Подходы к определению целевого давления и его достижение комбинированным препаратом Фотил

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Клиническая Офтальмология» №1 от 06.02.2006 стр. 28
Рубрика: Офтальмология

Для цитирования: Алексеев В.Н., Мартынова Е.Б., Левко М.А. Подходы к определению целевого давления и его достижение комбинированным препаратом Фотил // РМЖ «Клиническая Офтальмология». 2006. №1. С. 28

Approaches to detectijn of target pressure and it’s achievement with fotil usage

and it’s achievement with fotil usage
V.N. Alexeev, E.B. Martynova, M.A. Levko
State Medical Academy named after Mechnikov I.I.
St.-Petersburg.
Purpose: To detect the level of target intraocular pressure and parameters of it’s detection.
Materials and methods: 4703 healthy volunteers (9406 eyes) without family glaucoma history were examined. Age of examined persons varied from 30 to 70 years. Males- 2308 (49,1%), females-2395 (50,9%). IOP level was measured by Maclackov method with 10,0 grams weight.
Results: Average IOP level in females was 20,6 ± 0,03 mm Нg, in males - 20,39 + 0,03 (? ± 2,28 and ± 2,26 accordingly). The most frequent IOP level was 20 mm Нg.9,1% of males and 9,8% of females have IOP level from 24 mm Нg to 26 mm Нg, and 21,6% of males and 19,1% of females have individual IOP level of 18 mm HG and lower.
Conclusion: The most adequate IOP level for patients with glaucoma is 20 mm HG and less.

Несомненные успехи в современном медикаментозном, лазерном и хирургическом гипотензивном лечении ПОУГ не дают, тем не менее, возможности оценивать положительно его отдаленные функциональные результаты (Алексеев В.Н., 1988; Нестеров А.П., 1995). Подтверждением этого тезиса являются работы Ю.С. Коровянского (1999), который, изучая данные первичной инвалидизации по Санкт-Петербургу и области, выявил достоверное увеличение этих показателей при глаукоме, достигающих 25 и 33% соответственно.
Как известно, патогенетические механизмы развития ПОУГ имеют две основные точки приложения:
– угол передней камеры, включающий передний путь оттока внутриглазной жидкости; изменения в этой области приводят к нарушению гидродинамики и повышению внутриглазного давления (ВГД);
– сетчатка и зрительный нерв, изменения в которых приводят к развитию нейроретинопатии и потере зрительных функций.
В данной работе речь пойдет о ВГД и подходах к оценке и достижению необходимой и достаточной степени его снижения при лечении глаукомного процесса. В последнее время появляются отдельные публикации, ставящие под сомнение важную роль повышенного ВГД при ПОУГ. На наш взгляд, это спорное утверждение. Впрочем, также как и тезис, ставящий знак равенства между любым повышенным ВГД и первичной глаукомой. ПОУГ была и остается многофакторным заболеванием, требующим детального обследования и осмысления каждого отдельного больного для выявления наиболее значимых и требующих коррекции факторов риска. ВГД несомненно является одним из таких факторов.
И здесь возникает вопрос: почему же снижение ВГД до нормальных цифр не гарантирует стабилизации процесса, даже при отсутствии других значимых факторов риска? Для объяснения этого факта в литературе широко используется термин – глаукома нормального давления (ГНД). Но так ли это? Нам представляется значительно удачнее термин, предложенный В.В. Волковым (2001) – глаукома псевдонормального давления (ГПНД). Отсюда становится ясно, что простое нахождение уровня ВГД в пределах статистической нормы, особенно в верхней его части, не означает нормальности этого показателя для каждого конкретного больного.
Если говорить о нормальном уровне ВГД, то необходимо расшифровать это понятие. Сразу оговоримся, что речь далее пойдет о тонометрическом давлении. Это сделано потому, что подавляющее большинство стационаров и поликлиник в России пользуются тонометром Маклакова.
Итак, нужно различать:
– статистическую норму ВГД,
– индивидуальный уровень ВГД,
– толерантное давление,
– целевое давление.
Статистическая норма ВГД составляет от 15 до 26 мм Нg. Особенно много исследований нормального ВГД было произведено в первой половине XX века (В.П. Одинцов, 1938; С.Ф. Кальфа, 1936, 1938; Б.Л. Поляк, 1952; А.П. Нестеров, 1968). Однако если ориентироваться на приведенные цифры, то при крайних значениях статистического ряда ВГД может различаться более чем на 10 мм Нg, оставаясь при этом в пределах статистической нормы.
Существенно большую информативность имеют для нас цифры индивидуального ВГД, измеренного один, а желательно несколько раз в период отсутствия глаукомного процесса. Однако практически ни один больной глаукомой не имеет достоверной информации о том, какое ВГД было у него до заболевания.
Толерантное ВГД – термин, введенный А.М. Водовозовым в 1975 году. Он уже относится непосредственно к глаукомному процессу и обозначает уровень ВГД, не оказывающий повреждающего действия на внутренние структуры глазного яблока. Толерантное ВГД определяется при помощи специальных разгрузочных функциональных проб.
И, наконец, уровень целевого давления, введенный в практику только в последнее время. Целевое давление определяется эмпирически с учетом всех факторов риска, имеющихся у данного конкретного больного, и так же, как толерантное, не должно оказывать на глазное яблоко повреждающего действия. Определение целевого давления является результатом детального обследования (не только офтальмологического) и осмысления всех факторов риска у каждого конкретного больного. Широкое использование данного подхода в клинической практике, а самое главное не только определение целевого давления, но и достижения его медикаментозными или хирургическими методами является важным шагом в качественном улучшении результатов лечения больных ПОУГ.
Однако такой подход порождает ряд вопросов, в частности: от какого уровня ВГД вести отсчет при определении целевого давления; от верхней границы нормы или должны быть введены другие параметры? Какие факторы риска необходимо учитывать? Нужно ли выделять классы тяжести процесса? Какое целевое давление должно быть при разных классах тяжести? Каков должен быть алгоритм достижения целевого давления? Есть ли реальные методики его определения? На все эти вопросы мы постараемся ответить в этой и последующих публикациях.
Для ответа на поставленные вопросы нами было произведено исследование ВГД у группы здоровых лиц общей численностью 4703 человека (9406 глаз). Возраст обследованных составлял от 30 до 70 лет. Они не имели отягощенного семейного анамнеза по глаукоме и объективных симптомов заболевания. Обследованных мужчин было 2308 (49,1%), женщин 2395 (50,9%). Внутриглазное давление измерялось по стандартной методике тонометром Маклакова весом 10,0 г. Анализ полученных данных позволил выявить некоторые интересные закономерности.
Очень интересным нам представилось распределение обследованных по величине ВГД в пределах статистической нормы.
Первое, что обращает на себя внимание при анализе данных, приведенных в таблице, это практически одинаковое распределение обследованных в обеих группах у мужчин и женщин. Мы расцениваем это как прямое подтверждение репрезентативности представленной выборки.
Второе – определение средних величин ВГД составило у женщин 20,6 ± 0,03 мм Нg, а у мужчин 20,39 + 0,03 (s=2,28 и ± 2,26). И хотя статистически эта разница оказалась достоверной (р < 0,01), вряд ли в клинической практике она играет существенное значение. Разница ВГД в пределах 0,5 мм Нg вписывается в предел ошибки метода. Общее среднее ВГД составило 20,49 ± 0,04 мм Нg.
Третье – чаще всего ВГД в здоровой выборке равно 20 мм Нg, соответственно 21,7% у мужчин и 22,6% у женщин.
Четвертое – ВГД от 19 до 23 мм Нg составило у мужчин 69,3%, а у женщин 71,1% от общей выборки.
И, наконец, пятое и, пожалуй, самое важное. 9,1% мужчин и 9,8% женщин имеют ВГД в пределах от 24 до 26 мм Нg, что очень естественно вписывается в состояние, которое мы привыкли называть «гипертензией». При этом необходимо напомнить, что отмечается она у абсолютно здоровых людей.
Однако еще более важным является то, что 21,6% мужчин и 19,1% женщин имеют индивидуальную норму 18 мм Нg и ниже. В среднем это составляет около 20% от обследованной популяции. Эти цифры удивительным образом совпадают с данными, полученными при многоцентровом исследовании глаукомы нормального давления. Geijssen Н.С. и Greve E.L. (1999), анализируя данные этого исследования, выделили группу так называемой «ВГД независимой глаукомы». ВГД у больных этой группы было медикаментозно снижено на 30% от исходного. Однако прогрессирование процесса продолжалось, но самое главное, что численность этой группы тоже составила 20%, то есть точно совпало по численности с группой «низкой нормы»в популяции. Иными словами прогрессирование глаукомного процесса у этих 20% можно объяснить несоответствием достигнутого уровня ВГД тому, который необходим при низкой норме, то есть является давлением «цели».
Итак, среди здоровых лиц можно выделить три зоны уровня ВГД. Это зона низкой нормы от 15 до 18 мм Нg, которая составляет 20,5%, зона высокой нормы от 24 до 26 мм Нg, составляющая 9,8% от числа обследованных и, наконец, зона средней нормы от 19 до 23 мм Нg с численностью 69,7% от популяции.
Какие же выводы можно сделать из приведенных данных? Первый и главный вывод – это то, что подавляющее большинство здоровой популяции относится к зоне низкой и средней нормы (90%). Таким образом, снижение ВГД при лечении глаукомы до уровня высокой нормы является практически неэффективным.
В связи с этим необходимо несколько пересмотреть верхнюю границу ВГД при глаукоме. Мы предлагаем, если не известна индивидуальная норма, использовать для этого среднюю норму ВГД в здоровой популяции, равную 21 мм Нg. Однако 21 мм Нg может являться лишь верхней границей при глаукомном процессе. Здесь необходимо учитывать еще ряд факторов. Во-первых, то, что больше половины лиц в нормальной популяции имеют ВГД ниже 20 мм Нg, а 20% популяции относятся к зоне низкой нормы, и этот уровень ВГД для них является уже существенно повышенным; во-вторых, то, что наличие дополнительных факторов риск диктует необходимость еще большего снижения уровня ВГД. Исходя из изложенного напрашивается вывод, что относительно спокойными врач и больной могут себя чувствовать при уровне давления меньше 20 мм Нg.
В консервативном лечении глаукомы в настоящее время широко применяется несколько групп препаратов, с помощью которых можно достичь давления цели. Эти препараты имеют различную эффективность, однако современные исследования показывают, что практически всегда, а особенно при лечении начальной ПОУГ, терапию следует начинать с наиболее эффективного средства. Какие же средства следует считать наиболее эффективными?
Это, во-первых, препараты простагландинового ряда. Простагландины отличает выраженный гипотензивный эффект – они снижают ВГД на 33-38%. Препараты этой группы имеют минимальное количество нежелательных побочных эффектов и противопоказаний к применению. Однако в настоящее время эти препараты не всегда оказываются доступными пациенту. В связи с этим не следует забывать о таких высокоэффективных препаратах, как Фотил и Фотил-форте (Santen).
Фотил представляет собой комбинацию 0,5% раствора тимолола малеата и 2% раствора пилокарпина. Фотил-форте содержит комбинацию 0,5% раствора тимолола малеата и 4% раствора пилокарпина. После инстилляции препарата эффективное снижение ВГД ожидается, начиная со 2-го часа, максимальный эффект – через 3-4 часа, продолжительность гипотензивного действия – около 12 ч. Рекомендуемый режим применения Фотила и Фотила-форте – 1-2 раза в день.
В нашем исследовании был проанализирован гипотензивный и функциональный эффект комбинированного препарата Фотил
Материалы и методы. В исследование было включено 80 пациентов с диагнозом ПОУГ начальной или развитой стадии с умеренно повышенным или высоким уровнем офтальмотонуса (табл. 1). После 10-дневной отмены гипотензивной терапии в группе пациентов уровень офтальмотонуса был равен 30,6±2,3 мм Нg. Лечение выбранным препаратом проводилось в течение 6 месяцев. Препарат назначался 2 раза в день – в 8 часов утра и в 8 часов вечера. Осмотры проводились 1 раз в 2 недели. Применялись стандартные методики обследования глаукомного больного и электрофизиологические исследования (исследование электрочувствительности (ЭЧ), электролабильности (ЭЛ) и критической частоты слияния мельканий (КЧСМ).
Результаты. После однократной инстилляции препарата достоверное снижение офтальмотонуса начиналось через 1 час и составило в среднем 21,2%.
К 6 часу наблюдения снижение офтальмотонуса достигло максимума и составило 34,3%.
Через 12 часов (до второй инсталляции) у всех больных офтальмотонус был ниже первоначального значения, но была отмечена тенденция к повышению ВГД по отношению к максимальному снижению к шестому часу после инстилляции препарата. Уровень офтальмотонуса через 12 часов после инстилляции был ниже исходного на 15,8%. Снижение ВГД после однократной инстилляции составило за 12 часов в среднем 26,5% и достигло 22,5± 1,5 мм Нg.
При наблюдении за динамикой ВГД в течение 6 месяцев отмечено появление тахифилаксии к исследуемому препарату.
За полугодовой период наблюдения было отмечено повышение средних цифр ВГД на 9,5 мм Нg. В конце полугодового курса терапии исследуемым препаратом среднесуточное значение офтальмотонуса составило 24,6±2,0 мм Нg.
Результаты электротонографического исследования позволили оценить гидродинамику глаз до и после медикаментозного лечения. Учитывался уровень истинного внутриглазного давления (Р0), КЛО (С), минутного объема камерной влаги (F), коэффициент Беккера (Р0/С).
У всех больных на 10-й день после прекращения терапии ПОУГ отмечалось достоверное повышение истинного внутриглазного давления и снижение коэффициента легкости оттока.
Назначение препарата Фотил, влияющего на отток водянистой влаги и ее продукцию, вызвало существенное изменение электротонографических показателей. При однократной инстилляции показатель оттока увеличился, что улучшило значение коэффициента Беккера. Снижение показателя продукции также было более выраженным. В конце периода терапии в группе пациентов, получавших Фотил, мы отметили лучшие показатели оттока (0,21±0,02 мм3/мин/мм Нg) и меньшее значение средней величины минутного объема (1,89±0,32 мм3/мин).
Исследования центрального и периферического поля зрения проводились 1 раз в месяц. Критерием ухудшения периферического поля зрения считалось сужение границ с носовой стороны более чем на 10 градусов за весь период наблюдения. Данные, полученные через 1 и 3 месяца, не были достоверными.
После полугодового периода терапии у большинства больных границы периферического поля зрения не изменились. Отмечено ухудшение (сужение) периферических границ поля зрения в нижне-носовом и верхне-носовом квадрантах у 4 больных, получавших Фотил. Таким образом, препарат Фотил оказался эффективным для сохранения периферических границ поля зрения.
Площадь скотом в зоне Бьеррума, выявленная методом статической периметрии была принята за 100% на первом визите. Изменения, полученные после первого и третьего месяца исследования, не являлись достоверными.
Через 6 месяцев оценка изменения площади скотом в парацентральной области была достоверной по отношению к первому визиту. У пациентов, получавших Фотил, их площадь составила 108,3%.
Для выявления стабилизации глаукомного процесса проводилась двухвариабельная и вакуум-компрессионная проба на первом визите, через 1, 3 и 6 месяцев от начала лечения. По результатам двухвариабельной квантитативной периметрии после первого и третьего месяца лечения процент несовпадения границ поля зрения на равноэнергетические объекты не изменился.
В конце полугодового периода терапии процент несовпадения границ поля зрения на равноэнергетические объекты до 10 повысился: с 13,5 до 17,3%. Процент несовпадения границ поля зрения более, чем на 10 повысился с 2,6 до 5,2% .
Стабилизация глаукомного процесса оценивалась также по ВКПП В.В. Волкова, Л.Б. Сухининой (1981). По сравнению с данными первичного обследования на 1 и 3 месяце терапии количество больных с положительной ВКПП увеличилось на 3,75%.
Электрофизиологические исследования состояли из исследования электролабильности и электрочувствительности. Результаты данных исследований характеризуют состояние внутренних слоев сетчатки и аксиального пучка зрительного нерва.
Показатели ЭЧ до проведения терапии составили в среднем 67 ± 6 мкА. В конце периода терапии было отмечено достоверное повышение порогов ЭЧ в среднем на 4,5%.
Показатель лабильности перед началом исследования составил 34 ± 4 Гц. По окончании периода терапии показатели ЭЛ достоверно снизились на 6,3%. Изменения ЭЧ и ЭЛ на первом и третьем месяце лечения были недостоверны.
Перед началом периода терапии показатели КЧСМ были примерно одинаковыми и составили 39±3 Гц. Через полугодовой период проведения терапии было отмечено ухудшение показателя КЧСМ, которое составило 7,7%. В конце шестого месяца терапии у всех больных было отмечено достоверное снижение порогов ЭЛ и КЧСМ и повышение порогов ЭЧ. При оценке местных и системных побочных эффектов проводимой терапии не было отмечено тяжелых и средней тяжести местных и системных побочных эффектов, которые являлись бы причиной отмены проводимой терапии. В целом была отмечена удовлетворительная переносимость препарата в течение всего периода лечения. Наиболее частой жалобой была боль в области надбровных дуг и головная боль, особенно среди пациентов с впервые выявленной глаукомой, не получавших ранее гипотензивную терапию, либо у пациентов, в схему терапии которых ранее не входил пилокарпин. Боли возникали через 2-4 минуты после инсталляции препарата, продолжались в течение 15-25 минут. В дальнейшем, через 5-8 дней после начала терапии, было отмечено снижение интенсивности этого побочного эффекта, и в последующий период лечения данные жалобы не предъявлялись. Из других жалоб, предъявляемых больными, были: покраснение глаз, ощущение сухости или инородного тела, зуд.
Снижение остроты зрения было отмечено у пациентов, не получавших ранее пилокарпин, либо при наличии ядерной катаракты. Данный побочный эффект мы связали с неблагоприятным сочетанием миоза и помутнения ядра хрусталика. Снижение остроты зрения у этих больных отмечалось в пределах 0,1–0,2.
У всех пациентов, получавших терапию, отмечался миоз: ширина зрачка в период отмены препаратов составляла 3,5 ± 0,5 мм; в период инстилляций ширина зрачка была 2,0 мм. Данный побочный эффект мы связали с присутствием в составе комбинированного препарата 2% пилокарпина.
Все отмеченные нежелательные явления были слабой степени тяжести, имели прерывистую структуру.
Из системных побочных эффектов, отмеченных в процессе исследования, основное внимание уделялось частоте сердечных сокращений и уровню артериального давления. Достоверных изменений систолического и диастолического давлений за весь период терапии отмечено не было.
Выводы:
Электротонографические исследования выявили преимущество Фотила для снижения истинного ВГД, улучшения показателя оттока и снижения продукции камерной влаги при однократной инстилляции и через 6 месяцев лечения.
Полугодовые исследования показали, что Фотил эффективно сохраняет периферические границы поля зрения и препятствует расширению скотом в зоне Бьеррума.
Наиболее частым побочным эффектом применения Фотила является головная боль и снижение остроты зрения — при наличии ядерной катаракты у пациентов. Из системных побочных эффектов наиболее существенным было урежение ЧСС. По оценке специалистов терапевтического профиля, назначение Фотила пациентам с ЧСС < 65 уд. в мин. было нежелательным из-за возникшей брадикардии.
Таким образом, препарат Фотил является эффективным гипотензивным средством и хорошо сохраняет зрительные функции больных ПОУГ.



Литература
1. Волков В.В., Сухинина Л.Б., Тер-Андриасов Э.Л. О применении вакуума в компрессионно-периметрической пробе при диагностике глаукомы // Вестн. офтальмол. –1981. –№2. –С. 22-25.
2. Коровянский Ю.А. Клинико-функциональные критерии состояния жизнедеятельности и возможности реабилитации больных и инвалидов с первичной открытоугольной глаукомой //Автореферат канд. дисс. –СПб. –1999. –32 с.
3. Ставицкая Т.В. Комбинированные гипотензивные препараты в лечении первичной открытоугольной глаукомы. Авторефѕ дис. канд. мед. наук. – М., 1999 – С.3-22
4. Boles Carenini B., Broghatti B., Dorigo M.T., Vadala G., Protti R., Bellone A. Prepared association of metipranolol 0.1% + pilo-carpine 2% and of timolol 0.5% + pilocarpine 2%. Comparison of clini-cal efficacy and topical tolerability in the treatment of patients affected by POAG tonometrically uncontrolled with beta-blocker alone (two-centre study) // Acta. Ophthalmol. Scand. Suppl. – 1997. –№ 224. –P. 54-55.
5. D’Andrea A., De Natale R., Aragona P., Scullica M.G. The hypotensive efficiency in open angle glaucoma treatment of a collyrium containing an association of 0,1 % metipronolol and 2 % pilocarpine // Boll. Oculistica. – 1991. – Vol. 70 (supplement). – № 2 – P. 605-608.
6. Da Silva J.R., Serra M., Figueredo A., Cunha L., Gameiro A., Seabra C. Clinical trial with pilocarpine-metipronalol as-sociation in patients with ocular hypertension // Study reports. Hosp. Santa Maria. – 1990. – 86 P.
7. Сагvаlhо M., Cannona M., Cadilha A., Roque J., Prates J. Metipronolol 0,1 % – pilocarpine 2,0 % association comparative study Q.I.D. versus B.I.D. // Study report. Hospital ST. Antonio, Lisbon. – 1990. – 57 P.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak