Введение
По данным Международной диабетической федерации [1], к концу 2014 г. в мире насчитывалось более 400 млн пациентов с СД. При этом число пациентов с нарушением толерантности к глюкозе превысило 600 млн человек. В России наблюдаются аналогичные тенденции [2]. По данным официального регистра, в РФ на 01.01.2015 г. было зарегистрировано 4 045 654 больных с СД. Однако реальная численность этих пациентов в 2–2,5 раза превышает зарегистрированную и приближается к 7% населения страны. Почти 1/5 часть пациентов с СД (19,85%) имеет проблемы со зрением. Большую часть из них (70–75%) составляют пациенты с различной степенью ДР, меньшую (20–25%) – с диабетической катарактой, вторичной нео-васкулярной глаукомой (НГ), хроническими заболеваниями краев век, транзиторными нарушениями зрения и другими проблемами [3].
Развитие пролиферативных изменений в заднем отделе глаза (так называемая задняя пролиферация) характеризуется ростом патологических, морфологически неполноценных сосудов по задней гиалоидной мембране (ЗГМ) стекловидного тела (СТ) с последующим возникновением кровоизлияний, фиброза и отслойки сетчатки. Неоваскуляризация переднего отрезка глаза (так называемая передняя пролиферация) приводит к изменению структуры угла передней камеры (УПК), нарушению оттока внутриглазной жидкости, существенному повышению внутриглазного давления и в конечном итоге – к развитию вторичной НГ, которая является одной из наиболее тяжелых форм глаукомы и относится к одной из терминальных стадий пролиферативной ДР при СД. По нашим данным, она диагностируется у 0,3% пациентов, обратившихся за консультацией к окулисту по поводу глазных осложнений СД [4].
Функционально неполноценные новообразованные сосуды характеризуются быстрым ростом, массивной транссудацией плазмы и повышенной ломкостью, которая приводит к возникновению кровоизлияний [5]. В развитии слепоты существенное значение имеет просачивание из новообразованных сосудов белковых фракций плазмы крови, которые запускают процессы рубцевания в тканях радужки, сетчатки и СТ, что в конечном счете может быть причиной возникновения тракционного синдрома. Иногда пролиферация протекает нетипичным образом – патологические сосуды растут по уплотненной передней гиалоидной мембране (ПГМ) СТ (так называемая средняя пролиферация). В одних случаях процесс может носить комбинированный характер (сочетание некоторых видов локализации патологической неоваскуляризации), в других – быть самостоятельным и локальным симптомом проявления пролиферативной ДР.
В связи с этим целью данной работы стало обобщение собственных данных о различных вариантах течения пролиферативного процесса при ДР и актуальных способах его лечения.
Материал и методы
Были исследованы пациенты из различных регионов России с СД 1-го и 2-го типа, обратившиеся за помощью по поводу проблем со зрением в отделение диабетической ретинопатии и офтальмохирургии ФГБУ ЭНЦ Мин-здрава России в 2011–2015 гг. За это время было проконсультировано более 31 700 человек, из которых около 27 тыс. были пациентами с СД (85%) обоих типов (СД 2-го типа – 92,5%, 1-го типа – 7,5%), соотношение женщины/мужчины – 68% и 32% соответственно, средний возраст – около 67 лет.
У всех пациентов были выполнены обычное эндокринологическое (контроль уровня сахара в крови, гликированного гемоглобина, триглицеридов, холестерина) и офтальмологическое (визометрия, офтальмоскопия, гониоскопия, бесконтактная тонометрия, тонография, периметрия) обследования. При необходимости выполнялись исследования, направленные на выявление и уточнение осложнений СД (консультации соответствующих специалистов) и глазной патологии (оптическая когерентная томография, флюоресцентная ангиография (ФАГ), фотографирование глазного дна на фундус-камере).
За указанный период у 1035 пациентов (3,8%) были проведены различные оперативные вмешательства: витрэктомия (ВЭ), факоэмульсификация осложненной диабетической катаракты, дренажная хирургия вторичной НГ, интравитреальное введение антиангиогенных препаратов. У 1844 пациентов (6,8%) была выполнена лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС).
Результаты и обсуждение
Классическое развитие пролиферативного процесса в глазном яблоке у пациентов с СД идет в заднем отрезке глаза и условно может быть отнесено к задней пролиферации. Таких пациентов было выявлено около 2 тыс. человек, что составило 6,9% от всех пациентов с СД [3].
Пролиферативная ДР характеризуется появлением новообразованных сосудов не только по всему полю сетчатки, но и в области диска зрительного нерва с их интенсивным проникновением в СТ. Многими исследователями показано [6], что новообразованные сосуды растут преимущественно вдоль задней (ретинальной) поверхности ЗГМ. При наличии дефектов в ЗГМ пролиферативная ткань расслаивает ее или прорастает на переднюю поверхность мембраны. Роста новообразованных сосудов вне ЗГМ не обнаружено. При отслойке ЗГМ новообразованные сосуды офтальмоскопически имитируют прорастание в СТ. В случае отсутствия отслойки ЗГМ новообразованные сосуды растут в плоскости сетчатки между внутренней пограничной мембраной и ЗГМ, располагаясь на поверхности сетчатки. В процессе развития пролиферативной ДР ЗГМ и новообразованная эпиретинальная ткань практически не отличаются друг от друга. Доказано, что полная отслойка ЗГМ СТ предотвращает развитие пролиферативной ДР. Поэтому главная задача витреоретинальной хирургии – полное удаление ЗГМ как субстрата для роста новообразованных сосудов.
Лечение пролиферативного процесса в любом отделе глазного яблока, как и других поздних осложнений СД, базируется на оптимальной компенсации гликемии для данного пациента наряду с нормализацией показателей жирового, белкового и водно-солевого обмена. Одним из эффективных методов лечения задней пролиферации была и остается ЛКС. Ее своевременное проведение в адекватном объеме позволило стабилизировать процесс в 70–75% случаев даже при пролиферативной стадии заболевания [7].
Если патологический процесс был ограничен отдельными участками (что подтверждалось данными ФАГ), то была выполнена фокальная ЛКС в пределах пораженных участков. При обширных изменениях и выраженной пролиферации мы использовали панретинальную ЛКС. Лечение проводилось в несколько этапов (сеансов) под контролем ФАГ. Цель ЛКС — прекращение функционирования неполноценных новообразованных сосудов, которые представляют собой основную угрозу развития таких тяжелых осложнений, как гемофтальм, отслойка сетчатки, рубеоз радужки и вторичная глаукома. Значительные кровоизлияния, наличие плотных пролифератов в СТ, помутнение хрусталика затрудняют, а иногда и делают невозможным проведение ЛКС.
С ростом технической оснащенности офтальмологии в целом и хирургии в частности активно развивается и другой эффективный метод лечения пролиферативной стадии ДР – ВЭ – удаление патологически измененного СТ. Она показана при массивных, длительно нерассасывающихся гемофтальмах, тракционном синдроме, отслойке сетчатки. Кровоизлияние на единственно видящем глазу и двусторонний гемофтальм также считают показаниями к срочной ВЭ. Для решения вопроса о тактике лечения, возможности проведения и выборе анестезии необходима согласованная работа офтальмолога, эндокринолога и анестезиолога.
В настоящее время получен хороший эффект лечения диабетического макулярного отека, который встречается при любой стадии ДР, от использования новой группы препаратов – ингибиторов ангиогенного эффекта (антагонистов вазоэндотелиального фактора роста). Полученные результаты их применения вместе с панретинальной ЛКС вселяют надежду на успешное лечение пролиферативной стадии ДР.
Сегодня уже трудно представить, что рубеоз радужной оболочки (радужки) или ее неоваскуляризация буквально три десятилетия тому считался редкой патологией переднего отдела глаза. Это заболевание обычно сочеталось с сосудистыми заболеваниями сетчатки, и ее отношение ко вторичной НГ было непонятно. Геморрагическая глаукома, наблюдаемая при окклюзии центральной вены сетчатки (ЦВС), считалась отличной от рубеозной глаукомы, наблюдаемой у больных СД. В связи с ростом сосудистой патологии организма, увеличением продолжительности жизни населения в экономически развитых странах, особенно у пациентов с СД, и улучшением качества диагностики нео-васкуляризация радужки стала выявляться все более часто. С определенной долей условности ее можно назвать передней пролиферацией.
В начальной стадии этого вида пролиферативного процесса при биомикроскопии выявляются расширенные ветви капилляров и тонкие, беспорядочно ориентированные сосуды на поверхности радужки по зрачковому краю. Как показали патогистологические исследования, рост новообразованных сосудов начинается интрастромально, а затем распространяется на поверхность радужки.
По нашим данным, неоваскуляризация в большинстве случаев (80%) сначала появляется по зрачковому краю радужки. В оставшихся 20% случаев рост патологических сосудов начинался от УПК и шел центробежно к зрачковому краю. У некоторых пациентов эти крупные патологические сосуды являлись как бы продолжением крупных стволов с конъюнктивы глазного яблока. Хотя клиническая картина рубеоза одинакова как в случае диабетического поражения глаз, так и в случае окклюзии ЦВС, исследование показало наличие более выраженного и распространенного рубеоза в глазах пациентов с СД. Для новообразованных сосудов характерны наличие тонких фенестрированных стенок, вариабельность размеров и извитой ход. Распространяясь на периферию, они пересекают цилиарное тело и склеральную шпору, в отличие от собственных сосудов, которые располагаются кзади от склеральной шпоры. Количество таких пациентов в нашем исследовании составило около 200 человек (0,07%), и только 81 из них (0,03%) потребовалось выполнение дренажной хирургии.
Терапию НГ можно условно разделить на консервативную (медикаментозную), лечение с использованием лучевого воздействия и собственно хирургические вмешательства. Несмотря на то, что в настоящее время имеется достаточно широкий спектр препаратов местного гипотензивного действия, их эффективность при лечении НГ невысока. Показаны высокая эффективность использования комбинированных препаратов и неутешительный результат лекарственной монотерапии [4].
Для лечения болящей НГ используется контактная с дозированным вдавлением склеры и бесконтактная диодлазерная транссклеральная циклокоагуляция, при которой, как правило, достигается купирование болевого синдрома, а гипотензивный эффект не всегда прогнозируем. На сегодняшний день общепринятым способом блокирования ишемических зон и стабилизации состояния глаза при ДР в целом и при НГ в частности остается панретинальная ЛКС, клиническая эффективность которой была подтверждена крупномасштабными проспективными исследованиями DRS (Diabetic Retinopathy Study, 1972–1976 гг.) и ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study, 1980–1990 гг.).
Использование классических антиглаукомных операций (синустрабекулоэктомия и ее модификации) при НГ показало низкую эффективность из-за быстрой облитерации вновь созданных путей оттока внутриглазной жидкости. И только активное внедрение силиконовых дренажей и клапанов (Ахмеда, Мольтено и др.) открыло новую страницу в хирургическом лечении вторичной НГ у пациентов с СД. Относительно низкий процент послеоперационных осложнений, удобность при имплантации и, самое главное, стойкий послеоперационный гипотензивный эффект сделали их привлекательными для широкого использования при этой сложной глазной патологии, плохо поддающейся лечению другими методами.
Со случаем средней пролиферации при ДР [3] мы столкнулись только 2 раза (0,007%). Рост новообразованных сосудов по ПГМ СТ, вероятно, возможен лишь при условии ее патологического изменения (уплотнения). В первом случае причиной фиброзной трансформации стал старый, почти тотальный гемофтальм (рис. 1а и 1б), во втором – выраженная дислокация самого СТ вперед к хрусталику, полная отслойка ЗГМ и гистологическое уплотнение остатков стекловидных масс (рис. 2а и 2б).
По всей видимости, такой плотный субстрат, как измененная ПГМ может рассматриваться как благоприятный материал для развития средней пролиферации. При этом необходимо отметить, что у первого пациента симптомов передней и задней пролиферации обнаружено не было, у второго был выраженный рубеоз радужки и УПК глаза, а сам пациент был уже прооперирован по поводу некомпенсированной НГ с имплантацией клапана Ахмеда.
Средняя пролиферация при пролиферативной ДР может сочетаться с другими вариантами патологического неоваскулярного процесса или быть самостоятельным симптомом. Это не исключает ее классификацию как тяжелое поражение глазного яблока у пациентов с СД и требует совместных усилий эндокринологов и офтальмологов в лечении. Адекватная и своевременная коррекция диабетического статуса вместе с проведением витреоретинальной хирургии могут существенно улучшить прогноз у этой сложной группы пациентов и снизить процент инвалидизации. Проведение ЛКС при этой патологии невозможно, а локальное использование ингибиторов ангиогенеза остается под вопросом.
Заключение
Таким образом, пролиферация при ДР у пациентов с СД может наблюдаться во всех отделах глазного яблока. Это говорит о том, что процесс образования новых, функционально неполноценных сосудов носит не локальный, а генерализованный характер, и воздействие на него должно быть таким же комплексным. Своевременное использование ЛКС, интравитреального введения ингибиторов ангиогенеза, ВЭ, дренажной хирургии и других современных методов лечения дает положительные результаты и позволяет с оптимизмом смотреть в будущее.
