Прогрессирование первичной открытоугольной глаукомы при сахарном диабете 2-го типа: проблема коморбидности

РМЖ «Клиническая Офтальмология» №1 от 07.03.2017 стр. 22-25
Рубрика: Офтальмология

Для цитирования: Агафонова Т.Ю., Собянин Н.А., Гаврилова Т.В. Прогрессирование первичной открытоугольной глаукомы при сахарном диабете 2-го типа: проблема коморбидности // РМЖ «Клиническая Офтальмология». 2017. №1. С. 22-25
Появляется все больше доказательств, что системные и местные сосудистые факторы играют определенную роль в патогенезе глаукомы. К системным факторам относят артериальную гипертонию, сахарный диабет (СД), ишемическую болезнь сердца, к глазным сосудистым факторам – изменение глазного кровотока, глазного перфузионного давления. Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) и СД относятся к коморбидным заболеваниям, объединенным общностью патогенетических механизмов.
Цель исследования: оценка темпов прогрессирования ПОУГ на фоне СД 2-го типа. 
Материал и методы: определение темпов прогрессирования ПОУГ на фоне СД 2-го типа в сравнении с изолированной ПОУГ у пациентов с ПОУГ, состоящих на диспансерном учете в глаукомных кабинетах поликлиник г. Перми. Обследовано 178 пациентов в возрасте от 47 до 92 лет (средний возраст – 73,7±1,94 года), из них 57 мужчин (32%). Пациенты разделены на 2 группы: 1-я (основная) группа – 103 больных ПОУГ в сочетании с СД; 2-я (контрольная) группа – 75 больных ПОУГ без СД. В контрольной группе преобладали мужчины (р=0,004). Группы не отличались по возрасту и длительности ПОУГ. Пациентам проводились клиническое интервью, определение остроты зрения, внутриглазного давления (ВГД), полей зрения, офтальмоскопия. 
Результаты: при установлении диагноза ПОУГ и в момент настоящего исследования у лиц контрольной группы чаще обнаруживалась I стадия заболевания, нежели у пациентов основной группы. Большинство пациентов с изолированной ПОУГ сохранили I стадию заболевания за 5–6-летний период, тогда как у более чем половины пациентов основной группы наблюдалось прогрессирование ПОУГ с переходом как минимум во II стадию. ПОУГ и СД 2-го типа являются коморбидными состояниями, что отражается на темпах прогрессирования глаукомы, несмотря на адекватное лечение и достижение целевого уровня ВГД. 

Ключевые слова: первичная открытоугольная глаукома, сахарный диабет 2 типа, коморбидность.
Progression of primary open-angle glaucoma n type 2 diabetes: comorbidity issue

Agafonova T.Yu.1, Sobyanin N.A.2, Gavrilova T.V.1

1 E.A. Vagner Perm State Medical University
2 F.Kh. Gral’ City Clinical Hospital No. 2, Perm

Background. A growing number of studies have reported that systemic and topical vascular factors are relevant to glaucoma development. Systemic factors are high blood pressure, diabetes, and coronary heart disease. Topical factors are the abnormalities of ocular blood flow and ocular perfusion pressure. Primary open-angle glaucoma and diabetes are comorbidities that share common pathogenic features.
Aim. To assess the rate of the progression of primary open-angle glaucoma (POAG) in diabetes.
Patients and methods. 178 patients with POAG aged 47-92 (mean age 73.7 ± 1.94 years) undergoing regular medical checkup for glaucoma in Perm outpatient departments were enrolled in the study. The participants were subdivided into two groups. Group I (study group) included 103 patients with POAG and diabetes. Group II (control group) included 75 patients with isolated POAG. Control group included predominately men. The groups were similar in terms of age and POAG duration. All participants underwent clinical questioning, visual acuity and IOP measurements, visual field testing, and eye fundus examination.
Results. At the moment when POAG was diagnosed and when the study was performed, stage I was revealed more often in the control group than in the study group. After 5 to 6 years, control group patients still have POAG stage I (no progression) while more than a half of study group patients demonstrated progression (at least POAG stage II).
Conclusions. POAG and type 2 diabetes are comorbidities. In these comorbid patients, POAG progresses more rapidly despite adequate treatment and target IOP achievement.

Key words: primary open-angle glaucoma, type 2 diabetes, comorbidity.
For citation: Agafonova T.Yu., Sobyanin N.A., Gavrilova T.V. Название статьи // RMJ. Clinical ophthalmology. 2017. № 1. P. 22–25.

Статья посвящена проблеме прогрессирования первичной открытоугольной глаукомы при сахарном диабете 2-го типа

    Глаукома является одной из основных причин слепоты в мире, причем не менее 7 млн пациентов имеют слепоту обоих глаз вследствие глаукомной оптической нейропатии [1]. Повышенное внутриглазное давление (ВГД) считается основным фактором риска развития глаукомы. Кроме того, появляется все больше доказательств, что системные и местные сосудистые факторы играют определенную роль в патогенезе данного заболевания [2, 3]. К системным факторам относят артериальную гипертонию, сахарный диабет (СД), ишемическую болезнь сердца (ИБС), к глазным сосудистым факторам – изменение глазного кровотока, глазного перфузионного давления [4].
     Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) и СД относятся к коморбидным заболеваниям, объединенным общностью патогенетических механизмов. B.E. Klein et al. более 20 лет назад обнаружили, что частота встречаемости ПОУГ заметно выше при СД 2-го типа – 5,9–13% [5]. В настоящее время доказано, что генетические мутации (в частности, мутация в гене рецептора мелатонина, MTNR1B) предсказывают риск ПОУГ еще до установления диагноза СД 2-го типа [6, 7]. Известно, что частота развития ПОУГ не зависит от тяжести диабета, однако его наличие необходимо учитывать для расчета целевого уровня ВГД [8]. Тем не менее вопрос о прогрессировании ПОУГ на фоне СД при условии соблюдения рекомендаций по ведению таких пациентов остается недостаточно изученным.
    Цель исследования – оценка темпов прогрессирования ПОУГ на фоне СД 2-го типа.

    Материал и методы

    Объект исследования: пациенты с ПОУГ, состоящие на диспансерном учете в глаукомных кабинетах поликлиник г. Перми.
    Предмет исследования: темпы прогрессирования ПОУГ на фоне СД 2-го типа в сравнении с изолированной ПОУГ. Тип исследования – одномоментный. 
    Критерии включения в исследование: наличие ПОУГ и СД 2-го типа или только ПОУГ. В исследование не были включены пациенты с первичной закрытоугольной глаукомой, вторичной глаукомой, СД 1-го типа. Исключения выполняли на основании анализа медицинской документации и опроса. Пациентам проводились клиническое интервью, определение остроты зрения, ВГД, полей зрения и офтальмоскопия. Статистический анализ проводился с помощью программы Statistica 6.1 (StatSoft-Russia, 2009). Распределение вариационных рядов не было симметричным (критерий H. Lilliefors, при р<0,05). Сравнение параметров двух независимых групп оценивали по Mann — Whitney U-tes, сравнение частот – по χ2

    Результаты

    Обследовано 178 пациентов с ПОУГ в возрасте от 47 до 92 лет (средний возраст – 73,7±1,94 года), из них 57 мужчин (32%), 121 женщина (68%). По результатам клинического интервью и анализа медицинской документации обследованные были разделены на 2 группы: в 1-ю (основную) группу вошли пациенты, страдающие ПОУГ в сочетании с СД 2-го типа, 103 человека (из них 24 мужчины, 23%, 79 женщин, 77%); во 2-ю (контрольную) группу вошли пациенты с ПОУГ без СД, 75 человек (33 мужчины, 44%, 42 женщины, 56%). В контрольной группе преобладали мужчины (р=0,004). Группы не отличались по возрасту и длительности ПОУГ с момента установления диагноза и взятия на диспансерный учет до настоящего исследования. 
    В настоящее время нами не обнаружено разницы в уровне ВГД и остроте зрения между пациентами с изолированной ПОУГ и ПОУГ в сочетании с СД 2-го типа (табл. 1). Тем не менее при установлении диагноза ПОУГ и в момент настоящего исследования у лиц контрольной группы чаще обнаруживалась I стадия заболевания, нежели у пациентов основной группы. II стадия ПОУГ спустя примерно 5 лет с момента взятия на диспансерный учет чаще наблюдалась у лиц основной группы (табл. 2). 

Таблица 1. Характеристика групп пациентов
Таблица 2. Распределение пациентов по стадиям ПОУГ
    Дополнительно нами проанализирована динамика I стадии ПОУГ в группах обследованных лиц. Пациенты основной и контрольной групп, имеющие I стадию при установлении диагноза ПОУГ, не отличались по возрасту, полу и длительности заболевания (табл. 3). 
    Большинство пациентов с изолированной ПОУГ сохранили I стадию заболевания за 5–6-летний период, тогда как более половины пациентов основной группы имели прогрессирование ПОУГ с переходом как минимум во II стадию (табл. 4).

Таблица 3. Характеристика пациентов с ПОУГ I стадии

    Для выявления факторов, влияющих на прогрессирование ПОУГ у лиц с СД 2-го типа, нами был выполнен анализ частоты встречаемости другой коморбидной патологии и объемов и видов лечения ПОУГ в группах обследованных. Практически все обследованные пациенты имели сопутствующую сердечно-сосудистую патологию, разницы в распространенности отдельных нозологических форм между основной и контрольной группами и между группами лиц с I стадией ПОУГ (при установлении диагноза) не обнаружено (табл. 5). 

Таблица 5. Распространенность сердечно-сосудистой патологии в группах

    Подавляющее большинство пациентов, включенных в исследование, в качестве гипотензивной терапии получали бета-блокаторы, однако пациентам без СД они назначались чаще, тогда как лица основной группы имели приоритет в лечении простагландинами (в частности, Тафлотаном фирмы Santen), данная группа препаратов не влияет на углеводный обмен и может использоваться у пациентов с СД.
    Тафлотан® (Santen, Япония) — первый аналог простагландина-F2α, который не содержит консерванта. Он сочетает в себе максимальную эффективность (снижение ВГД до 35% при режиме дозирования 1 р./сут) с высоким профилем безопасности. Его молекула обладает большим сродством к FP-рецепторам и высокой аффинностью, что не только обеспечивает выраженный гипотензивный эффект, но и снижает выраженность местных побочных явлений [2]. Концентрация активного вещества в тафлупросте в 3,3 раза ниже, чем в латанопросте, в 2,7 раза ниже, чем в травопросте, при этом эффективность препарата не снижается.
    Ингибиторы карбоангидразы и М-холинолитики в группах назначались одинаково часто (табл. 6). 

Таблица 6. Медикаментозное лечение ПОУГв группах

    Большее количество пациентов основной группы подверглось лазерному лечению глаукомы. По числу гипотензивных антиглаукомных операций в анамнезе разницы между группами не обнаружено (табл. 7).

Таблица 7. Лазерное и хирургическое лечение ПОУГ в группах

    Обсуждение

    При оценке результатов исследования следует учитывать, что все пациенты основной группы при установлении диагноза ПОУГ уже наблюдались эндокринологом и офтальмологом по поводу СД 2-го типа, поскольку длительность последнего составила 10,5+7,0 лет, что в 2 раза больше, чем анамнез глаукомы в данной группе. Поэтому не совсем понятно преобладание в момент постановки диагноза ПОУГ I стадии лиц без СД. Возможно, имеет значение тот факт, что, по мнению ряда авторов, при ПОУГ развивается нормотензивная глаукома [1], и уровень ВГД не вызывал подозрений при скрининговом исследовании, а изменения остроты зрения относили за счет диабетической ретинопатии [9]. Далее мы наблюдали более высокие темпы прогрессирования глаукомного процесса у пациентов с сопутствующим СД 2-го типа, что подтверждает данные других авторов [4]. Однако такое прогрессирование не объясняется ни более высоким уровнем ВГД у лиц с СД, как ранее указывали Dielemans I. et al. [10], ни возрастом пациентов, ни сопутствующей сердечно-сосудистой патологией (являющейся коморбидной с СД 2-го типа), поскольку группы были сопоставимы по данным показателям. Более того, большинству пациентов с СД 2-го типа назначались гипотензивные препараты выбора – простагландины (в частности, Тафлотан фирмы Santen), и в целом они получали более «агрессивное» лечение, в первую очередь за счет лазерных вмешательств.

    Заключение

    Таким образом, у пациентов с СД 2-го типа ПОУГ реже диагностируется в начальной стадии, чем у лиц без диабета. В дальнейшем, несмотря на достижение целевого уровня ВГД, вследствие проведения полного объема патогенетического лечения (медикаментозного, лазерного, хирургического) у пациентов с коморбидной эндокринной патологией наблюдаются более высокие темпы прогрессирования ПОУГ по сравнению с лицами без СД 2-го типа.
Литература
1. Дуюн И.А., Апагуни А.Э., Камфарина И.А. Об эффективности Азопта у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и сахарным диабетом // Клиническая офтальмология. 2011. № 1. С. 19–20 [Duyun I.A., Apaguni A.Ae., Kamfarina I.A. Azopt efficiency in patients with POAG and diabetes mellitus // Klin Ophthalmol. 2011. № 1. P. 19–20 (in Russian)].
2. Глаукома. Национальное руководство / под ред. Е.А. Егорова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 818 с. Glaucoma. National guidelines / E.A. Egorov et al. [M.: GJeOTAR-Media, 2013. 818 p. (in Russian)].
3. Астахов Ю.С., Акопов Е.Л., Нефедова Д.М. Сосудистые факторы риска развития открытоугольной глаукомы // Клиническая офтальмология. 2008. № 2. С. 68–70 [Astahov Ju.S., Akopov E.L., Nefedova D.M. Vascular risk factors for open-angle glaucoma // Klin Ophthalmol. 2008. № 2. P. 68–70 (in Russian)].
4. Yanagi M., Kawasaki R., Wang J.J. et al. Vascular risk factors in glaucoma: a review // Clin. Experiment. Ophthalmol. 2011. Vol. 39 (3). P. 252–258.
5. Klein B.A., Klein R., Jensen S.C. Open-angle glaucoma and older-onset diabetes. The Beaver Dam Eye Study // Ophthalmology. 1994 Jul. Vol. 101(7). P. 1173–1177.
6. Zhou M., Wang W., Huang W., Zhang X. Diabetes mellitus as a risk factor for open-angle glaucoma: a systematic review and meta-analysis // PLoS ONE. 2014. Vol. 9 (8), e102972.
7. Shen L., Walter S., Melles R.B. et. al. Diabetes Pathology and Risk of Primary Open-Angle Glaucoma: Evaluating Causal Mechanisms by Using Genetic Information // Am. J. Epidemiol. 2016. Vol. 183 (2). P. 147–155.
8. Зубкова Т.Г. Целевое давление: методика расчета и влияние на стабилизацию глаукомного процесса : автореферат дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2005. 16 с. [ Zubkova T.G. Target pressure: a calculation method and influence on the stabilization of glaucoma process: auto abstract PhD. SPb., 2005. 16 p. (in Russian)].
9. Шадричев Ф.Е., Крылова И.С., Астахов Ю.С. Распространенность диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом типа 2 и первичной открытоугольной глаукомой // Офтальмологические ведомости. 2008. Т. 1. № 2. С. 20–26 [Shadrichev F.Е., Krylova I.S., Astakhov Y.S. The prevalence of diabetic retinopathy in patients with type 2 diabetes and primary open-angle glaucoma // Ophthalmologicheskiye Vedomosti. 2008. Т. 1. № 2. Р. 20–26 (in Russian)].
10. Dielemans I., de Jong PT., Stolk R. et al. Primary open-angle glaucoma, intraocular pressure, and diabetes mellitus in the general elderly population. The Rotterdam Study // Ophthalmology. 1996. Vol. 103(8). P. 1271–1275.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak
РМЖ - независимое издание для практикующих врачей
Если вы не являетесь медицинским работником, рекомендуем вам посетить сайт журнала DASIGNA.RU ориентированного на более широкую аудиторию.
Я - НЕ СПЕЦИАЛИСТ Перейти на dasigna.ru
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Медицинские калькуляторы
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Видеоконференции и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Ликвор это:
Зарегистрироваться
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?