Отдаленные результаты сочетанной лучевой терапии увеальных меланом

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Клиническая Офтальмология» №1 от 27.01.2004 стр. 32
Рубрика: Офтальмология

Для цитирования: Бровкина А.Ф., Кешелава В.В., Баласанян В.О. Отдаленные результаты сочетанной лучевой терапии увеальных меланом // РМЖ «Клиническая Офтальмология». 2004. №1. С. 32

Remote results of combined radial therapy of uveal melanoma

A.F. Brovkina, V.V. Keshelava, V.D. Balasanyan
Analysis of efficiency of combined radial therapy of uveal melanoma in 26 patients with the observation period of 71 months on average is presented in the article. The treatment method was based on the combination of intracorporal tumour radiation with small doses of radioactive iron (0.8 mcCu) during lomg time and transscleral radiation with the help of ophthalmoapplicators. Intracorporal radiation is more efficient when started before the brachytherapy. The analysis of trial data let authors make a conclusion of possibility of enlargement of indications for brachytherapy in combination with radiopharmacological drug 59–Fe and suppose that radioactive iron plays preventive role in metastasis development.

Увеальная меланома (УМ) – первичная злокачественная опухоль – занимает первое место по частоте среди внутриглазных новообразований. Мнение о возможности лечения УМ энуклеацией, существовавшее на протяжении 4 веков, было поколеблено в конце 20 века [16,18,19]. Все большее внимание при лечении этой опухоли начали уделять контактному транссклеральному облучению с помощью радиоактивных офтальмоаппликаторов (брахитерапия). В настоящее время не вызывает сомнения эффективность этого метода лечения, однако она зависит в первую очередь от размеров опухоли и в некоторой степени – от локализации [1,6,14,17]. Следует оговориться, что местное разрушение УМ при локальном ее облучении не исключает возможности возникновения метастазов. Вопросы о частоте их и сроках появления после брахитерапии дискутируются в литературе [1,6,11,12,13]. И тем не менее при адекватно выбранной дозе облучения, полном совпадении офтальмоаппликатора с проекцией основания опухоли на склере 5 лет переживают 86–93% больных [8,12,13,15].
В конце 90–х годов прошлого столетия появились сообщения о возможности лечения онкологических больных малыми дозами радиофармацевтического препарата (РФП) 59–Fe, избирательно накапливающегося в таких злокачественных опухолях, как рак молочной железы, пищевода, почек [9,10].
С целью попытки потенцирования эффективности лучевой терапии УМ в отделе офтальмоонкологии и радиологии МНИИ ГБ им. Гельмгольца с 1996 года начато их лечение методом сочетанной лучевой терапии – интракорпорпоральным облучением опухоли РФП 59–Fe и контактным облучением радиоактивными офтальмоаппликаторами [2 ]. Первые наблюдения дали обнадеживающие результаты [3,5,7].
Для транссклерального облучения УМ в качестве источника радиоактивного излучения используем отечественные стронциевые и рутениевые офтальмоаппликаторы, а интракорпоральное облучение проводим с помощью РФП 59–Fe в виде таблеток наведенной активностью 0,8 мкКи на одну дозу приема. Препарат при оральном приеме распределяется током крови по всему организму и накапливается в тканях опухоли, воздействуя на нее g–облучением [2].
Располагая длительным наблюдением (более 5 лет) над группой больных УМ, получивших сочетанную лучевую терапию, считаем целесообразным представить результаты лечения.
Материалы и методы
Сочетанная лучевая терапия в виде транссклерального (брахитерапия) и интракорпорального облучения проведена у 26 больных при сроках наблюдения за ними от 36 до 98 месяцев (в среднем 72 месяца). Мужчин –12, женщин–14, возраст от 27 до 70 лет (средний 52 года).
Сочетанную лучевую терапию проводили после общего обследования больного, позволявшего исключить гематогенные метастазы. РФП 59–Fe назначали орально в дозе 0,8 мкКи ежедневно 1 раз в день утром натощак за 40 минут до еды первые 10 дней. Последующие 18 месяцев больной получал РФП 59–Fe в той же дозе через день.
Выделены две группы больных. В 1 группе (9 больных) по техническим причинам введение РФП начали спустя 10 дней – 24 месяца после проведения брахитерапии. Во 2 группе (17 больных) прием РФП 59–Fe начинали за 10 дней до (10 человек) или одновременно с брахитерапией (7 человек). Характеристика групп с учетом локализации опухоли и методики лечения представлена в таблице 1.
Показатели проминенции опухоли в обеих группах оказались достаточно близкими, что позволяет в целом расценить эти опухоли, как большие УМ, а численность больных с преэкваториальной и постэкваториальной локализациями можно считать сопоставимой.
В таблице 1 приведены усредненные показатели проминенции опухолей. В первой группе толщина опухоли колебалась от 3,8 до11,6 мм, во второй группе – от 2,7 до 11 мм. Относительно небольшие опухоли с проминенцией до 4,8 мм (среднее 3,84) имели место у 5 больных. Большие опухоли с проминенцией от 5,2 мм до 11,6 мм диагностированы у 20 больных. Таким образом, у подавляющего большинства (77%) в анализируемой группе имелись большие УМ, при которых эффективность брахитерапии, как правило, вызывает сомнение. По медицинским показаниям первоначально этим больным была предложена энуклеация, от которой они категорически отказались, сделав выбор в пользу лучевой терапии с попыткой сохранения глаза.
Состояние опухоли контролировали офтальмоскопически, а ее размеры – с помощью ультразвукового сканирования и биометрии, которые проводили всем больным накануне лечения, в процессе брахитерапии (контроль положения офтальмоаппликатора) и 1 раз в месяц в течение первых 3–4 месяцев, далее 1 раз в 6 месяцев.
Результаты и обсуждение
Оценка результатов лечения проведена на основании данных обследования больных на май 2003 года.
В первой группе (9 человек) введение РФП 59–Fe было начато в среднем спустя 6,4 месяца после брахитерапии. При сроках наблюдения от 36 до 98 месяцев (среднее 67,22) отмечено уменьшение толщины опухоли в среднем на 60,3%. Результаты лечения приведены в таблице 2.
У 5 больных этой группы спустя 8 – 36 месяцев (среднее 22) после брахитерапии проведена энуклеация облученного глаза. Причиной удаления глаза в одном случае явился продолженный рост УМ. У 3 больных возник неподдающийся лечению постлучевой некроз склеры, вторичная болящая постлучевая глаукома развилась в одном глазу при регрессии опухоли с 11,6 мм до 3,2 мм. Таким образом, в 4 глазах мы имели возможность изучить морфологически состояние опухоли и показать избирательное накопление РФП 59–Fe в клетках меланомы (рис. 1).
Гематогенные метастазы УМ диагностированы только у больных первой группы (4 человека), которым интракорпоральное лечение РФП 59–Fe начато через 4, 9,10 и 11 месяцев. Сроки появления метастазов представлены в таблице 3.
Изменения в печени метастатического характера выявлены в среднем через 33,5 месяца после брахитерапии и через 12–15 мес. после энуклеации. Следует отметить, что в течение первого года после брахитерапии у этих больных были отмечены неплохие результаты облучения: уменьшилась проминенция опухоли на 64,7% и 74,7% по сравнению с исходной величиной. Однако через 3 года у двух больных замечен рост опухоли, в связи с чем у одного из них произведена энуклеация. Исходная толщина опухоли в этом случае равнялась 8,5 мм, после лечения она уменьшилась до 3 мм, но через 3 года стабилизации роста в облученной опухоли появились признаки ее увеличения, что и послужило причиной энуклеации. Появление метастазов в этой группе через 12–15 мес. не позволяет исключить возможность существования у них субклинической стадии метастазирования к моменту энуклеации, а выявленная большая частота метастазирования при больших преэкваториальных меланомах подтверждает высказанное ранее мнение о связи локализации УМ с частотой развития метастазов [8].
Больным второй группы (17 человек) введение РФП 59–Fe начинали до брахитерапии. В 10 случаях при проминенции опухоли 6,95 мм (среднее) отмечена полная резорбция опухоли (рис. 2–3). У 3 из них имела место преэкваториальная локализация, у 7 – постэкваториальная. Сроки наблюдении за этими больными в среднем составили 72,3 месяца.
В 7 случаях в этой группе отмечено уменьшение размеров образования на 55,3% по сравнению с исходной величиной при наблюдении за ними более 5 лет.
Результаты лечения этих больных с учетом локализации опухоли представлены в таблице 4.
Сроки наблюдения за больными в первой группе в 1,14–1,2 раза меньше, чем во второй при обеих локализациях. В целом они близки (в среднем соответственно 67,2 и 72,53) и превышают 5–летний период, что позволяет сопоставить оценку эффективности лечения УМ. При больших сроках наблюдения полная регрессия опухоли имела место только во второй группе более чем в половине случаев (у 3 больных из 5 при преэкваториальной локализации и у 7 из 12 при постэкваториальной локализации). Если сравнивать усредненные показатели уменьшения толщины опухоли после лечения, то оказалось, что во второй группе уменьшение размеров опухоли было в 1,14 раза меньше, чем в первой, в то же время метастазирования в этой группе при длительном наблюдении (более 5 лет) не наблюдали.
Таким образом, наши исследования подтвердили высказанное ранее предположение о том, что интракорпорально введенный РФП 59–Fe, распространяясь током крови, избирательно накапливается в опухолевой ткани, потенцируя лучевую реакцию, вызванную облучением офтальмоаппликатором. Это позволяет надеяться на повышение эффективности брахитерапии при УМ и расширение показаний к ее применению. Приведенные результаты также дают основание полагать, что интракорпоральное введение радиоактивного железа до начала брахитерапии уменьшает риск возникновения гематогенных метастазов и увеличивает продолжительность жизни больных УМ. Иными словами, отсутствие гематогенного метастазирования в процессе многолетнего наблюдения за больными второй группы (6 лет и более) позволяет утвердиться во мнении о возможной предупредительной роли РФП 59–Fe в развитии гематогенных метастазов при УМ.











Литература
1. Бровкина А.Ф., Зарубей Г.Д. Об эффективности брахитерапии при увеальных меланомах // Офтальмологический журнал -1993.-№ 1.- с.1-4
2. Бровкина А.Ф., Кешелава В.В. Сочетанная лучевая терапия увеальных меланом. // Вестник офтальмологии -1997.-№ 2.-с.10-12
3. Brovkina A.F., Keschelava V.V. New Technique of the treatment of uveal melanoma // Intern. Sympos. On Ocular Tumors. - Isfael Jerusalim.-1997-p.26
4. Бровкина А.Ф., Вальский В.В., Зарубей Г.Д. Метастатическое поражение печени у больных увеальной меланомой // Вестник офтальмологии-1998.-№ 1-с.21-23
5. Бровкина А.Ф., Кешелава В.В., Жильцова М.Г. Морфологические обоснования целесообразности сочетанной лучевой терапии при увеальных меланомах // Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения -1998.-с.84-85
6. Бровкина А.Ф. Современные аспекты лечения увеальных меланом // Вестник офтальмологии -1999.-№ 3.-с.3-5
7. Бровкина А.Ф., Кешелава В.В. Результаты сочетанной лучевой терапии хориоидальных меланом // Вестник офтальмологии-2001.-№ 3-с.3-5
8. Бровкина А.Ф., Вальский В.В., Гусев Г.Г. и др. Риск метастазирования хориоидальных меланом после брахитерапии // Вестн. Офтальмол.-2003.-№ 2.-с.26-28
9. Keshelava V. Cancer: new aspects of diagnostics and treatment // Journal of the Balkan Union of Oncology-1996.-v.1.-N 1.-p.141
10. Кешелава В.В. Новые лечебно - диагностические средства в онкологии // Межд. Мед. Ж..-2000.-N 5.-с.457-459
11. Ammar F., Robertson A., Dudgeon J. Radiotherapy of choroidal malignant melanoma // Clin.Radiol.-1987.-v.38-N 1.-p.21-23
12. Ausburger J. Uveal melanoma // Ophthalmology.- ed. M.Yanoff.-London-Philadelphia-Sydney-Tokio.-Mosby.-1999.-p.3.1-3.12
13. Charr D., Kroll S., Castro J. Long term follow up after melanoma charged partial therapy // Trans. Amer. Ophthalmol. Soc.-1997.-v.95.-N2.-p.171-187
14. De-Potter P.,Shields C.,Shields J. Et at. Plaque radiotherapy for juxtapapillary choroidal melanoma // Arch. Ophthalmol.-1996.-v.114.-N 11.-p.1357-1365
15. Finger P. Radiation therapy for choroidal melanoma // Surv. Ophthalmol.-1997.-v.42.-N 3.-p.215-232
16. McLean J, Foster WD, Zimmerman LE: Choroidal melanoma correspondences // Arch.Ophthalmol.-1980.-v.98.-p.1298-1301
17. Missota L., Driwen W., Van-der-Schulzen A., Legs A., De-Meester G.,Van-Limbergen E. Results of treatment of choroidal malignant melanoma with high-dose-rate strontium-90-brachytherapy // Arch. Clin. Exp. Ophthalmol.-1998.-bd.238.-N 5.-p.64-173
18. Zimmerman L., McLean J., Foster W. Does enucleation of the eye containing a malignant melanoma prevent or accelerate the dissemination of tumor cell? // Br. J. Ophthalmol.-1978.-v.62.-N 6.-p.420-425
19. Zimmerman L., McLean J. Metastatic disease from untreated uveal melanomas //Am.J.Ophthalmol.-1979.-v.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak