Пролонгированная нейропротекция глаукомной оптической нейропатии

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Клиническая Офтальмология» №2 от 02.07.2008 стр. 49
Рубрика: Офтальмология

Для цитирования: Егоров А.Е., Швец Н.Н. Пролонгированная нейропротекция глаукомной оптической нейропатии // РМЖ «Клиническая Офтальмология». 2008. №2. С. 49

Prolonged neuroprotection of glaucoma optic neuropathy.

A.E. Egorov, N.N. Shvets

Department of Ophthalmology of Medical Faculty
GOU VPO Russian State Medical University of Roszdrav, Moscow
Purpose: Development of method of prolonged treatment of glaucoma optic neuropathy with decreased drug usage (1–2 times a week) to perform treatment on an outpatient basis.
Materials and methods: There were 90 patients (143 eyes) including 62 females (69%), 28 males (31%) with initial, developed and severe stages of POAG and normal IOP level. Age of patients varied from 52 to 74 years old. Maximal period of study was12 months. All patients were divided into 3 groups: First control group – 30 patients (44 eyes) in which trophic laser cyclocoagulation (TLC) was carried out. In the second group of 30 patients (47 eyes) there was prescribed Retinalamin subconjunctival injections (0.5 ml), 1 time a day (10 days) after the TLC. Third group consisted of 30 patients (52 eyes), after TLC there were made 2 injections of Retinalamin (0.4 ml) with 0. 1 ml of viscoelastic every 5 days. In postoperative period all patients were prescribed 0.1% diclofenac sodium instillations 3 times a day for 5 days.
Ophthalmic examination included visometry, computer perimetry, biomicroscopy, ophthalmoscopy was performed before treatment, in 1 day and 1, 3, 6, 12 months after last injection.
Results: Improvement of visual acuity by 0.06 (р <0,05) was observed in 17 patients (55%) of the control group. In 13 patients (45%) visual acuity stayed stable. Quantity of relative scotoma decreased by 9% after treatment but returned to baseline by 3 month. Positive effect of treatment in 55% of patient remained not more then 3 months.
In the second and third group visual acuity raised by 0,25 in average (р<0,05). In the second group there was a tendency of return to baseline by 6 month and in the third group visual acuity was stable by 12 month. Perimetric indices improved in 88,9% in 2nd group and in 88,4% in the third group.
Conclusion: New method of treatment of glaucoma optic neuropathy allows its effective usage on an outpatient basis and decreasing of complications.

Несмотря на достигнутые успехи в изучении патогенеза первичной открытоугольной глаукомы, вопрос о том, что является первопричиной прогрессирования ухудшения зрительных функций – повышенное ВГД или сосудистые расстройства, на сегодня не ясен. В настоящее время все чаще офтальмологами используется определение глаукомы, как прогрессирование глаукомной оптической нейропатии независимо от уровня внутриглазного давления [J. Flammer 2001, 2003] [11]. По данным многих авторов [7,9,10], распад зрительных функций продолжается после проведения антиглаукоматозных операций и достижения нормализации офтальмотонуса у 40–60% пациентов.
Нейропротекторная терапия направлена на защиту нейронов сетчатки и зрительного нерва от повреждающих факторов. Лечение глаукомной оптической нейропатии должно включать: коррекцию метаболизма, устранение или уменьшение гипоксии глаза, использование цито– и нейропротекторов для сохранения клеток (как в переднем сегменте глаза, так и особенно в сетчатке), лечение сопутствующих заболеваний, которые оказывают неблагоприятное влияние на течение глаукомного процесса (сахарный диабет, гипотиреоз, сердечно–сосу­дистые заболевания, миопия) [Нестеров А.П., 2007] [7]. Методы введения препаратов, обладающих нейропротекторными свойствами, также имеют большое значение. Обычно для лечения различных патологий заднего отдела глазного яблока используют внутривенные, внутримышечные, пара– и ретробульбарные инъекции лекарственных препаратов. Кроме этого, используют субтеноновую имплантацию коллагеновых инфузионных систем в различных модификациях, имплантацию аллоплантов [1,4,6]. Также используется множество различных методов введения препаратов с применением физиотерапевтических процедур, что требует наличия дополнительной аппаратуры [Ко­ло­мой­це­ва Е.М., Муха А.И., 1994; Либман Е.С., Ша­хо­ва Е.В., 1997]. Практически все эти способы не являются оптимальными, так как существует повышенный риск травматизации глаза, проникновения инфекций по ходу силиконовой трубочки инфузионной системы, развития пара– и ретробульбарных гематом. Однако независимо от способа введения концентрация лекарственного вещества в заднем отделе глаза не достигает терапевтической из–за наличия гематоофтальмического барьера и системной абсорбции препарата в кровь.
На кафедре офтальмологии РГМУ разработан эф­фективный и малотравматичный способ введения ле­кар­ственных препаратов через зоны повышенной проницаемости гематоофтальмического барьера. Метод заключается в создании «окон» в пигментном эпителии (основном препятствии) в области плоской части цилиарного тела диодным лазером [3]. На фоне вазоконстрикции и субтенонового введения лекарственных веществ удается получать терапевтически значимые концентрации их в стекловидном теле. Эффективность метода была доказана экспериментально и клинически [2,4]. Недостатком данного способа является необходимость выполнения ежедневных субконъюнктивальных инъекций в течение 10 дней, что снижает качество жизни пациентов и приводит к дополнительной травматизации структур глазного яблока.
Цель нашей работы заключалась в разработке и клинической апробации пролонгированного лечения глаукомной оптической нейропатии (ГОН), при котором кратность введения препаратов можно было бы снизить до 1–2 раз в неделю, что позволило бы проводить лечение в амбулаторных условиях. Таким образом, это было бы удобно как для врача, так и пациента, а также привело бы к снижению финансовых затрат. В связи с этим нами было проведено экспериментальное исследование эффективности депонирования пролонгированных форм лекарственных препаратов при субтеноновом введении для адресной доставки внутрь глазного яблока с использованием зон повышенной проницаемости.
Материалы и методы
Эксперимент проводился в радиоизотопном блоке на базе Института биоорганической химии им. М.М. Ше­мя­кина и Ю.А. Овчинникова на 30 половозрелых кроликах породы шиншилла, которым после трофической лазерной циклокоагуляции (ЛЦК) вводилась радиоизотопная метка в смеси с вискоэластиком на основе гидроксиметилпропилцеллюлозы. В результате эксперимента были получены данные, свидетельствовавшие о более плавном накоплении радиоактивной метки, более высоких значениях концентрации ее в опытных образцах, а также более длительной элиминации, что свидетельствует об эффективности гидроксипропилметилцеллюлозы (вискоэластика) в качестве депонирующего агента для пролонгации лекарственных препаратов.
Клинические исследования проводились на кафедре офтальмологии ГОУ ВПО РГМУ на базе 15–й ГКБ г. Москвы. Всего под наблюдением находились 90 больных (143 глаза) – 62 женщины (69%) и 28 мужчин (31%) с начальной, развитой и далекозашедшей стадиями открытоугольной глаукомы и нормализованным офтальмотонусом.
Возраст больных находился в пределах 52–74 лет. Глаза пациентов имели достаточно прозрачные оптические среды, позволяющие производить исследования глазного дна. Максимальный срок исследования – 12 месяцев.
Пациенты разделены на 3 группы:
– 1 группа (контроль) состояла из 30 человека (44 глаза), которым была проведена трофическая ЛЦК;
– 2 группа состояла из 30 человек (47 глаз), которым была проведена трофическая ЛЦК, через 5 дней после операции было назначено лечение, включающее инъекции 0,5 мл ретиналамина N 10 субконъюнктивально;
– 3 группа состояла из 30 человека (52 глаза) – после трофической ЛЦК выполняются 2 инъекции 0,4 мл ретиналамина с 0,1 мл вискоэластика, приготовленные ex tempore, 1 раз в 5 дней.
Офтальмологическое обследование включало: визометрию, определение полей зрения на компьютерном сферопериметре «Периком» (с использованием программы обследования «Глаукома», 132 точки), биомикроскопию, офтальмоскопию. Перечисленные исследования выполнялись до лечения, на следующий день после последней инъекции, а также через 1, 3, 6 и 12 месяцев после курса лечения. Перечисленные исследования выполнялись до лечения, на следующий день после последней инъекции, а также через 1, 3 ,6 и 12 месяцев после курса лечения.
Техника операции. Перед операцией проводилась ретробульбарная анестезия 2%–ым раствором лидокаина и инстилляция в конъюнктивальную полость 0,25%–го раствора дикаина. Наконечник световода устанавливался перпендикулярно в проекции плоской части цилиарного тела в 4–5 мм от лимба, с небольшим вдавлением в склеру. Аппликации производились с мощностью 1,0 Вт и экспозицией 3 с в 3–4 ряда в шахматном порядке, в нижнем сегменте глазного яблока. Общее количество коагулятов составляло 8–12 на один глаз. Для редукции кровотока инстиллировали 10%–й раствор фенилэфрина за 30 минут до и через 15 и 30 минут после инъекции.
Через 5 дней после проведения трофической ЛЦК во 2 и 3 группах проводился курс лечения субконъюнктивальными инъекциями в зоне нанесенных коагулятов (см. выше). В послеоперационном периоде больным назначался 0,1%–й раствор диклофенака натрия 3 раза в день в течение 5 дней.
Результаты лечения
Изменение остроты зрения после лечения представлены в таблице 1.
Повышение остроты зрения после проведения трофической ЛЦК у 55% пациентов (17 человек) в контрольной группе произошло в среднем на 0,06 (р<0,05), тогда как у 45% пациентов (13 человек) острота зрения не увеличилась, однако вместе с тем на период наблюдения процесс оставался стабильным.
Периметрия выявила уменьшение количества относительных скотом на 9% сразу после лечения, к третьему месяцу наблюдений поля зрения не отличались от исходных. Положительный эффект от лечения у 55% пациентов в контрольной группе сохранялся не более трех месяцев.
Во 2 и 3 группах отмечалось повышение зрения в среднем на 0,25 (р<0,05), причем во 2 группе наметилась тенденция к возвращению остроты зрения к начальному уровню на 6 месяце наблюдений, тогда как в 3 группе (получавшей ретиналамин в смеси с вискоэластиком) острота зрения сохранялась на более высоком уровне и оставалась стабильной до 12 месяцев. Расширение полей зрения во 2 и 3 группах происходило за счет перехода абсолютных скотом в относительные, а также за счет исчезновения относительных скотом. Поля зрения улучшились у 88,9% больных во 2 группе, у 88,4% больных в 3 группе. У остальных больных поля зрения не изменились, ухудшения не наблюдалось. Во 2 группе пациентов функции зрения оставались стабильными на протяжении 6 месяцев, тогда как в 3 группе результаты оставались стабильными на протяжении 12 месяцев.
Выводы
Разработан новый метод лечения ГОН с применением пролонгированных лекарственных препаратов в офтальмологии с использованием зон повышенной проницаемости пигментного эпителия сетчатки, при котором количество субконъюнктивальных инъекций, выполняемых пациентам, уменьшается в 5 раз по сравнению с традиционной методикой. Благодаря этому снижается количество осложнений, появляется возможность проводить терапию ГОН в амбулаторно–поликлинических условиях и, кроме того, уменьшаются затраты времени на лечение. Таким образом, обеспечивается повышение эффективности работы медицинских работников и комплаентность взаимоотношений врача и пациента. Патогенетическая направленность данной методики позволяет ей в настоящее время быть терапией выбора.



Литература
1. Басинский С.Н.. Способ адресной доставки лекарственных препаратов в лечении дистрофических состояний глаз // Клиническая офтальмология. – 2004 – Том 5 – № 1 – с. 5–8.
2. Егоров А.Е. Управляемое локальное воспаление как новый подход к лечению глаукомной оптической нейропатии. // Дисс. д.м.н., Москва, 2003, 165 с.
3. Егоров А.Е., Касимов Э.М., Шрамко Ю.Г. Временное локальное нарушение проницаемости гематоофтальмического барьера как способ введения лекарственных средств для лечения глаукомной оптической нейропатии. // Рефракционная хирургия и офтальмология, т.3, №1, 2003, с. 43–46.
4. Егоров А.Е., Нестеров А.П., Егоров Е.А., Гришин Е.В., Шрамко Ю.Г., Касимов Э.М. Экспериментальное обоснование эффективности зон повышенной проницаемости в плоской части цилиарного тела, создаваемых с помощью диод–лазерных аппликаций // Клиническая офтальмология. – 2001 – Том 2 – № 2 – с. 44
5. Егоров Е.А. «Рациональная фармакология в офтальмологии» // Москва, «Литтера», 2004
6. Нестеров А.П. Глаукома – дискуссионные проблемы. Доклад на конференции «Актуальные проблемы глаукомы». // Клиническая офтальмология. – 2004 – Том 5 – № 2 – с. 49–51.
7. Нестеров А.П. Глаукома: этапы ее развития, лечение и роль диспансеризации // Всероссийская школа офтальмолога VI.–2007–c.17
8. Нестеров А.П., Басинский С.Н. Новый метод введения лекарственных препаратов в задний отдел тенонова пространства // Вестн.офтальмол. – 1991. – №5. – С.11–14.
9. Егоров Е.А., В.Н. Алексеев, Е.Б. Мартынова, А.О. Харьковский «Патогенетические аспекты лечения первичной открытоугольной глаукомы». // Москва 2001
10. К вопросу стабилизации зрительных функций при первичной глаукоме / В.Я.Мельников, Н.Н.Беседнова, Л.П.Догапова //Глауко­ма на рубеже тысячилетий: материалы Всерос.конф.– М.,1999.–с.76–79
11. Flammer J., Glaucoma.–Verlag Hans Huber,2001. P.416

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak