Послеоперационные осложнения имплантации клапана Ahmed

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Клиническая Офтальмология» №2 от 21.06.2016 стр. 103-107
Рубрика: Офтальмология

Для цитирования: Бикбов М.М., Хуснитдинов И.И. Послеоперационные осложнения имплантации клапана Ahmed // РМЖ «Клиническая Офтальмология». 2016. №2. С. 103-107
Цель: проанализировать осложнения после имплантации клапана Ahmed в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.
Материал и методы: под наблюдением находились 116 пациентов (121 глаз) с рефрактерной некомпенсированной глаукомой, среди них мужчин – 67 (57,8%), женщин – 49 (42,2%). Возраст пациентов – от 20 до 87 лет (в среднем – 62,71±14,25 года). Все больные имели высокий риск интра- и послеоперационных осложнений. У 61 пациента (50%) были предшествующие антиглаукомные операции. Сопутствующие заболевания (субкомпенсированный сахарный диабет, гипертоническая болезнь и атеросклероз) имелись у 74 (63,8%) пациентов.
Результаты: послеоперационные осложнения в нашем исследовании установлены в 37 случаях (30,5%) из них гифема – в 6 глазах (2,7%), отслойка сосудистой оболочки – в 11 (9,1%), инкапсуляция фильтрационной подушки – в 4 (3,3%), прорезывание трубки – 4/121 (3,3%), дислокация клапана – 4/121 (3,3%), эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы – в 2 (1,6%), миграция трубки клапана в слои склеры – в 2 (1,6%), воспаление в виде экссудата и фибриновой пленки в области зрачка – в 2 (1,6%), послеоперационный астигматизм – в 1 (0,8%), диплопия – в 1 (0,8%).
Заключение: большинство осложнений хирургического лечения рефрактерной глаукомы с имплантацией клапана Ahmed обусловлены исходно тяжелым состоянием оперируемых глаз и дистрофическими процессами в тканях, покрывающих клапан, который, как любой дренаж, является инородным телом. Несмотря на большое количество послеоперационных осложнений, имплантация клапана Ahmed зарекомендовала себя эффективным методом нормализации ВГД у пациентов с рефрактерной глаукомой.

Ключевые слова: клапан Ahmed, ранние и поздние послеоперационные осложнения, рефрактерная глаукома.

Для цитирования: Бикбов М.М., Хуснитдинов И.И. Послеоперационные осложнения имплантации клапана Ahmed // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2016. № 2. С. 103–107.
Postoperative complications after Ahmed valve implantation
M.M. Bikbov, I.I. Husnitdinov

Ufa Research Institute of Eye Diseases, Russia

Purpose: To analyze the complications after Ahmed valve implantation in the early and late postoperative period.
Material and methods. We observed 116 patients (121 eyes) with refractory noncompensated glaucoma. Patient age - from 20 to 87 years (mean 62,71 ± 14,25): males - 67/116 (57.8%), females - 49/116 (42.2%). All patients were at high risk of intra- and postoperative complications. In 61/121 (50%) were previously performed antiglaucoma surgeries. Comorbidities: subcompensated diabetes, hypertensive disease and atherosclerosis in 74/116 (63.8%) patients.
Results. Postoperative complications in our study were observed in 37/121 cases (30.5%), among them hyphema is in 6/121 (2.7%) of the eyes; choroidal detachment - 11/121 (9.1%); encapsulation of the filtering bleb - 4/121 (3.3%); tube eruption - 4/121 (3.3%); dislocation of the valve - 4/121 (3.3%); epithelial and endothelial corneal dystrophy - 2/121 (1.6%); migration of the valve tube into the layers of the sclera - 2/121 (1.6%); inflammation in the form of exudate and fibrinous film in the region of the pupil - 2/121 (1.6%); postoperative astigmatism - 1/121 (0.8%); diplopia - 1/121 (0.8%).
Conclusion. Most of the complications of surgical treatment for refractory glaucoma with Ahmed valve implantation are caused by the initially severe condition of the operated eyes and by degenerative processes in the tissue covering the valve, which as any drainage is a foreign body. Despite the large number of postoperative complications, Ahmed valve implantation has proven to be an effective method of surgical treatment of refractory glaucoma.

Keywords: Ahmed valve, early and late postoperative complications, refractory glaucoma.

For citation: Bikbov M.M., Husnitdinov I.I. Postoperative complications after Ahmed valve implantation // RMJ. Clinical ophthalmology. 2016. № 2. P. 103–107.

В статье рассмотрены послеоперационные осложнения имплантации клапана Ahmed

DOI: 10.21689/2311-7729-2016-16-2-103-107

    Актуальность
     Клапан Ahmed представлен в 1993 г. как первое дренажное устройство с однонаправленным клапанным механизмом, размещенным в корпусе дренажа, способствующим предотвращению послеоперационной гипотонии [1]. Имплантация клапана Ahmed считается эффективным методом лечения пациентов с рефрактерной глаукомой. По данным разных авторов, успех операции варьирует в широком диапазоне – от 43% до 94,4% [1–4]. Эффективность шунтирующей хирургии глаукомы во многом зависит от формирования полупроницаемой капсулы вокруг корпуса дренажных устройств, которая определяет скорость резорбции внутриглазной жидкости и, тем самым, степень снижения ВГД [5, 6]. По данным Minckler D. et al., эффективность трубчатых дренажных устройств снижается примерно на 10% в течение 1 года, и к 5 годам наблюдения имплантаты работают в 50% случаев [7].
     Наряду с высоким успехом применения клапана Ahmed при хирургии глаукомы некоторые авторы [6, 8–10] отмечают довольно высокий (23–40%) процент осложнений. В научной литературе осложнения и отдаленные результаты дренажных операций при глаукоме отражены противоречиво. Дискутабельными являются вопросы возникновения побочных явлений дренажной хирургии, технических подходов и качества получаемых фильтрационных подушек на протяжении длительного периода наблюдения [2, 6, 10].
     Имплантация клапана вне зависимости от сектора операции часто вызывает тяжелые осложнения, такие как отслойка сосудистой оболочки, мелкая передняя камера, транссклеральное прорезывание трубки, дислокация клапана, гипотония, диплопия, декомпенсация роговицы, катаракта, внутриглазные кровоизлияния, в ряде случаев – отслойка сетчатки, эндофтальмит [11–13].
    Цель – проанализировать осложнения после имплантации клапана Ahmed в раннем и отдаленном послеоперационном периодах у пациентов с глаукомой.

     Материал и методы
     Под наблюдением находились 116 пациентов (121 глаз) с рефрактерной некомпенсированной глаукомой, среди них мужчин – 67 (57,8%), женщин – 49 (42,2%). Возраст пациентов – от 20 до 87 лет (в среднем 62,71±14,25 года). Все больные были с высоким риском развития интра- и послеоперационных осложнений. В 18 глазах операция проводилась на единственно зрячем глазу. В 42 (34,7%) глазах была первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ), ранее оперированная. В остальных случаях зарегистрирована неоваскулярная глаукома на фоне посттромботической и пролиферативной диабетической ангиоретинопатии – 21 (17,4%) глаз, при артифакии – 20 (16,6%), вторичная глаукома после перенесенного хронического иридоциклита – 10 (8,4%), после травмы – 8 (6,7%), афакии – 5 (4%), силиконовой тампонады витреальной полости – 5 (4%), сквозной кератопластики – 2 (1,6%), ювенильная – 2 (1,6%), закрытоугольная глаукома – 6 (5%). У 61 (50%) пациента были предшествующие антиглаукомные операции. Сопутствующие заболевания (субкомпенсированный сахарный диабет, гипертоническая болезнь и атеросклероз) имелись у 74 (63,8%) пациентов.
     К моменту операции пациенты постоянно проводили инстилляции 1–3 гипотензивных препаратов. Исходное ВГД варьировало от 26 до 57 мм рт. ст. В 14 глазах офтальмотонус из-за высоких цифр определялся пальпаторно и составлял +++. В 5 глазах ранее проводилась витрэктомия по поводу гемофтальма и выраженной диабетической пролиферативной ангиоретинопатии. Нередко показанием к применению клапана Ahmed было отсутствие успеха после антиглаукомных операций. Техника имплантации клапана и послеоперационное ведение были традиционными. Больных обследовали с помощью общепринятых клинико-офтальмологических методов, у ряда пациентов применяли оптическую когерентную томографию (ОКТ) переднего отрезка на аппарате Visante ОСТ (Carl Zeiss) для оценки зоны планируемой имплантации, а также фильтрационной подушки и местоположения клапана после операции. Непосредственные результаты хирургического лечения оценивались у всех пациентов в течение 1-го мес., в дальнейшем – по обращаемости. Срок наблюдения – с 2008 по 2015 г.

    Результаты и обсуждение
    Послеоперационные осложнения в нашем исследовании установлены в 37 случаях (30,5%), что было сопоставимо с литературными данными [6, 8–10]. Частота и характер послеоперационных осложнений представлены в таблице 1. При имплантации клапана Ahmed у пациентов с неоваскулярной глаукомой появление гифемы в 6 глазах (5,2%) было связано с перепадами ВГД при вхождении в переднюю камеру и кровотечением из новообразованных сосудов рубеозно измененной радужки и угла передней камеры. Количество геморрагических осложнений значительно сократилось после предварительного наполнения передней камеры высокомолекулярным вискоэластиком, который, в свою очередь, предупреждал резкий перепад ВГД и тампонировал поврежденные новообразованные сосуды. По завершении операции вискоэластик сохраняли в полости глаза до полной самостоятельной резорбции. Основной объем вискоэластика элиминировался на 2-е сут после операции через трубку клапана, остатки резорбировались в течение 3–4 дней. Гифема уровнем 2–3 мм рассасывалась самостоятельно в течение 7–9 дней. При значительном объеме гифемы и окклюзии просвета трубки кровяным сгустком (рис. 1) проводили промывание передней камеры аспирационно-ирригационной системой факомашины на 3-й день после имплантации клапана.

Таблица 1. Частота и характер послеоперационных осложненийРис. 1. Гифема и окклюзия трубки клапана Ahmed сгустком крови в глазу с неоваскулярной глаукомой

     В первые дни после операции в 15 случаях (12,4%) отмечали гипотонию и избыточную фильтрацию водянистой влаги. Отслойка сосудистой оболочки развилась в 11 глазах (9,1%), причем в 8 случаях (6,6%) потребовалось оперативное вмешательство. В ряде случаев наличие виско-эластика в передней камере предупреждало развитие отслойки сосудистой оболочки.
     Офтальмогипертензия вследствие инкапсуляции фильтрационной подушки развилась в 4 (3,3%) случаях, причем в 1 случае это обусловило развитие диплопии. Нидлинг с введением дексаметазона и ранибизумаба с целью разрушения фиброзной капсулы и ингибирования процессов пролиферации не способствовал снижению ВГД. Пациентам проведено удаление фиброзной капсулы вокруг клапана с максимально возможным сохранением конъюнктивы. Рецидив инкапсуляции отмечен у 1 пациента, ВГД компенсировалось на усиленном медикаментозном режиме.
     В результате эрозии собственной склеры и конъюнктивы, покрывающих клапан, в 4 случаях (3,3%) произошло обнажение трубки. В 1 случае у пациента с артифакией и силиконовой тампонадой витреальной полости произошло прорезывание трубки клапана сквозь роговицу, склеру и конъюнктиву (рис. 2). Обнажение трубки после операции происходило в сроки от 6 до 24 мес. после операции (в среднем через 15,2 мес.). Во всех случаях была попытка сохранения клапана путем пластики тканей над трубкой ауто- и алломатериалом, а также реимплантацией в другой сектор с удлинителем трубки модели ТЕ. Однако во всех случаях произошло повторное прорезывание трубки в сроки от 1 нед. до 2 мес. В связи с сохраняющимся риском развития эндофтальмита дренажные устройства были эксплантированы.
     В 4 случаях (3,3%) в сроки от 2 до 5 мес. после имплантации произошла дислокация клапана Ahmed, что потребовало в дальнейшем его эксплантации (рис. 3). Несостоятельность тканей, покрывающих корпус и трубку Ahmed, вероятно, связана с дистрофическими процессами, происходящими в конъюнктиве и склере, а именно в зоне максимального напряжения и растяжения инородным телом. По данным иностранных публикаций, вероятность прорезывания трубки и дислокации клапана значительно сокращается при дополнительном покрытии поверхностного склерального лоскута донорским трансплантатом из склеры, перикарда, твердой мозговой оболочки, фасции и др. [15].
     В 2 глазах (1,6%) в отдаленном послеоперационном периоде развилась эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы. При биомикроскопии клапан не контактировал с роговицей, однако ОКТ переднего отрезка глаза установила контакт трубки в углу передней камеры с эндотелиальным слоем (рис. 4). В дальнейшем у 1 пациента проведена сквозная пересадка роговицы. Во втором случае из-за отсутствия зрения пациент находится под наблюдением и получает корнеопротекторное лечение.
    ОКТ позволяет оценить местоположение корпуса и трубки клапана, состояние конъюнктивы и склеры пациента. Таким образом, по данным ОКТ установлена миграция трубки клапана в слои склеры в 2-х случаях спустя 12 и 18 мес. после операции (рис. 5). Вероятно, пролиферативный процесс при провисании фиксирующих швов со временем смещает корпус клапана в сторону наименьшего сопротивления. В этих случаях проведена реимплантация клапана с удлинителем трубки модели TE, ВГД компенсировано.

Рис. 2. Прорезывание трубки клапана Ahmed сквозь роговицу, склеру и конъюнктивуРис. 4. OCT трубки и корпуса клапана Ahmed у пациентки с осложненной дистрофией роговицы

     В 1 случае у пациента с ювенильной глаукомой наблюдали развитие индуцированного астигматизма. По данным рефрактометрии до операции была эмметропия, однако после операции пациент отметил ухудшение зрения. При оптической коррекции цилиндром величиной в 2 диоптрии зрение улучшилось с 0,2 до 0,7. У данного пациента трубка располагалась более поверхностно относительно роговицы, что привело к изменению ее кривизны.
     Воспаление в раннем послеоперационном периоде в основном проявлялось в виде экссудата и фибриновой пленки в области зрачка у 2 (1,6%) пациентов и купировалось на фоне медикаментозной терапии. При блокировании клапана экссудатом выполняли лазерное разрушение воспалительных элементов в устье и внутри трубки.
     Заключение. Большинство осложнений хирургического лечения рефрактерной глаукомы с имплантацией клапана Ahmed обусловлены исходно тяжелым состоянием оперируемых глаз и дистрофическими процессами в тканях, покрывающих клапан, который, как любой дренаж, является инородным телом. Несмотря на большое количество послеоперационных осложнений, имплантация клапана Ahmed зарекомендовала себя эффективным методом нормализации ВГД у пациентов с рефрактерной глаукомой.
Литература
1. Coleman A.L., Hill R., Wilson M.R. et al. Initial clinical experience with the Ahmed glaucoma valve implant // Am J Ophthalmol. 1995. Vol. 120. Р. 23–31.
2. Бикбов М.М., Суркова В.К., Хуснитдинов И.И. и др. Результаты применения дренажа Ahmed при рефрактерной глаукоме // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2013. № 3. С. 98–101. [Bikbov M.M., Surkova V.K., Khusnitdinov I.I. et al. Results of implantation of drenaige system Ahmed in patients with refractory glaucoma // RMJ. Clinical Ophthalmology. 2013. № 3. Р. 98–101 (in Russian)].
3. Аванесова Т.А., Гурьева Н.В., Жаворонков С.А. и др. Опыт применения дренажей Ahmed в хирургическом лечении рефрактерной глаукомы // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2010. № 2. С. 55–58 [Avanesova T.A., Gur’eva N.V., Zhavoronkov S.A. et al. Experience of Ahmed valve drainage usage in surgical treatment of refractory glaucoma // RMJ. Clinical Ophthalmology. 2010. № 2. Р. 55–58 (in Russian)].
4. Hong C.H., Arosemena A., Zurakowski D., Ayyala R.S. Glaucoma drainage devices: a systematic literature review and current controversies // Surv. Ophthalmol. 2005. Vol. 50 (1). P. 48–60.
5. Schwartz K., Lee R., Gedde S. Glaucoma drainage implants: a critical comparison of types // Curr Opin Ophthalmol. 2006. Vol. 17. Р. 181–189.
6. Павлова О.Г., Николаенко В.П., Константинова Л.М. Инкапсуляция клапана Ahmed как основная причина неудач его имплантации // Офтальмологические ведомости. 2014. № 2(7). С. 18–22 [Pavlova O.G., Nikolaenko V.P., Konstantinova L.M. Encapsulation of the Ahmed valve as a main reason for the failure of his implant // Ophthalmologic vedomosti. 2014. № 2 (7). Р. 18–22 (in Russian)], doi.org/10.17816/OV2014218-22.
7. Minckler D., Francis B., Hodapp E. et al. Aqueous shunts in glaucoma. A report by the American Academy of Ophthalmology // Ophthalmology. 2008. Vol. 115. Р. 1089–1098, doi: 10.1016/j.ophtha.2008.03.031.
8. Budenz D., Barton K., Feuer W. et al. Treatment outcomes in the Ahmed Baerveldt Comparison Study after 1 year of follow-up // Ophthalmology. 2011. Vol. 118. Р. 443–452, doi: 10.1016/j.ophtha.2010.07.016.
9. Павлова О.Г., Николаенко В.П., Константинова Л.М. Имплантация клапана Ahmed: интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения // Офтальмологические ведомости. 2014. № 4 (7). С. 10–12 [Pavlova O.G., Nikolaenko V.P., Konstantinova L.M. Ahmed valve Implantation: intraoperative and early postoperative complications // Ophthalmologic vedomosti. 2014. № 4 (7). Р. 10–12 (in Russian)], doi:10.17816/OV2014410-12.
10. Abe R., Tavares C., Schimiti R. et al. Ahmed Glaucoma Valve Implantation for Refractory Glaucoma in a Tertiary Hospital in Brazil // Ophthalmology. 2015. Vol. 2015. Р. 780–785, doi:10.1155/2015.850785.
11. Coats D., Paysse E., Nania S. Acquired pseudo-Brown’s syndrome immediately following Ahmed valve glaucoma implant // Ophthalmic Surg Lasers. 1999. Vol. 30. Р. 396–397.
12. Hermann C., Pillunat K., Pillunat L.E. Retinal hemorrhages after Ahmed glaucoma valve implantation // Ophthalmologe. 2013. Vol. 110. Р. 978–981, doi: 10.1007/s00347-012-2762-1.
13. Kaya M., Ozbek Z., Yaman A., Durak I. Long-term success of ahmed glaucoma valve in refractory glaucoma // Int J Ophthalmol. 2012. Vol. 5(1). Р. 108–112, doi: 10.3980/j.issn.2222-3959.2012.01.22.
14. Smith M., Doyle J., Ticrney J. A comparison of glaucoma drainage implant tube coverage // J Glaucoma. 2002. Vol. 11. Р. 143–147.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak