A.I. Eremenko, A.A. Boiko,
V.O. Dubinkina, E.N. Cherkasova

Department of Eye Diseases of Kuban’ State Medical University
Medical center «Three– 3», Krasnodar
Purpose: To reveal initial stages of secondary dry eye syndrome and it’s risk factors. To study efficacy of prophylaxis of this condition with Corneregel eye gel.
Materials and methods: Study consisted of 1340 patients (1340 eyes) at the age from 51 to 80 years old to which cataract extraction with IOL implantation was planned. Before operation patients underwent standard diagnostics, biomicroscopy, and Shirmer and Norn tests.
Following operations were performed: extraocular cataract extraction with IOL implantation with corneal incision (ECE) – 121 patients, and phacoemulsification of cataract with IOL implantation (PEC) – 1219 patients with temporal corneal incision.
Clinic biomicroscopy was performed in 1, 7, 10 days and in 1 and 1,5 months after the operation.
Results and conclusion: ECE leads to secondary dry eye syndrome in more cases then PEC because of larger corneal incision. Arterial hypertension and endocrine disorders are the risk factors of secondary dry eye syndrome in postoperative period. Corneregel is recommended for prescription additionally to the usual drugs after cataract extraction for prophylaxis of secondary dry eye syndrome.
Актуальность настоящего исследования обусловлена высокой распространенностью синдрома сухого глаза (ССГ). При этом в течение последних лет уровень заболеваемости увеличивается. Если в 1995 году ССГ выявлялся у 2% населения мира (Novac G.D. et al.), то в 2000–2001 годах – у 10–15%, а в 2004 году этот показатель составил от 5,2 до 63% (Shira E. et al.) в зависимости от критериев диагностики (цитата по Майчук Д.Ю. и соавт., 2004) [2]. В возрастной группе старше 50 лет ССГ выявляется более чем у 67% офтальмологических пациентов (Бржеский В.В., Сомов Е.Е., 2002) [1]. У части из них состояние гипопродукции слезной жидкости не сопровождается наличием «активных» жалоб и клинических проявлений ССГ (Смиренная Е.В., 2004) [3], что может быть обозначено, как субклинический ксероз.
Существующие подходы к выявлению и профилактике ССГ зачастую абсолютизируют монотематический подход, что удобно в практическом плане при выборе лечебной тактики. Так, выделяется синдромальный, симптоматический и артефициальный ССГ (Бржеский В.В., Сомов Е.Е., 2002) [1]; истинный и вторичный сухой глаз (Майчук Д.Ю., 2003) [2], в том числе возникающий после оперативных вмешательств, связанных с нанесением разрезов на роговицу (Майчук Д.Ю., 2004; Смиренная Е.В., 2004; McDonald M., 2001) [2,3,6].
Тем не менее в реальных условиях конкретных человеческих популяций одновременно существуют множественные факторы риска развития ССГ. По клинической классификации Полунина Г.С. и соавт. (2003) [4] сочетание нескольких факторов риска приводит к развитию комбинированного ССГ.
Цель исследования – изучить возможности профилактики развития комбинированного ССГ у пациентов старшей возрастной группы после катарактальной хирургии с помощью препарата Корнерегель.
Материалы и методы. Под наблюдением находилось 1340 больных (1340 глаз) в возрасте от 51 года до 80 лет. Всем им, помимо стандартного офтальмологического обследования, определяли суммарную слезопродукцию по Ширмеру, стабильность прероговичной слезной пленки (ПСП) по Норну, проводили осмотр слезного мениска и пробу с флюоресцеином. Все наблюдавшиеся являются жителями Краснодара, который относится к городам с неблагоприятной экологией (Шашель В.А. и соавт., 2002) [5] и территориям высокого популяционного риска развития ССГ (Yeremenko A.I. et al., 2006) [7]. Из сопутствующих заболеваний были выявлены: атеросклероз (76%); гипертоническая болезнь (75,2%); сахарный диабет (11%); дисфункция щитовидной железы (8,3%); климактерический синдром (66,7%); хронический мейбомиит (60,4%); хроническая сосудистая нейропатия (78%); возрастная макулодистрофия (50,1%). Все пациенты находились под воздействием нескольких индивидуальных и популяционных факторов риска развития ССГ (Yeremenko A.I. et al., 2006) [7].
Мы сочли некорректным включить в настоящее исследование лиц с клинически манифестированным ССГ. Никому из пациентов диагноз ССГ ранее не выставлялся, специфические клинические проявления отсутствовали, слезозаместительная терапия не проводилась. У 50,8% наблюдавшихся функциональные пробы соответствовали норме или были субнормальными (15,3±1,1 мм для пробы по Ширмеру; 10,1±1,2 с для пробы по Норну), что свидетельствовало об отсутствии ксероза, а у 49,2% пациентов отмечалось их снижение (12,4±1,2 мм для пробы по Ширмеру; 7,1±1,6 с для пробы по Норну) – субклинический ксероз.
Катарактальная хирургия включала: экстракапсулярную экстракцию катаракты роговичным разрезом с имплантацией ИОЛ (ЭЭК с ИОЛ) – 121 человек; факоэмульсификацию катаракты с имплантацией ИОЛ (ФЭМ с ИОЛ) – 1219 человек. Все пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от схемы послеоперационной терапии. Пациенты 1 группы (1100 человек, из них: ЭЭК с ИОЛ – 81; ФЭМ с ИОЛ – 1019), помимо стандартной терапии (инстилляции Макситрола 6 раз в сутки), с превентивной целью получали инстилляции препарата Корнерегель 4 раза в сутки. Больные 2 группы (240 человек, из них: ЭЭК с ИОЛ – 40 человек; ФЭМ с ИОЛ – 200 человек) получали только стандартную терапию. Все пациенты наблюдались амбулаторно, обследования проводились на 1, 3, 5, 7, 10 сутки и через 1 месяц после операции.
Для оценки результатов мы пользовались клинической классификацией ССГ В.В. Бржеского, Е.Е. Сомова (2002): легкий ксероз (микропризнаки ксероза, снижение стабильности ПСП, гиперлакремия); ксероз средней степени (микропризнаки ксероза; снижение пробы Норна; проба Ширмера 5–10 мм); тяжелый ксероз (макропризнаки ксероза; значительное снижение функциональных проб). Кроме этого, нами были дополнительно выделены две следующие категории: отсутствие ксероза и субклинический ксероз.
Результаты
В течение 1–3 суток после операции состояние всех наблюдавшихся было расценено, как субклинический ксероз транзиторного характера. Снижение функциональных проб было достоверно более выраженным у пациентов 2 группы. В обеих группах стабильность ПСП была достоверно ниже у пациентов после ЭЭК с ИОЛ.
На 5–7 сутки в 1 группе отсутствие ксероза отмечалось у 97,5%; субклинический ксероз – у 2,2%; тяжелый ксероз (сухой кератоконъюнктивит) – у 0,3%. Проявления ССГ были купированы в течение нескольких дней за счет увеличения количества инстилляций Корнерегеля (6 раз в сутки при ксерозе легкой и средней степени; 6–8 раз – при тяжелом ксерозе). Во 2 группе отсутствие ксероза зафиксировано у 3,3% больных, субклинический ксероз – у 68,4%; легкий ксероз – у 9,2%; ксероз средней степени – у 10,8%; тяжелый ксероз (нитчатый кератит) – у 8,3%. Манифестация клинических проявлений ССГ заставила прибегнуть к назначению препарата Корнерегель (4–6 раз в сутки при ксерозе легкой и средней степени; 6–8 раз в сутки при тяжелом ксерозе).
На 10–е сутки наблюдения в 1 группе отсутствие ксероза отмечалось у 98,3% наблюдавшихся; субклинический ксероз – у 1,7%. У пациентов 2 группы отсутствие ксероза было отмечено у 19,6% больных; субклинический ксероз – у 69,2%; ксероз средней степени – у 11,2%.
На 11–е сутки послеоперационного периода один из пациентов 1 группы, имевший до операции признаки субклинического ксероза (операция ЭЭК с ИОЛ), самостоятельно отменил инстилляции препарата Корнерегель в связи с отсутствием жалоб, клинических проявлений ССГ и, соответственно, недостаточной мотивацией продолжения терапии. На 14–е сутки послеоперационного периода у него был зафиксирован тяжелый ксероз в форме нитчатого кератита. Были рекомендованы инстилляции Корнерегеля 6 раз в сутки, что позволило купировать клинические проявления ССГ в течение нескольких дней и достигнуть субнормальных показателей функциональных тестов в течение недели.
Через 1 месяц после оперативного лечения жалобы и клинические проявления ССГ отсутствовали у пациентов обеих групп, функциональные пробы были субнормальными и достоверно не отличались у пациентов 1 и 2 групп.
Обсуждение
Лица старшей возрастной группы нередко подвержены воздействию множественных факторов риска развития ССГ, что позволяет выделить возрастной комбинированный ССГ в отдельную нозологическую форму. Возрастной комбинированный ССГ обусловлен не только гормональными нарушениями (синдромальный ССГ климактерического генеза, по Бржескому В.В. и Сомову Е.Е., 2002), но и рядом других факторов, среди которых можно отметить следующие:
• наличие глазного ишемического синдрома, связанного с сопутствующими общесоматическими заболеваниями (атеросклероз, гипертоническая болезнь, ИБС, сахарный диабет) и проявляющегося ишемией переднего отрезка глаза, ишемией больших слезных желез, приводящей к снижению слезопродукции, и ишемией заднего отрезка глаза;
• нарушение трофических и регенераторных процессов глаза;
• большая, чем у лиц молодого возраста, частота сопутствующих заболеваний переднего отрезка глаза, приводящих к нарушению продукции липидной составляющей прероговичной слезной пленки (хронический блефарит, хронический мейбомиит);
• большая, чем у лиц молодого возраста, частота артефициальных факторов риска (прием гипотензивных препаратов, операции по поводу катаракты, наличие глаукомы, инстилляции b–блокаторов).
Возрастной комбинированный ССГ может быть клинически манифестированным и субклиническим (снижение функциональных проб, при отсутствии активных жалоб и клинических проявлений роговично–конъюнктивального ксероза). Наличие клинически манифестированного ССГ является показанием к проведению курса слезозаместительной терапии перед оперативным лечением катаракты. Наличие субклинического ССГ является показанием к превентивному назначению слезозаместителей и препаратов, стимулирующих репаративную регенерацию в послеоперационном периоде катарактальных вмешательств. Препаратом выбора является Корнерегель, обладающий свойствами искусственной слезы (карбомер) и свойствами стимулятора репаративной регенерации (декспантенол).
При наличии множественных популяционных факторов риска ССГ (жесткость климата, неблагоприятная экологическая обстановка, бытовые и производственные артефициальные влияния, распространенность аллергозов) возможно превентивное назначение Корнерегеля в послеоперационном периоде катарактальной хирургии, даже при отсутствии субклинического ССГ и нормальных функциональных тестах.
Клиническая манифестация ССГ возрастного комбинированного ССГ зависит от вида катарактальной хирургии. Степень риска достоверно меньше при проведении факоэмульсификации катаракты по сравнению с экстракапсулярной экстракцией роговичным разрезом.
Корнерегель показал свою высокую эффективность в профилактике клинической манифестации ССГ (рис. 1).
При клинической манифестации ССГ легкой и средней степени инстилляции Корнерегеля 4–6 раз в сутки, а при тяжелом ССГ 6–8 раз в сутки позволяют купировать клинические проявления роговично–конъюнктивального ксероза в течение нескольких дней. Нормализация функциональных проб происходит у подавляющего большинства пациентов в течение нескольких недель терапии.
По нашим наблюдениям, рекомендуемая длительность назначения препарата Корнерегель – в течение 1 месяца после катарактальной хирургии. Приведенный выше клинический пример показывает, что отмена препарата в более ранние сроки (даже при отсутствии жалоб и клинических проявлений роговично–конъюнктивального ксероза) может привести к манифестации ССГ. Другим вариантом терапии может быть переход на слезозаместительную терапию.
Выводы
1. У пациентов старшей возрастной группы отмечается множественность воздействия индивидуальных и популяционных факторов риска ССГ, что в ряде случаев приводит к развитию комбинированного ССГ.
2. Необходимо тщательное выявление факторов риска ССГ у пациентов старшей возрастной группы, прицельное выявление наличия его микропризнаков, постановка функциональных проб; наличие ССГ легкой и средней степени (даже с минимальными клиническими проявлениями) является основанием к назначению слезозаместительной терапии перед проведением офтальмологических хирургических вмешательств.
3. Наличие субклинического ССГ является показанием к превентивному назначению препарата Корнерегель после катарактальной хирургии.
4. При наличии множественных популяционных факторов риска возможно превентивное назначение препарата Корнерегель даже при отсутствии субклинического ССГ и нормальных функциональных тестах.
5. Клиническая манифестация ССГ зависит от вида катарактальной хирургии, более предпочтительной является факоэмульсификация катаракты.
6. Рекомендуемая длительность терапии «прикрытия» Корнерегелем составляет 1 месяц.
7. Эффективность Корнерегеля в профилактике клинической манифестации ССГ в послеоперационном периоде катарактальной хирургии у пациентов старшей возрастной группы при частоте инстилляций 4 раза в сутки составила 97,7%.

Литература
1. Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Роговично–конъюнктивальный ксероз, С–Пб, издательство «Сага», 2002
2. Майчук Д.Ю. Клинические формы вторичного «сухого глаза»: патогенез, терапия и профилактика // Новые технологии в лечении заболеваний роговицы: Мат.научно практической конференции.– М., 2004.– С. 702–706
3. Смиренная Е.В. Терапия нарушений слезопродукции после эксимерлазерных операций // Новые технологии в лечении заболеваний роговицы: Мат.научно практической конференции.– М., 2004.– С. 722–725
4. Полунин Г.С., Куренков В.В., Сафонова Т.Н., Полунина Е.Г. Новая клиническая классификация синдрома «сухого глаза».– Рефракционная хирургия и офтальмология.– 2003.– Т.3.– №3.– С. 53–56
5. Шашель В.А. и соавт. Медико–экологический атлас Краснодарского края, Краснодар, ГУП «Печатный двор Кубани», 2002
6. McDonald M. Dry eye complication after LASIK.– Euro Times.– 2001.– Vol.6.– №4.– Р. 24–27
7. Yeremenko A.I., Nefedov P.V., Yanchenko S.V. et al. Medical–ecological monitoring of «dry eye» syndrome on Krasnodar territory.– European Journ. of Natural History.– 2006.– №3.– Р. 70–71