Патогенетически обоснованная система реабилитационных мероприятий в эксимерлазерной хирургии

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Клиническая Офтальмология» №3 от 11.08.2001 стр. 87
Рубрика: Офтальмология

Для цитирования: Щуко А.Г., Городецкий Б.К., Горенский А.А., Букина В.В., Попова Е.Г., Малышев В.В. Патогенетически обоснованная система реабилитационных мероприятий в эксимерлазерной хирургии // РМЖ «Клиническая Офтальмология». 2001. №3. С. 87

Pathogenetically well–gounded system of rehabilitation measures in excimerlaser surgery

Schuko A.G., Gorodetskii B.K., Gorenskii A.A., Bukina V.V., Popova E.G., Malyushev V.V.
The conceptual schema of pathogenetical mechanisms inclusion in the evolution of unequal reparative and inflammative processes in cornea after it’s excimerlaser ablation was developed in the study based on the analysis of the results of experimental and clinical trials. It was proved that pathogenically directed actions are administration of mediators of stress–limitative substances, liquidation of pathogenic influence of «dry eye syndrom», correction of disturbed mechanisms of spatial eyesight with the help of «binarimetry».

Проведенными ранее исследованиями было установлено, что любое альтерирующее воздействие, в том числе и эксимерлазерная абляция роговицы [5,2], закономерно сопровождается выраженной стресс–реакцией, тесно сопряженной в своем развитии с посттравматическим воспалением [4], неадекватность развития которого под патогенным влиянием стресса может привести к формированию субэпителиальной фиброплазии роговицы [7,6]. Кроме того, известно, что сама стресс–реакция, через механизмы гиперактивации процессов перекисного окмсления липидов (ПОЛ), является важным патогенетическим фактором развития вторичной альтерации, а формирование последней, как оказалось, часто усугубляется наличием «синдрома сухого глаза» [9].
В последнее время было показано, что удовлетворенность больных результатами лечения зависит не только от получения рефракционного эффекта, но и от полноценного восстановления и других функций зрения. Так, было выяснено, что при миопии высокой степени имеются серьезные нарушения пространственного зрения, а эксимерлазерная коррекция практически их не восстанавливает [7, 11].
На основании вышеизложенного основной целью работы явилась разработка патогенетически ориентированного комплекса реабилитационных мероприятий в эксимерлазерной хирургии.
Для решения поставленной цели были проведены экспериментальные исследования на 138 белых крысах–самцах и обследовано 44 пациента с миопией I–II степени, которым проводилась фоторефрактивная кератэктомия (ФРК) на эксимерном лазере NIDEK EC–5000 (Япония).
Для исследования закономерностей формирования офтальмохирургического стресса и развития воспалительно–репаративных процессов в роговице животных осуществлялась эксимерлазерная абляция стромы роговицы в течение 15 секунд на глубину до 25 мкм. У животных в различные сроки после воздействия определяли изменения уровня кортикостерона и эозинофилов в крови, а также проводили гистологические исследования переднего отрезка энуклеированных глаз. Выяснение роли офтальмохирургического стресса в неадекватном развитии воспалительно–репаративных процессов в роговице крыс осуществляли путем введения животным перед абляцией медиаторов естественных стресс–лимитирующих систем организма (токоферола ацетат – 200 мг/кг, ГОМК – 100 мг/кг, даларгин – 100 мкг/кг и лактин – 25 ЕД/кг).
Установлено, что сразу после окончания эксимерлазерной абляции у животных развивалась выраженная стресс–реакция, характеризовавшаяся более чем двухкратным подъемом кортикостерона в крови и развитием эозинопенической реакции, которая к концу 2–х суток сменилась пиком эозинофилии (табл. 1).
При гистологических исследованиях выяснено, что в первые часы после абляции развивалась выраженная сосудистая реакция в углу передней камеры глаза и лейкоцитарная фаза воспаления, которая к концу 2–х суток сменялась макрофагической. Пролиферация фибробластов начиналась на 2 сутки в области угла передней камеры глаза и на 3 сутки фибробласты заселяли роговицу. На 6 сутки начиналось фиброзирование сначала глубоких слоев роговицы, а затем и поверхностных. Параллельно с шестых суток шли активные восстановительные процессы в переднем эпителии роговицы.
При оценке закономерностей динамики воспалительных процессов в роговице животных, у которых этот процесс был модифицирован медиаторами стресс–лимитирующих систем, используемые для этого вещества по эффекту их воздействия можно было разделить на 2 группы. Токоферола ацетат и ГОМК снижали плотность лейкоцитарного инфильтрата, стимулировали фагоцитоз и рассасывание детрита, а также более раннее начало пролиферации и миграции фибробластов из угла передней камеры в роговицу (рис. 1). Фиброзирование в роговице у крыс под влиянием этих препаратов также начиналось раньше, но синтез коллагена был заторможен, поэтому фиброзная ткань почти не содержала волокон; прорастание сосудов в роговицу задерживалось, что приводило к изменению трофики роговицы и, вероятно, явилось причиной задержки коллагеногенеза. Репарация эпителия в этой группе начиналась раньше и протекала быстрее.
Даларгин и лактин также пролонгировали отек стромы и уменьшали плотность инфильтрации, увеличивали в ней количество макрофагов. Они стимулировали раннюю и бурную пролиферацию эпителия и фибробластов, более быстрое формирование фиброзной ткани, рост мелких сосудов в роговицу, что обеспечивало трофику ее тканей и коллагеногенез. В целом репарация повреждения, в том числе и переднего эпителия, проходила быстрее, чем в контрольной группе.
Представленные данные свидетельствуют о том, что эксимерлазерная абляция роговой оболочки у белых крыс вызывает развитие достаточно выраженного офтальмохирургического стресса, оказывающего патогенетическое влияние на характер развития постабляционного воспалительно–репаративного процесса. На это убедительно указывает и анализ результатов исследования с использованием веществ, являющихся медиаторами естественных стресс–лимитирующих систем организма. Несмотря на то, что применяли различные по химическому составу и уровню воздействия вещества, каждый препарат существенно оптимизировал течение воспалительно–репаративных процессов. Следовательно, именно их стресс–лимитирующий эффект и явился ключевым механизмом оптимизации воспалительно–репаративного процесса в роговице после эксимерлазерной абляции.
Для выявления офтальмохирургического стресса у пациентов с миопией, которым производилась фоторефрактивная кератэктомия (ФРК), определяли изменения в сыворотке крови уровней стрессорного гормона – кортизола, гормонов щитовидной железы (трийодтиронин – Т3, тироксин – Т4, ТТГ) и пролактина на фоне естественного состояния стресс–лимитирующих систем организма.
Анализ изменений концентрации кортизола в крови пациентов показал, что через сутки после операции его уровень повысился в 1,4 раза, а пролактина – в 2 раза по сравнению с исходным (табл. 2), что, как известно, свидетельствует о развитии выраженного стресс–синдрома [3], в данном случае офтальмохирургической природы.
Изменение содержания тиреоидных гормонов, свидетельствующее об относительной гипофункции щитовидной железы, также является характерным для возникновения стресс–реакции любого генеза [13, 14].
С этим согласуются и результаты исследования изменения концентрации продуктов перекисного окисления липидов в слезной жидкости у этих пациентов через сутки после эксимерлазерных вмешательств (рис. 2).
На рисунке видно, что концентрация диеновых конъюгатов (ДК), отражающая активность начальных этапов липопероксидации, и концентрация малонового диальдегида (МДА), характеризующая конечные этапы ПОЛ, заметно увеличились, а антиокислительная активность (АОА) слезы снизилась.
Эти данные, как уже указывалось выше, являются доказательством важной роли гиперлипопероксидации, детерминированноой стрессом [8], в развитии вторичной альтерации тканей роговицы при ее эксимерлазерной абляции.
С целью дальнейшего изучения патогенетической роли стресса в неадекватном развитии воспалительно–репаративных процессов в роговице при ее эксимерлазерной абляции в качестве объекта была выбрана скорость ее эпителизации, т.е. закрытия эрозии вновь образованным эпителием. Это характеризует динамику воспалительно–репаративных процессов после ФРК [12]. Для ограничения офтальмохирургического стресса пациентам перед ФРК увеличивали мощность естественных стресс–лимитирующих систем организма путем введения комплекса медиаторов этих систем (токоферола ацетат – 5 мг/кг, ГОМК – 30 мг/кг и даларгин – 60 мкг/кг).
Перед эксимерлазерной абляцией под местной анестезией (2% раствор дикаина) производилась деэпителизация роговой оболочки до мембраны Боумена, путем механической скарификации эпителия диаметром в среднем 8,12±0,13 мм.
После абляции стромы роговицы уже в первые часы эпителий начинает регенерировать и нарастать с периферии к центру, постепенно уменьшая площадь зоны повреждения. Скорость репарации эпителия определялась через каждые 12 часов в течение 3–х суток (рис. 3).
Как видим, что если в первые 12 часов скорость эпителизации роговицы у пациентов в обеих группах практически не отличается, то начиная с 24 часов, в группе пациентов она с активацией стресс–лимитирующих систем организма значительно выше. Так, через 36 часов площадь оставшейся эрозии роговицы у пациентов этой группы была почти в 2 раза меньше, чем в первой. К 48 часам разница по площади оказалась более чем в 3,5 раза, а к 60 часам – в 9 раз. К этому сроку у 69,6% пациентов этой группы процесс эпителизации уже закончился, а к 72 часам дефект эпителия закрылся полностью у всех больных. В контрольной группе полная эпителизация к этому сроку наблюдалась лишь у 18,2% пациентов, у остальных она наступила на 4–5 сутки.
Проведенные экспериментальные и клинические исследования позволили разработать концептуальную схему роли офтальмохирургического стресса в развитии неадекватных воспалительно–репаративных процессов в роговице глаза при эксимерлазерных воздействиях (рис.4).
Эксимерлазерное излучение во время абляции роговицы вызывает первичную альтерацию тканей, в ответ на которую на фоне предоперационного стресса развивается офтальмохирургический стресс, проявляющийся повышением уровня кортизола и снижением концентрации гормонов щитовидной железы. Повышение уровня пролактина в крови пациентов в раннем послеоперационном периоде указывает на компенсаторную активацию естественных стресс–лимитирующих систем организма, в частности, пролактинергической, в ответ на развитие стресс–реакции. Кортизол, лабилизируя клеточные мембраны, стимулирует образование и выход из депо медиаторов воспаления, которые вызывают вторичную альтерацию и усиление стресс–реакции, а также непосредственно модифицируют воспалительно–репаративные процессы. Кроме того, относящиеся к медиаторам воспаления продукты ПОЛ вызывают относительный гипотиреоз, т.к. гормоны щитовидной железы активно ингибируют гиперлипопероскидацию [10]. Неадекватная воспалительная реакция характеризуется выраженной пролиферативной фазой с избыточным фиброзированием, которая поддерживается гипотиреозом [1]. Из схемы также следует, что направленная активация естественных стресс–лимитирующих систем организма, ограничивая офтальмохирургический стресс, оптимизирует течение послеоперационных воспалительно–репаративных процессов в роговице.
Как указывалось выше, «синдром сухого глаза» (ССГ) является важнейшим фактором риска развития неадекватного воспаления в ответ на эксимерлазерное воздействие.
Под наблюдением находились 29 мужчин и 35 женщин в возрасте от 19 до 43 лет со стационарной миопией от 3,0 до 6,0 диоптрий. Все пациенты были прооперированы на эксимерной установке «NIDEK» ЕС–5000 по стандартным технологиям ФРК. Кроме стандартного офтальмологического обследования, у больных осуществлялась постановка следующих функциональных проб: стабильность слезной пленки – проба Норна; величина суммарной слезопродукции – проба Ширмера; величина основной слезопродукции – проба Джонса.
Исследование проводилось до и в различные сроки после ФРК. На первом этапе больные были разделены на 2 группы: 1 группа (с ССГ) – 42 человека и 2 группа (без ССГ) – 22 человека.
Из данных, приведенных на рис. 5, видно, что до 3–х месяцев после операции «haze» примерно одинаков у пациентов с ССГ и без него. Однако уже к 6 месяцам после ФРК в группах имеются существенные различия, которые сохраняются на протяжении 1 года. Следовательно, ССГ является фактором риска развития и более длительного течения такого осложнения ФРК, как субэпителиальная фиброплазия («haze»).
Исследование функций пространственного зрения у 43 пациентов до и после LASIK позволило выявить ряд закономерностей (рис. 6). Так, бинокулярное зрение до операции имелось у 74,7% пациентов и самостоятельно восстановилось через 1 месяц после ФРК еще в 6,3% случаев. Стереоскопическое зрение для близи имелось в 39,5%, а глубинное – в 21%. Самостоятельное восстановление после операции произошло лишь в 2,5% и в 2,5% случаев. Следовательно, эксимерлазерная коррекция аметропии сама по себе не приводит к полноценной реабилитации пациента. Она лишь создает оптические условия для нормального формирования механизмов, обеспечивающих все многообразие функций зрительной системы. Из данных, приведенных на рис. 6, также следует, что если больным в раннем послеоперационном периоде провести 10–12 сеансов направленной стимуляции пространственного зрения на аппарате АВИЗ–01 (Бинариметр), то показатели пространственного зрения восстанавливаются у большего количества пациентов. В основе бинариметрии лежит принцип слияния парных изображений в условиях свободной гаплоскопии в единый мнимый зрительный бинокулярный образ [15].
Все вышеизложенное послужило основанием для концептуальной разработки патогенетически обоснованных реабилитационных мероприятий в эксимерлазерной хирургии (рис. 7). Наиболее перспективными принципами такого подхода, на наш взгляд, являются:
1. Ограничение выраженности офтальмохирургического стресса, т.е. снижение его патогенного действия за счет активации естественных стресс–лимитирующих систем организма в предоперационном, операционном и послеоперационном периодах.
2. Ликвидация патогенного влияния ССГ за счет использования в пред– и послеоперационном периоде препаратов «искусственная слеза».
3. Традиционный принцип использования стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов в послеоперационном периоде.
4. Коррекция нарушенных механизмов пространственного зрения путем использования метода бинариметрии, разработанного иркутскими физиологами и внедренного нами в клиническую практику.











Литтура
1. Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Синдром «сухого глаза». – СПб., «Аполлон», 1998. – 96 с.
2. Городецкий Б.К., Горенский А.А., Малышев В.В. Оптимизация воспалительного процесса после эксимерной абляции роговицы // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. – 2000, №4 (14). – С. 48–52.
3. Изатулин В.Г. Пролактин в механизмах формирования воспалительно–репаративных процессов при экстремальных состояниях // Дисс... на соискание ученой степени докт. мед. наук, – Иркутск, 2000. – 284 с.
4. Малышев В.В., Васильева Л.С., Кузьменко . Взаимосвязь воспаления и стресса – общебиологическая закономерность, определяющая принцип оптимизации воспалительного процесса // Усп. совр. биологии. – 1977. – Т.117, вып.4. – С. 405–417.
5. Малышев В.В. Динамика развития и пути предупреждения стрессорных повреждений сердца // Дисс... на соискание ученой степени докт. мед. наук, – М., 1988. – 362 с.
6. Малышев В.В., Букина В.В., Горенский А.А. и др. Закономерности формирования субэпителиальной фиброплазии после фоторефрактивной кератэктомии // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. – 2000, №4 (14). – С. 55–60.
7. Малышев В.В., Городецкий Б.К., Букина В.В. и др. Механизмы формирования послеоперационных осложнений и принципы их предупреждения в эксимерлазерной хирургии аметропий // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. – 2000, №4 (14). – С. 60–64.
8. Меерсон Ф.З. Адаптация стресса и профилактика. – М.: Наука, 1981. – 278 с.
9. Попова Е.Г., Малышев В.В., Копылов В.Г.. Старунов Э.В. Синдром сухого глаза – фактор риска послеоперационных осложнений в эксимерлазерной фоторефрактивной кератэктомии // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. – 2000, №4 (14). – С. 65–68.
10. Прошина М.П., Матюшин А.И. Влияние гормонов на перекисное окисление липидов в сердце и печени // Фармакол. и токсикол. – 1982. – Т.45,№1. – С.24–26.
11. Рабичев И.Э. Методы восстановления бинокулярного зрения с помощью бинариметра // Сенсорный дефицит и работоспособность организма. – Иркутск, 1983. – С. 99–100.
12. Семенов А.Д., Корниловский И.М. Клиника и патогенетические звенья суб.пителиальной фиброплазии после эксимерлазерной кератэктомии // Прикладные проблемы лазерной медицины: Материалы научно–техн. конф. – М. , 1993. – 324 с.
13. Фурдуй Ф.И. Физиологические механизмы стресса и адаптации при остром действии стресс–факторов. – Кишинев: Штиинца, 1986. – 192 с.
14. Шолохов Л.Ф. Влияние ранних физических нагрузок и состояние гипофизарно–тиреоидальной системы в восстановительном периоде после инфаркта миокарда // Автореф.дис. ... канд.мед.наук. – Новосибирск, 1988. – 20 с.
15. Malychev V., Gorodetski B.K. Chtchouko A.G. Rehabilitation system in excimer laser surgery // Abstract book of XIX Congress of the ESCRS. – Amsterdam, Netherlands, 1–5 Sept. 2001. – P.238.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak