Методы: препарат Озурдекс применялся у больных с посттромботическим отеком макулы. Период наблюдения составил 4 мес., всем пациентам проводилось комплексное офтальмологическое обследование, включавшее оценку остроты зрения, тонометрию, офтальмоскопию и ОКТ до вмешательства, через 1 нед., 1, 2 и 4 мес. после введения имплантата.
Результаты: на сегодняшний день имеются данные наблюдений за 5 больными, которым был введен Озурдекс. По данным ОКТ, до введения препарата высота макулярного отека составляла 680–720 мкм, через 1 мес. данный показатель был в пределах нормы (125 мкм), через 2 мес. показатели существенно не менялись. Отрицательной динамики в период наблюдений до 4 мес. не отмечено. Среднее повышение остроты зрения через 1 мес. после введения Озурдекса составило 0,4.
Заключение: с учетом выраженной положительной динамики оцениваемых показателей при лечении макулярного отека, хорошей переносимости препарата, улучшения качества жизни пациента, сохранения его трудоспособности представляется перспективным продолжить данные исследования для получения дополнительных данных об эффективности, безопасности, переносимости имплантата.
Ключевые слова: окклюзия вен сетчатки, макулярный отек, интравитреальный имплантат Озурдекс.
Abstract
A pilot study of Ozurdex in the treatment of macular
edema after thrombosis of a central vein and its branches
Egorov A.E., Gukasyan M.A.
Russian National Research Medical University named after Pirogov N.I., Moscow
Purpose: to examine the efficacy and safety of intravitreal implant Ozurdex in the treatment of macular edema after thrombosis of a CRV and its branches.
Methods: Ozurdex was applied in patients with postthrombotic macular edema. The entire observation period lasted 4 months, all patients underwent an ophthalmic examination, including assessment of visual acuity, tonometry, ophthalmoscopy and OCT before the application of Ozurdex, and in 1 week, 1, 2, and 4 months after its administration.
Results: we analyzed results of the treatment of 5 patients. According to OCT before and after the injection height of macular edema was 680- 720 μm, in a month this index reached its normal limits (125 μm), in 2 months the figures have not changed significantly. During the observation period up to 4 months there was no negative dynamics registered. On average, visual acuity improved by 0.4 in a month after the Ozurdex administration.
Conclusion: taking into consideration positive dynamics of visual acuity and OCT indices, good tolerability of the drug, improvement of the quality of life of patients further research to get an additional data of the efficacy, safety and tolerability of the implant looks perspective.
Key words: retinal vein occlusion; macular edema; central vein thrombosis; intravitreal, implant Ozurdex.
Введение
Окклюзия вен сетчатки (ОВС) занимает одно из лидирующих мест среди причин стойкого снижения остроты зрения. ОВС составляет около 60% всей острой сосудистой патологии органа зрения, при этом наиболее часто встречаются тромбозы ветвей центральной вены сетчатки (ЦВС).
Уровень распространенности окклюзий ветвей ЦВС среди взрослого населения составляет 1,8%, окклюзий ЦВС – 0,2% [1]. По данным экспертов, в мире ежегодно регистрируется 16,4 млн случаев заболевания [2]. Окклюзия ветви ЦВС обусловлена сочетанием 3-х основных факторов: компрессией вены в области артериального перекреста, дегенеративными изменениями сосудистой стенки, нарушениями реологических свойств и фибринолитической активности крови.
Снижение остроты зрения при этом заболевании обусловлено нарушением кровообращения в парафовеальных капиллярах, наличием макулярного отека и осложнениями, связанными с неоваскуляризацией.
Условно все методы лечения ОВС можно подразделить на 2 группы: борьба с главной причиной основных клинических проявлений – тромбозом вены и воздействие непосредственно на основной симптом – макулярный отек. К 1-й группе относят все варианты тромболитической терапии, ко 2-й – лечение ингибиторами ангиогенеза, стероидами и лазеркоагуляцию сетчатки.
Основной причиной посттромботического макулярного отека является нарушение функций внутреннего гематоретинального барьера, вызванное повышенной активностью фактора роста эндотелия сосудов (Vascular endothelial growth factor (VEGF)) и других медиаторов воспаления. Самым мощным противовоспалительным эффектом, связанным с быстрым подавлением выработки практически всех цитокинов, обладают препараты из группы кортикостероидов [3–8].
В ряде стран разрешено применение в офтальмологии препарата Кеналог ® (KRKA, Словения), однако в РФ препарат не имеет официально зарегистрированных офтальмологических показаний. Применение анти-VEGF препаратов при макулярном отеке после тромбоза ЦВС также малоэффективно, т. к., учитывая преимущественно воспалительный характер данного патологического состояния, их воздействие не является патогенетически ориентированным.
В связи с вышесказанным представляется актуальным появление на нашем рынке специализированного средства для интравитреального введения.
Дексаметазон является одним из самых сильных кортикостероидов [9]. Чтобы обеспечить высокую концентрацию кортикостероида, а также длительный терапевтический эффект, был создан интравитреальный имплантат Озурдекс, содержащий 700 мкг дексаметазона. Препарат Озурдекс (Allergan Pharmaceutical Ireland, Ирландия) официально зарегистрирован для лечения посттромботического макулярного отека. Данный препарат с успехом применяется в США и странах Европейского союза [8].
Имплантат состоит из биоразлагаемого полимера, способного дозированно выделять дексаметазон в течение 6 мес. При необходимости через 6 мес. введение препарата можно повторить. Данная процедура представляет собой интравитреальную инъекцию с использованием специального одноразового аппликатора, содержащего интравитреальный имплантат [10, 12].
В настоящее время доказаны эффективность и безопасность использования Озурдекса для лечения отека макулы, возникшего в результате ОВС. Данный препарат одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration (FDA)) и уже с успехом применяется в США и странах Евросоюза.
В исследовании GENEVA приняли участие 1256 пациентов с ОВС в анамнезе. Критериями включения являлись давность макулярного отека (для окклюзии ветви ЦВС – от 6 нед. до 12 мес., для окклюзии ЦВС – от 6 нед. до 9 мес.); острота зрения – в пределах от 0,1 до 0,4; толщина сетчатки в макулярной зоне – более 300 мкм. Методом рандомизации пациенты были разделены на 3 равные группы. 1-я группа являлась контрольной, в ней проводилась имитация введения имплантата, 2-й группе вводился имплантат, содержащий 0,35 мг дексаметазона, а 3-й группе – содержащий 0,7 мг дексаметазона. На 60-й, 90-й и 180-й день выполнялись исследование зрительных функций, измерение толщины сетчатки, биомикроскопия.
На 180-й день острота зрения превышала 0,2 у 23% больных из группы контроля, 40% больных из 2-й группы и у 41% пациентов, получивших 0,7 мг дексаметазона. Наблюдалась динамика толщины сетчатки: от 85 до 173 мкм в группе контроля, от 177 до 1197 мкм во 2-й группе и от 208 до 201 мкм в 3-й группе. Далее наблюдалось постепенное уменьшение противоотечного действия, и на 180-й день данные во всех 3-х группах были одинаковыми.
Количество больных с ВГД, превышающим исходный уровень на 10 мм рт. ст., на 60-й день после имплантации составляло 26,6%. К 180-му дню частота случаев повышения ВГД в 3-х группах различалась незначительно: 0,7% – группа контроля; 3,9% – группа, получавшая препарат с 0,35 мг дексаметазона, и 4% – 0,7 мг дексаметазона.
Прогрессирование катаракты к 180-му дню наблюдения было выявлено у 4,5% больных в 1-й группе, у 4,1% и 7,3% больных 2-й и 3-й групп.
Так как наилучшие результаты были достигнуты при использовании интравитреального имплантата, содержащего 0,7 мг дексаметазона, именно эта доза была одобрена FDA для лечения макулярного отека после ОВС [13].
Целью данного исследования было изучение эффективности и безопасности интравитреального препарата Озурдекс при лечении отека макулы после тромбоза ЦВС и ее ветвей.
Методы
В исследовании, проведенном на кафедре офтальмологии им. А.П. Нестерова РНИМУ им. Н.И. Пирогова, участвовали 5 пациентов с посттромботическим макулярным отеком, которым был введен Озурдекс. Введение витреального имплантата осуществлялось пациентам с неишемическим типом тромбоза ЦВС. Период времени с момента сосудистой катастрофы составлял от 3 до 6 нед. Техника проведения интравитреальных инъекций – стандартная, с формированием склерального тоннеля. Максимальный срок наблюдений составил 4 мес.
Всем пациентам проводилось офтальмологическое обследование перед имплантацией, через 1 нед., 1, 2 и 4 мес. после начала лечения. Комплекс исследований включал в себя оценку остроты зрения, тонометрию, биомикроскомию, офтальмоскопию и ОКТ.
Результаты
Острота зрения до введения препарата не превышала 0,1–0,2. Максимальная острота зрения была достигнута через 1–2 мес. и составила от 0,3 до 0,7. В среднем повышение остроты зрения через 1 мес. после введения Озурдекса составило 0,4.
Также было проведено исследование высоты макулярного отека до и после введения препарата Озурдекс. До имплантации данный показатель находился в пределах 680–720 мкм (рис. 1), через 1 нед. наблюдалось снижение отека до 420–450 мкм, через 1 мес. толщина сетчатки в макулярной зоне оказалась в пределах нормы (125–130 мкм) (рис. 2), через 2 мес. отрицательной динамики показателя толщины сетчатки по данным OКT выявлено не было (125 мкм) (рис. 3).
В период наблюдения не было отмечено значимых нежелательных явлений. Тем не менее у 1 пациента наблюдалось повышение истинного ВГД до 24 мм рт. ст., что было компенсировано назначением инстилляций β-блокаторов сроком на 2 мес. Положительные результаты были получены у всех пациентов вне зависимости от сопутствующих заболеваний, давности тромбоза и степени поражения сетчатки.
По данным биомикроскопии глаза прогрессирования катаракты за период наблюдения пациентов не отмечалось.
С учетом выраженной положительной динамики лечения макулярного отека, хорошей переносимости препарата, улучшения качества жизни пациента, сохранения его трудоспособности представляется перспективным продолжить исследования препарата Озурдекс для получения дополнительных данных о его эффективности и безопасности.
Заключение
Таким образом, можно сделать предварительные выводы о высокой эффективности Озурдекса и достаточной клинической безопасности его применения. Следует продолжить исследование данного витреального имплантата в клинической практике с целью уточнения особенностей действия препарата и выработки практических рекомендаций по его применению и мониторингу пациентов с макулярным отеком после ТЦВС.
Литература
1. Rogers S.L. Mclntosh L., Lim L., Mitchell P. et al. Natural history of branch retinal vein occusion: an evidence-based systematic review // Ophthalmology. 2010. Vol. 117 (6). P. 1094–1101.
2. Lauri M., Chen E., Looman M., Gallagher M. The burden of disease of retinal vein occlusion: review of theliterature // Eye (Lond). 2011. Vol. 25 (8). P. 98988.
3. Cekic O., Chang S., Tseng J.J. et al. Intravitreal friamcinolone treatment for macular edema associated with central retinal vein occlusion and hemiretinal vein occlusion // Retina. 2005. Vol. 25. P. 845–850.
4. Chen S.D., Sundaram V., Lochhead J., Patel C.K. Intravitreal triamcinolone for the treatment of ischemic macular edema associated with branch retinal vien occlusion // Am. J., Ophthalmol. 2006. Vol. 141. P. 876–883.
5. Ip M.S., Gottlieb J.L.,Kahana A. et al. Intravitreal triancinalone for the treatment of macularedema associated with central retinal vein occlusion // Arch Ophthalmol. 2004. Vol. 122. P. 1131–1136.
6. Jonos J.B., Akkoyun I., Kamppete B. et al. Intravitreal triamcinolone acetonide for treatment of central retinal vein occlusion // Eur. J. Ophthalmol. 2005. Vol. P. 751–758.
7. Krepler K., Ergun E., Sacu S. et al. intravitreal triamcinolone acetonide in patients with macular edema due to central retinal vein occlusion // ActaOphthalmol. Scand. 2005. Vol. 83. P. 71–75.
8. Edelman J. Dexamethasoni inhibits high glucose-, THF – alpha-, and IL beta – induced secretion of inflammatory and angiogenic mediators retinal microvascularpericytes // Invest Ophthalmol. Vis Sci. 2008. Vol. 49 (5). P. 2030—2038.
9. Kwak H.W., Amico D.J. Evalution of the retinal toxicity and pharmacokinetics of dexamethasone after intravitreal injection // Arch Ophthalmol. 1992. Vol. 110. Р. 259–266.
10. Maxwell D. P., Brent B. D., Diamond J.G., Wu L. Effect of intravitreal dexamethasone on ocular histopatology in a rabbit model of endophthalmitis // Ophthalmology. 1991. Vol. 98. P. 1370–1375.
11. Nabih M., Peyman G. A., Tawakol M.E., Naguib K. Toxicity of highdose intravitreal dexamethasone // IntOphthalmol. 1991. Vol. 15. P. 233–235.
12. Kofoed P.K., Munch I.C., Larsen M. Prufound retinal ischaemia after ranibizumab administration in an eye ocular ischaemic syndrome // ActaOphthalmol. 2010. Vol. 88 (7). P. 808–810.
13. Haller J.A., Bandello F., Belfort R. et al. for the OZURDEX GENEVA Study Group Randomized, Sham-Controlled Trail of Dexaqmethasone intravitreal implant in Patients with Macular Edema Due to Retinal Vein Occlusion // Ophtalmology. 2010. Vol. 117 (6). P. 1134–1146.
Для корреспонденци:
alexeye@inbox.ru А.Е. Егоров
