Особенности расчета оптической силы новой моноблочной асферической дифракционной трифокальной интраокулярной линзы

лет

предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе

Присоединяйтесь!

Личный кабинет

лет

Присоединяйтесь!

лет

Присоединяйтесь!

Особенности расчета оптической силы новой моноблочной асферической дифракционной трифокальной интраокулярной линзы

string(5) "48525"

Офтальмология

2749

27 августа 2019

ООО «СовМедТех», Москва, Россия

Цель исследования: анализ эффективности 6 формул для расчета оптической силы при имплантации новой моноблочной асферической дифракционной трифокальной интраокулярной линзы (ИОЛ).

Материал и методы: в ретроспективное исследование вошли 65 пациентов (100 глаз) с пресбиопией, которым проведена факоэмульсификация катаракты или рефракционная ленсэктомия с имплантацией новой мультифокальной ИОЛ AcrySof PanOptix^® trifocal. Расчет оптической силы ИОЛ проводили по формулам SRK/T (35%), Holladay 2 (18%), Hoffer Q (9%), Haigis (22%) и Barrett Universal II (16%). Проводили ретроспективный анализ эффективности формул Barrett Universal II, Haigis, Hoffer Q, Holladay 2, Olsen и SRK/T с использованием соответствующих констант. Диапазон оптической силы имплантированных ИОЛ составил от 13 до 30 дптр.

Результаты исследования: оптимизированные константы составили: LF (Barrett Universal II)=2,14; a0=1,45; a1=0,4; a2 (все — Haigis)=0,1; pACD (Hoffer Q)=5,71; ACD (Holladay 2)=5,63; ACD (Olsen)=4,79; А-константа (SRK/T)=119,2. Наименьшая средняя абсолютная погрешность (MAE) определена для формулы Barrett Universal II, в то время как наибольшая — для формул Holladay 2 и Hoffer Q. Наибольший процент попадания в погрешность ±0,25 дптр показан для формул Barrett Universal II (67%) и Olsen (62%), процент выше 50% достигнут также при использовании формулы Haigis. Для остальных формул процент составил менее 50%. Частота попадания в погрешность ±1,00 дптр для всех формул составила свыше 90%, а в погрешность ±2,00 дптр — свыше 95%.

Заключение: наименьшие значения средней абсолютной погрешности и наибольшая частота попадания в рефракцию цели показаны для формул Barrett Universal II и Olsen. Данные формулы могут быть рекомендованы для использования в клинической практике врача-офтальмохирурга.

Ключевые слова: катаракта, факоэмульсификация, трифокальная ИОЛ, расчет оптической силы ИОЛ, оптимизация констант, Barrett Universal II, Olsen.

Power calculation of novel single-piece aspheric diffractive trifocal intraocular lens

K.B. Pershin¹, N.F. Pashinova¹, M.M. Konovalova², A.Yu.Tsygankov¹, M.E. Konovalov²

¹LLC “SovMedTech”, Moscow, Russian Federation

²LLC “Ophthalmocenter”, Moscow, Russian Federation

Aim: to analyze the efficacy of six IOL power calculation formulas for novel single-piece aspheric trifocal diffractive intraocular lens (IOL).

Patients and Methods: retrospective study included 65 patients (100 eyes) with presbyopia who underwent cataract surgery or refractive lens exchange with implantation of novel multifocal IOL AcrySof PanOptix® trifocal. IOL power was calculated using six formulas, i.e., SRK/T (35%), Holladay 2 (18%), Hoffer Q (9%), Haigis (22%), and Barrett Universal II (16%). Efficacy of Barrett Universal II, Haigis, Hoffer Q, Holladay 2, Olsen, and SRK/T formulas using relevant constants was analyzed retrospectively. IOL power ranged from 13 D to 30 D.

Results: optimized IOL constants were as follows: LF=2.14 for Barrett Universal II; a0=1.45, a1=0.4; a2=0.1 for Haigis; pACD = 5.71 for Hoffer Q; ACD=5.63 for Holladay 2; ACD=4.79 for Olsen; and А=119.2 for SRK/T. The lowest mean absolute error (MAE) was demonstrated for Barrett Universal II, the greatest MAEs for Holladay 2 and Hoffer Q. 67% of eyes in Barrett Universal II group, 62% of eyes in Olsen group, and more than 50% of eyes in Haigis group were within the ± 0.25 D range from the predicted refraction. Less than 50% of eyes in Hoffer Q, Holladay 2, and SRK/T groups were within the ±0.25 D range from the predicted refraction. More than 90% of eyes were within the ±1.00 D range and more than 95% of eyes were within the ±2.00 D range from the predicted refraction.

Conclusions: the lowest mean absolute error and the greatest rate of target refraction achievement were in Barrett Universal II and Olsen groups. These formulas can be recommended for everyday ophthalmic practice.

Keywords: cataract, phacoemulsification, trifocal IOL, IOL power calculation, constant optimization, Barrett Universal II, Olsen.

For citation: Pershin K.B., Pashinova N.F., Konovalova M.M. et al. Power calculation of novel single-piece aspheric diffractive trifocal intraocular lens. Russian Journal of Clinical Ophthalmology. 2019;19(3):171–174.

Для цитирования: Першин К.Б., Пашинова Н.Ф., Коновалова М.М., Цыганков А.Ю., Коновалов М.Е. Особенности расчета оптической силы новой моноблочной асферической дифракционной трифокальной интраокулярной линзы. Клиническая офтальмология. 2019;19(3):171-174. DOI: 10.32364/2311-7729-2019-19-3-171-174.

В статье представлены результаты оригинального исследования, посвященного анализу эффективности формул для расчета оптической силы при имплантации новой моноблочной асферической дифракционной трифокальной интраокулярной линзы.

Введение

Хирургия катаракты относится к наиболее распространенным офтальмологическим операциям в мире. Для улучшения функциональных результатов после имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ) предложены несколько подходов, основной из них направлен на достижение целевой послеоперационной рефракции у пациента. В рамках данного подхода проводят как разработку новых моделей ИОЛ, так и оптимизацию формул для расчета их оптической силы [1, 2].

На сегодняшний день в клинической практике доступен целый ряд моделей ИОЛ. В последние годы особое внимание уделяется трифокальным ИОЛ, позволяющим корригировать зрение на трех расстояниях и обеспечивающим хорошие послеоперационные результаты [3, 4]. В 2015 г. в США (в России — в 2017 г.) на рынок вышла новая модель трифокальной ИОЛ, AcrySof PanOptix^® trifocal (Alcon, США) [1]. Lawless et al. показали, что имплантация данной ИОЛ безопасна и ассоциирована с благоприятными результатами коррекции зрения вблизи, на среднем расстоянии и вдаль. Согласно мнению авторов данная ИОЛ представляется разумной альтернативой для пациентов, которые хотят избавиться от очковой зависимости [5]. Аналогичные данные приводят в своей работе Kohnen et al. [6].

Другим значимым фактором, влияющим на частоту достижения приемлемого результата имплантации ИОЛ, является выбор формулы расчета ее оптической силы [7]. Сравнению эффективности расчета оптической силы ИОЛ с применением различных формул третьего поколения посвящено значительное количество работ [8, 9]. Вместе с тем ни в одну работу не были включены пациенты с экстракцией катаракты и имплантацией только трифокальной ИОЛ. На основании имеющихся литературных и собственных данных для настоящего исследования были отобраны такие формулы, как Barrett Universal II [10, 11], Haigis [12], Hoffer Q [13], Holladay 2 [14], Olsen [15] и SRK/T [16, 17].

Цель исследования: анализ эффективности 6 формул для расчета оптической силы при имплантации новой моноблочной асферической дифракционной трифокальной ИОЛ.

Материал и методы

В ретроспективное исследование вошли 65 пациентов (100 глаз) с пресбиопией, которым проведена факоэмульсификация катаракты (n=76) или рефракционная ленсэктомия (n=24) с имплантацией новой мультифокальной ИОЛ в офтальмологических клиниках ООО «СовМедТех» и ООО «Офтальмоцентр» (г. Москва) в 2017 г. Из общего количества пациентов мужчины составили 56,9% (n=37), женщины — 43,1% (n=28). Средний возраст пациентов составил 60,0±12,1 (18–87) года.

В таблице 1 представлена общая клинико-анатомическая характеристика исследуемых больных.

Таблица 1. Общая клинико-анатомическая характеристика пациентов

Во всех исследуемых случаях проведено комплексное предоперационное обследование, включавшее авторефрактометрию (Tonoref II, Nidek, Япония), визометрию, тонометрию, компьютерную периметрию (HFA-750i, Zeiss, ФРГ), кератометрию, В-сканирование и ультразвуковую пахиметрию (US-400, Nidek, Япония), оптическую когерентную биометрию с определением аксиальной длины глаза (AL), кривизны роговицы, глубины передней камеры (ACD) и расстояния white-to-white (WTW) (IOL-Master, Zeiss, Германия). Для оценки состояния глазного дна с учетом возможных интра- и послеоперационных осложнений во всех случаях проводили офтальмоскопию в условиях максимального мидриаза, по показаниям — оптическую когерентную томографию (RTVue-100, Optovue, США). В 48 случаях (48%) осуществлялось предоперационное планирование с индивидуальным подходом к выбору ИОЛ с использованием системы Verion© Image Guided System (Alcon, США).

Операцию факоэмульсификации выполняли c использованием микрохирургических систем Stellaris (Bausch and Lomb, США) и Infinity (Alcon, США) через роговичный височный туннельный разрез 1,8–2,0 мм. У 35 пациентов (53,8%) проведена билатеральная коррекция мультифокальными ИОЛ, у 30 (46,2%) — монолатеральная. В 21% (n=21) случаев проведено фемтолазерное сопровождение экстракции катаракты. На 9 глазах (9%) выполнен первичный задний капсулорексис. Оптическую силу ИОЛ рассчитывали по формулам SRK/T (35%), Holladay 2 (18%), Hoffer Q (9%), Haigis (22%) и Barrett Universal II (16%) с константами из базы ULIB (User Group for Laser Interference Biometry, http://ocusoft.de/ulib/c1.htm) и программного обеспечения Verion© Image Guided System. Проводили ретроспективный анализ эффективности формул Barrett Universal II, Haigis, Hoffer Q, Holladay 2, Olsen и SRK/T с использованием соответствующих констант. Из исследуемых формул полностью опубликованы данные для Haigis, Hoffer Q и SRK/T, расчет для них проводили в таблицах Excel. Для анализа формулы Barrett Universal II использовали online-калькулятор с сайта Asia-Pacific Association of Cataract & Refractive Surgeons. Расчеты по формуле Holladay 2 проводили с помощью программы Holladay IOL Consultant Surgical Outcomes Assessment, по формуле Olsen — с помощью программы Phacooptics.

Каждую формулу оптимизировали для исследуемой группы пациентов для достижения средней рефракционной погрешности, максимально приближенной к нулю. Рефракционную погрешность определяли как полученный послеоперационный сферический эквивалент (SE) за вычетом предполагаемого SE, вычисленного по конкретной формуле. Положительная рефракционная погрешность характеризовала гиперметропический сдвиг в послеоперационном периоде (по сравнению с запланированным), а отрицательная — миопический сдвиг. Для каждой формулы определяли среднюю погрешность (ME), среднюю абсолютную погрешность (MAE), стандартное отклонение (SD), медианную абсолютную погрешность (MedAE), максимальную абсолютную погрешность (MaxAE), а также процент глаз в диапазоне погрешностей 0,25, 0,5, 1,0 и 2,0 дптр. Ранжирование исследуемых формул проводили по MAE.

Диапазон оптической силы имплантированных ИОЛ составил от 13 до 30 дптр, средняя величина — 21,7±3,4 дптр, целевая рефракция — от -0,25 до 0,25 дптр (-0,17±0,23). Период наблюдения пациентов составил от 6 до 9 (6,8±0,9) мес.

Всем пациентам имплантирована моноблочная асферическая дифракционная трифокальная ИОЛ AcrySof PanOptix^® trifocal (США) с номинальной константой А=119,1.

Статистическая обработка результатов исследования выполнена с использованием приложения Microsoft Excel 2010 и статистической программы Statistica 10.1 (StatSoft, США). Проведен расчет среднего арифметического значения (М), стандартного отклонения от среднего арифметического значения (SD), минимальных (min) и максимальных (max) значений, размаха вариации Rv (разность max–min). Для оценки достоверности полученных результатов при сравнении средних показателей использовался t-критерий Стьюдента. При проведении множественного сравнения применяли критерий Бонферрони. Различия между выборками считали достоверными при p<0,05, доверительный интервал 95%.

Результаты и обсуждение

Оптимизацию констант для каждой исследуемой формулы проводили в соответствии с описанным выше принципом. Результаты приведены в таблице 2.

Оптимизированные константы для исследуемых формул

Наименьшая средняя абсолютная погрешность (MAE) определена для формулы Barrett Universal II, в то время как наибольшая — для формул Holladay 2 и Hoffer Q (табл. 3). При сравнении показателя MAE между исследуемыми формулами выявлены значимые различия — MAE при использовании формулы Barrett Universal II была значимо ниже, чем для Hoffer Q (p=0,001), Holladay 2 (p=0,007) и SRK/T (p=0,023), а при использовании формулы Olsen — значимо ниже, чем для Hoffer Q (p=0,008), Haigis (p=0,017) и SRK/T (p=0,029).

Ошибки прогнозирования исследуемых формул расчета оптической силы ИОЛ

Наибольший процент попадания в погрешность ±0,25 дптр показан для формул Barrett Universal II (67%) и Olsen (62%), процент выше 50% достигнут также при использовании формулы Haigis. Для остальных формул процент составил менее 50%. Аналогичное распределение характерно и для попадания в погрешность ±0,50 дптр, при этом наибольшие значения достигнуты для формул Barrett Universal II (84%) и Olsen (81%). Частота попадания в погрешность ±1,00 дптр для всех формул составила свыше 90%, а в погрешность ±2,00 дптр — свыше 95% (табл. 3).

Расчет оптической силы ИОЛ премиум-класса остается непростой задачей в офтальмологии в связи с высокими требованиями пациентов к рефракционному результату операции. В настоящем исследовании ключевым параметром явилась MAE, при этом наименьшие значения MAE получены при использовании формулы Barrett Universal II, а значения для формул Hoffer Q, Holladay 2 и SRK/T были значимо выше. Аналогично использование формулы Olsen было ассоциировано с меньшей MAE по сравнению с Hoffer Q, Haigis и SRK/T. Необходимо отметить, что все исследуемые формулы соответствовали критерию, сформулированному Gale et al., которые рекомендовали достижение рефракции цели ±1,0 дптр в 85% случаев [18]. В настоящее время в связи с увеличением требований к рефракционному результату операций критерий Gale et al. нуждается в пересмотре.

Cooke et al. провели сравнительный анализ 9 часто используемых формул для расчета ИОЛ, при этом наши данные о наибольшей эффективности формулы Barrett Universal II соответствуют таковым у данных авторов [8]. Аналогичные результаты получены и в двух работах Kane et al. [9, 19], которые свидетельствуют о преимуществе формулы Barrett Universal II. Вместе с тем авторы заключили, что применение формул T2 и Holladay 1 соответствует по эффективности Barrett Universal II. В нашей работе анализ данных формул не проводили. В работах Kane et al. показана наибольшая частота достижения рефракции цели ±0,5 дптр при применении формулы Barrett Universal II, что также соответствует нашим данным [9, 19].

Единственной на сегодняшний день сравнительной работой по изучению эффективности формул для расчета оптической силы ИОЛ AcrySof PanOptix^®trifocal является статья Shajari et al., в которой авторы опубликовали собственные данные ретроспективного анализа 9 формул (Barrett Universal II, Haigis, Hill-RBF, Hoffer Q, Holladay 1, Holladay 2, Olsen, SRK/T и T2) [20]. Авторы ранжировали формулы по полученной МАЕ следующим образом: Barrett Universal II (0,294 дптр), Hill-RBF (0,332 дптр), Olsen (0,339 дптр), T2 (0,351 дптр), Holladay 1 (0,381 дптр), Haigis (0,382 дптр), SRK/T (0,393 дптр), Holladay 2 (0,399 дптр) и Hoffer Q (0,410 дптр). Согласно полученным данным авторы рекомендуют применение формул Barrett Universal II, Hill-RBF, Olsen и Т2 для расчета оптической силы изучаемой трифокальной ИОЛ. Представленные данные соответствуют полученным в настоящем исследовании, однако мы не проводили изучение эффективности формул Hill-RBF и T2.

Заключение

В настоящем исследовании проведен ретроспективный анализ 6 формул для расчета оптической силы новой моноблочной асферической дифракционной трифокальной интраокулярной линзы. Проведена оптимизация констант для исследуемых формул. Наименьшие значения средней абсолютной погрешности и наибольшая частота попадания в рефракцию цели показаны для формул Barrett Universal II и Olsen. Данные формулы могут быть рекомендованы для использования в клинической практике врача-офтальмохирурга.

Сведения об авторах:

¹Першин Кирилл Борисович — д.м.н., профессор, медицинский директор, ORCID iD 0000-0003-3445-8899;

¹Пашинова Надежда Федоровна — д.м.н., главный врач, ORCID iD 0000-0001-5973-0102;

²Коновалова Мария Михайловна — врач-офтальмолог, ORCID iD 0000-0003-3597-2101;

¹Цыганков Александр Юрьевич — к.м.н., научный референт медицинского директора, ORCID iD 0000-0001-9475-545;

²Коновалов Михаил Егорович — д.м.н., главный врач, ORCID iD 0000-0002-3954-6233.

¹ООО «СовМедТех». Россия, 109147, г. Москва, ул. Марксистская, д. 3, стр. 1.

²ООО «Офтальмоцентр». Россия, 125047, г. Москва, ул. 3-я Тверская-Ямская, д. 56/6.

Контактная информация: Цыганков Александр Юрьевич, e-mail: alextsygankov1986@yandex.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 24.01.2019.

About the authors:

¹Kirill B. Pershin — MD, PhD, Professor, Medical Director, ORCID iD 0000-0003-3445-8899;

¹Nadezhda F. Pashinova — MD, PhD, Head Doctor, ORCID iD 0000-0001-5973-0102;

²Mariya M. Konovalova — MD, ophthalmologist, ORCID iD 0000-0003-3597-2101;

¹Alexandr Yu. Tsygankov — MD, PhD, Scientific Referent of Medical Director, ORCID iD 0000-0001-9475-3545;

²Mikhail E. Konovalov — MD, PhD, Head Doctor, ORCID iD 0000-0002-3954-6233.

¹LLC “SovMedTech”. 3/1, Marksistskaya str., Moscow, 109147, Russian Federation.

²LLC “Ophthalmocenter”. 56/6, 3^rd Tverskaya-Yamskaya str., Moscow, 125047, Russian Federation.

Contact information: Alexandr Yu. Tsygankov, e-mail: alextsygankov1986@yandex.ru. Financial Disclosure: no author has a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 24.01.2019.

1. Kohnen T. First implantation of a diffractive quadrifocal (trifocal) intraocular lens. J Cataract Refract Surg. 2015;41:2330–2332. DOI: 10.1016/j.jcrs.2015.11.012.
2. Aristodemou P., Knox Cartwright N.E., Sparrow J.M., Johnston R.L. Intraocular lens formula constant optimization and partial coherence interferometry biometry: refractive outcomes in 8108 eyes after cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2011;37:50–62. DOI: 10.1016/j.jcrs.2010.07.037.
3. Marques E.F., Ferreira T.B. Comparison of visual outcomes of 2 diffractive trifocal intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 2015;41:354–363. DOI: 10.1016/j.jcrs.2014.05.048.
4. Kohnen T., Titke C., Bohm M. Trifocal intraocular lens implantation to treat visual demands in various distances following lens removal. Am J Ophthalmol. 2016;161:71–77. DOI: 10.1016/j.ajo.2015.09.030.
5. Lawless M., Hodge C., Reich J. et al. Visual and refractive outcomes following implantation of a new trifocal intraocular lens. Eye Vis. 2017;4:10. DOI: 10.1186/s40662-017-0076-8.
6. Kohnen T., Herzog M., Hemkeppler E. et al. Visual performance of a quadrifocal (trifocal) intraocular lens following removal of the crystalline lens. Am J Ophthalmol. 2017;184:52–62. DOI: 10.1016/j.ajo.2017.09.016.
7. Першин К.Б., Пашинова Н.Ф., Цыганков А.Ю. и др. Биометрия при расчете оптической силы ИОЛ как фактор успешной хирургии катаракты. Катарактальная и рефракционная хирургия. 2016;16(2):15–22. [Pershin K.B., Pashinova N.F., Cygankov A.Yu. et al. Biometry in IOL power calculations as a factor of successive cataract surgery. Kataraktal’naya i refraktsionnaya khirurgiya. 2016;16(2):15–22 (in Russ.)].
8. Cooke D.L., Cooke T.L. Comparison of 9 intraocular lens power calculation formulas. J Cataract Refract Surg. 2016;42:1157–1164. DOI: 10.1016/j.jcrs.2016.06.029.
9. Kane J.X., Van Heerden A., Atik A., Petsoglou C. Intraocular lens power formula accuracy: comparison of 7 formulas. J Cataract Refract Surg. 2016;42:1490–1500. DOI: 10.1016/j.jcrs.2016.07.021.
10. Першин К.Б., Пашинова Н.Ф., Цыганков А.Ю., Легких С.Л. Факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ при экстремально высокой миопии. Катарактальная и рефракционная хирургия. 2015;15(3):14–21. [Pershin K.B., Pashinova N.F., Cygankov A.YU., Legkih S.L. Phacoemulsification with IO L implantation in extremely high myopia. Kataraktal’naya i refraktsionnaya khirurgiya. 2015;15(3):14–21 (in Russ.)].
11. Першин К.Б., Пашинова Н.Ф., Цыганков А.Ю., Легких С.Л. Особенности расчета оптической силы ИОЛ у пациентов с аксиальной длиной глаза 24–28 мм без предшествующих рефракционных вмешательств. Офтальмология. 2016;13(2):89–96. [Pershin K.B., Pashinova N.F., Cygankov A.Yu., Legkih S.L. IOL optic power calculation in patients with eye axial length 24–28 mm without preceding refractive surgery. Oftal’mologiya. 2016;13(2):89–96 (in Russ.)]. DOI: 10.18008/1816‑5095‑2016‑2-89-96.
12. Haigis W., Lege B., Miller N., Schneider B. Comparison of immersion ultrasound biometry and partial coherence interferometry for intraocular lens calculation according to Haigis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2000;238:765–773. DOI: 10.1007/s004170000188.
13. Hoffer K.J. The Hoffer Q formula: a comparison of theoretic and regression formulas. J Cataract Refract Surg. 1993;19:700–712. DOI: 10.1016/s0886-3350(13)80338-0.
14. Melles R.B., Holladay J.T., Chang W.J. Accuracy of intraocular lens calculation formulas. Ophthalmology. 2018;125(2):169–178. DOI: 10.1016/j.ophtha.2017.08.027.
15. Olsen T. Prediction of the effective postoperative (intraocular lens) anterior chamber depth. J Cataract Refract Surg. 2006;32:419–424. DOI: 10.1016/j.jcrs.2005.12.139.
16. Retzlaff J.A., Sanders D.R., Kraff M.C. Development of the SRK/T intraocular lens implant power calculation formula. J Cataract Refract Surg. 1990;16:333–340. DOI: 10.1016/s0886-3350(13)80705-5.
17. Sheard R.M., Smith G.T., Cooke D.L. Improving the prediction accuracy of the SRK/T formula: The T2 formula. J Cataract Refract Surg. 2010;36:1829–1834. DOI: 10.1016/j.jcrs.2010.05.031.
18. Gale R.P., Saldana M., Johnston R.L. et al. Benchmark standards for refractive outcomes after NHS cataract surgery. Eye. 2009;23:149–152. DOI: 10.1038/sj.eye.6702954.
19. Kane J.X., Van Heerden A., Atik A., Petsoglou C. Accuracy of 3 new methods for intraocular lens power selection. J Cataract Refract Surg. 2017;43:333–339. DOI: 10.1016/j.jcrs.2016.12.021.
20. Shajari M., Kolb C.M., Petermann K. et al. Comparison of 9 modern intraocular lens power calculation formulas for a quadrifocal intraocular lens. J Cataract Refract Surg. 2018;44(8):942–948. DOI: 10.1016/j.jcrs.2018.05.021.