одно поле зрения, составило в среднем 61% от уровня контроля (p<0,001). Количество эпителиоцитов с признаками кариопикноза и кариорексиса, в расчете на одно поле зрения, у этих же больных равнялось 4,4±0,1. Таким образом, данный показатель превышал контрольные значения в 2,1 раза. Кроме этого, было отмечено наличие значительного количества эксфолиативных эпителиальных чешуек (в среднем 3,9±0,7 в расчете на одно поле зрения).

Количество бокаловидных клеток было снижено, относительно контроля в 2,6 раза (p<0,001). Содержание ШИК–положительных веществ в бокаловидных клетках также было снижено на 39% относительно значений, характерных для лиц контрольной группы.

Уровень информационной энтропии микроскопических изображений отпечатков конъюнктивы у этих больных характеризовался высокими значениями (в среднем – 3,1±0,2 усл. ед.). Указанный показатель превышал показатели нормы в 2,4 раза.

У пациентов третьей группы (больные В–ССГ после проведения слезозаместительной терапии препаратом «Оксиал» в течение 28 дней) морфологический анализ отпечатков конъюнктивы показал, что количество не измененных эпителиоцитов в составе отпечатка конъюнктивы увеличилось на 28,6% (p<0,01), однако оставалось достоверно ниже значений, характерных для здоровых лиц. В то же время число клеток с признаками кариопикноза и кариорексиса, снизилось относительно исходного уровня на 9% (p<0,05). Следует отметить незначительное и недостоверное снижение числа эксфолиативных эпителиальных чешуек.

Также отмечалось значительное увеличение количества бокаловидных клеток (в 1,8 раз; p<0,05) и содержания ШИК–положительных веществ (на 20%; p<0,05).

Показатель информационной энтропии микроскопических изображений отпечатков конъюнктивы достоверно снизился относительно исходного уровня на 10% (p<0,05), однако оставался достоверно выше контрольных значений.

Заключение

Проведенное исследование позволило выявить наличие достоверных морфологических изменений эпителия конъюнктивы «глазной поверхности» у больных вторичным ССГ, клинически манифестировавшим на фоне длительных инстилляций β–блокаторов с наличием консерванта (бензалконий гидрохлорид), в отличие от лиц той же возрастной группы без признаков офтальмологической патологии.

Указанные изменения представлены: снижением числа эпителиоцитов без признаков альтерации, увеличением количества поврежденных клеток; уменьшением количества бокаловидных клеток и снижением в их цитоплазме ШИК–положительных веществ; повышением общей дезорганизации ткани, о чем свидетельствует увеличение коэффициента информационной энтропии.

Следует отметить, что слезозаместительная и дедистрофическая инстилляционная терапия препаратом гиалуроновой кислоты с минимальным количеством «летучего» консерванта («Оксиал»), проводившаяся в течение 28 дней, приводила к достоверному и существенному улучшению цитоморфологических показателей ткани конъюнктивы «глазной поверхности». Указанные изменения коррелировали с уменьшением субъективных и объективных проявлений ССГ, а также с улучшением функциональных тестов слезопродукции.

Тем не менее в указанные сроки наблюдения при практически полном купировании жалоб, специфичных для ССГ, все же не наблюдалось полного восстановления функциональных тестов слезопродукции и нормализации морфологического статуса конъюнктивы «глазной поверхности» до показателей возрастной нормы. Выше­указан­ное обусловливает необходимость проведения длительной слезозаместительной «терапии прикрытия» у данной категории больных, особенно при невозможности «перевода» пациентов на гипотензивную терапию препаратами без консерванта.

Препаратами выбора для проведения заместительной терапии у лиц с В–ССГ, клинически манифестировавшим на фоне длительного воздействия эпителиотоксичного консерванта, являются слезозаместители без консерванта (или с минимальным количеством консерванта, подверженным быстрому распаду), обладающие репаративными свойствами.

Литература
1. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия. – М.: Медицина, 1990. – С. 384.
2. Бржесский В.В., Сомов Е.Е. Роговично–конъюнктивальный ксероз.– 2–е изд.– С.–Пб, 2003.
3. Еременко А.И., Янченко С.В. Фундаментальные исследования.– 2006.– №7.– С. 34.
4. Янченко С.В., Еременко А.И., Евглевский А.А. Вестник новых медицинских технологий.– 2008.– Том XV, №4.
5. Янченко С.В., Еременко А.И., Евглевский А.А. Высокие технологии в офтальмологии: сборник научных трудов. Краснодарский филиал «ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии».– Краснодар: «Альтаир», 2008.– С. 182–185.
6. Ромейс Б. Микроскопическая техника.– М.,1954.
7. Astaldi G., Verga L. Acta haematol (Basel). – 1957.– Vol. 173. – P.129.
8. Manni G., Centofanti M., Oddone F. et al. Am. J. Ophthalmol.– 2005.– Vol. 139, №1.– P. 72–77.
9. Malvitte L., Montange T., Vejux A. et al. Br. J. Ophthalmol.– 2007.– Vol. 91, №1.– P. 29–32.
10. Pearse A.G.E. Histochemistry, theoretical and applied, Ed. II–a, Ed. Little. Brown, Boston, 1961.
11. Singh R., Joseph A., Umapathy T. et al. Br. J. Ophthalmol.– 2005.– Vol. 89; №7.– Р. 1655–1659.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak