Противовоспалительный эффект 0,1% раствора диклофенака натрия при лазерных офтальмологических вмешательствах у пациентов с глаукомой

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Клиническая Офтальмология» №2 от 02.07.2008 стр. 57
Рубрика: Офтальмология

Для цитирования: Кац Д.В., Егоров А.Е., Егорова Т.Е. Противовоспалительный эффект 0,1% раствора диклофенака натрия при лазерных офтальмологических вмешательствах у пациентов с глаукомой // РМЖ «Клиническая Офтальмология». 2008. №2. С. 57

Antiinflammatory effect of 0,1% solution of diclofenac sodium in glaucoma patients in laser ophthalmologic surgery

D.V. Katz1, A.E. Egorov1, T.E. Egorova2

1 Department of Ophthalmology of Medical Faculty
GOU VPO Russian State Medical University of Roszdrav
2 Institute of preclinical and clinical examination of drugs FGU NCESMP Roszdravnadzor, Moscow
Purpose: To evaluate antiinflammatory effect of 0.1% ophthalmologic solution of diclofenac sodium (Diclo–f) in patients with various types of glaucoma after antiglaucomatous laser surgery.
Materials and methods: 5 year period rеtrospective study analysis of 575 patients (630 eyes) with various types of glaucoma after laser surgery was carried out. In 458 patients transscleral diod laser coagulation (TDLC) was performed.
All these patients in postoperative period received 0,1% diclofenac sodium in complex treatment with beta–blockers and carboanhydrase inhibitors. Visometry, biomicroscopy, indirect ophthalmoscopy, tonometry and perimetry were made before surgery and in 2 days, 1 and 2 months after operation.
117 patients (122 eyes) with diagnosis of primary open–angle glaucoma (POAG) and without compensation of IOP level underwent argon laser linear trabeculoplastic (ALT) (Wise). All patients of this group received 1% pilocarpine solution 3 times a day and 0,5% timolol maleate solution 2 times a day before surgery. IOP level before surgery was 28–34 mm Hg. After ALT they were divided into 2 groups – the one received 0,1% di­clofenac sodium solution and the control group in which patients were not prescribed topical NSAIDs.
Visometry, tonometry, perimetry, pupillometry , biomicroscopy and ophthalmoscopy were performed before and in 1, 2, 3, 7, 14, 21, 28 days and 2, 3 months after surgery.
Results: In group of patients after TDLC in postoperative period in the third day in all patients there was decrease of IOP level by 5–13 mm Hg.
In 80 % there was positive dynamics in perimetric indices. Quantity of relative and absolute scotoma decreased by 26%. In 11% there was anterior uveitis without exudation in to the anterior chamber.
In ALT group where patients received 0,1% diclofenac sodium the frequency of reactive syndrome symptoms (IOP raising, conjunctival hyperemia, oedema of iris, miosis) was decreased by 2,6 times in comparison with control group.
Conclusion: Prescription of 0,1% diclofenac sodium decreases postoperative inflammatory complication of laser treatment of glaucoma patients and is recommended for usage before and after laser antiglaucomatous surgery.

Воспаление представляет собой сложную комплексную местную реакцию организма на повреждение ткани. Это многофазный процесс, включающий аль­те­рацию (повреждения тканей), сосудисто–экссуда­тив­ные процессы и пролиферацию.
Купирование воспалительной реакции обеспечивается применением различных групп препаратов. Группа нестероидных противовоспалительных средств воздействует на все этапы воспалительного процесса. НПВП сочетают противовоспалительное, болеутоляющее и жаропонижающее действие. Уменьшение альтерации тканей обусловлено способностью НПВП стабилизировать мембраны лизосом, в результате чего уменьшается выброс лизосомальных гидролаз в цитоплазму и внеклеточное пространство. Кроме того, происходит торможение синтеза и активации медиаторов воспаления и уменьшается выработка АТФ – основного энергетического субстрата воспаления.
К общим свойствам НПВП можно отнести неспецифичность воспалительного действия – они оказывают тормозящее влияние на любой воспалительный процесс независимо от его этиологии и нозологии. В связи с быстрым выведением из организма сравнительно хорошо переносятся пациентами. Препараты данной группы также оказывают тормозящее влияние на агрегацию тромбоцитов. НПВП уменьшают проницаемость мембраны капилляров и таким образом ограничивают экссудативные проявления воспаления.
Оказывая цитостатическое действие, НПВС приводят к торможению пролиферативной фазы воспалительного процесса. При длительном применении могут оказывать вторичное иммуносупрессивное действие за счет снижения проницаемости капилляров, так как затрудняется образование контакта антиген–антитело.
В виде глазных форм для местного применения используют 0,1% раствор диклофенака натрия и 0,1% раствор индометацина.
В офтальмологии группа нестероидных противовоспалительных средств применяется в комплексной и монотерапии воспалительных заболеваний, во время хирургических вмешательств для поддержания эффективного ми­дриаза, а также для предотвращения развития реактивного синдрома.
Реактивный синдром – РС (термин предложен А.П. Не­стеровым в 1970 г.) представляет собой сложный симптомокомплекс, развивающийся вследствие раздражения I ветви тройничного нерва, клиническими проявлениями которого являются дилатация сосудов переднего отрезка глаза, увеличение уровня офтальмотонуса, сменяющееся затем реактивной гипотонией и миозом.
Для возникновения проявлений РС раздражающее влияние на первую ветвь тройничного нерва должно превышать определенный порог. Эффекторной субстанцией при осуществлении данного рефлекса является преимущественно простагландинпродуцирующая система глаза, в ответ на раздражение осуществляющая выброс проста­гландинов Е–типа, играющих основную роль в течении РС.
Действие простагландинов на офтальмотонус двухфазное: первоначально присутствующая гипертензия сменяется затем фазой гипотонии [А.Я. Бунин, 1978; Camras, Bito, 1977], что соответствует течению РС в клинике и эксперименте.
Миоз, развивающийся в период РС, также обусловлен влиянием простагландинов [Unger et al., 1979].
Поиск методов коррекции проявлений РС приобрел особую актуальность параллельно с бурным развитием офтальмохирургии и разработкой новых подходов к ведению послеоперационного периода.
Рассматривая роль простагландинов как основного патогенетического фактора в развитии РС, А.Я. Бунин, В.Н. Ермакова (1978), А.Е. Клявина (1985) отмечали целесообразность применения ингибиторов синтеза проста­гландинов для купирования проявлений РС. Так, по данным А.Я. Бунина, применение НПВП приводит к снижению количества белка во влаге передней камеры втрое по сравнению с контролем.
Влияние диклофенака натрия, как и других препаратов этой группы, направлено на ингибирование определенных участков каскада арахидоновой кислоты, в особенности циклооксигеназного пути [Ku et al., 1986], что приводит к резкому снижению синтеза простагландинов, простациклина, тромбоксана, т.е. основных медиаторов воспаления. Кроме того, данная группа исследователей указывает на снижение уровня свободной арахидоновой кислоты в межуточном веществе под воздействием диклофенака. Концентрация диклофенака после инстилляции достигает максимальной концентрации в водянистой влаге через 2 часа. Время сохранения минимальной значимой концентрации препарата во влаге передней камеры после однократного закапывания составляет 7,25 часа [Ellis et al., 1994].
В литературе описываются различные области применения 0,1% офтальмологического раствора диклофенака. Так, имеются данные об успешном применении препарата для предотвращения миоза во время экстракции катаракты [Bonomi et al., 1987; Fabian et al., 1991; Erturk et al., 1991; Gupta et al., 1992; Sachdev et al., 1994]. По данным Dimitracos et al. (1992), сравнительное исследование двух препаратов – диклофенака и индометацина указывает на большую эффективность первого. Интраоперационный миоз возникал в 2,5 раза чаще при использовании глазных капель индометацина по сравнению с группой пациентов, получавших диклофенак натрия.
Положительные результаты достигнуты при мониторинге послеоперационного реактивного синдрома с применением диклофенака. Kraff et al. (1990) с помощью техники флюорофотометрии установили, что применение препарата значительно уменьшает проницаемость сосудов цилиарного тела. Эффективное воздействие на воспалительные явления после оперативного вмешательства отмечается и другими авторами [Vickers et al., 1993; Othenin–Girard et al., 1994; Kraff et al., 1994; Struk et al., 1994; Diestelhorst et al., 1995].
Выраженный противовоспалительный эффект диклофенака натрия используется в мониторинге реактивного синдрома после антиглаукоматозных лазерных вмешательств на переднем отрезке глаза [Mermoud et al., 1992; Herbort et al., 1992; Herbort et al., 1993; Pillunat et al., 1995].
Обезболивающий эффект 0,1% раствора диклофенака натрия после лазерных вмешательств значительно превышал аналогичное действие инстилляций бетаметазона, причем без присущих стероидам побочных эффектов [Lesnony et al., 1995].
Материалы и методы
В нашей клинике был проведен ретроспективный анализ результатов лазерного лечения 575 пациентов (630 глаз) за последние 5 лет с различными формами глаукомы и отсутствием нормализации внутриглазного давления на фоне максимальной гипотензивной терапии.
458 пациентам была проведена транссклеральная ди­од–ла­зерная циклокоагуляция (ТЛЦК). ТЛЦК достаточно хорошо известна в офтальмологии, как эффективная методика сни­жения повышенного ВГД вследствие деструкции от­рост­ков цилиарного тела [Качанов А.Б., 1995]. Пре­иму­щество ТЛЦК с использованием диодного лазера (длина волны 810 нм) перед другими циклодеструктивными операциями заключается в поглощении энергии в основном в зоне пигментного эпителия цилиарного тела при хорошей сохранности других структур, через которые проходит лазерный луч.
Вместе с тем в последние годы благодаря модификации методики воздействия лазером на цилиарное тело наряду с гипотензивным эффектом удалось добиться значительного положительного влияния на состояние зрительных функций. Изменение методики достигается путем смещения места нанесения коагулятов кзади, в область проекции не только короны, но и плоской части цилиарного тела [Нестеров А.П. и соавт., 2006]. В результате лазерного воздействия образуются биологические активные вещества, медиаторы воспаления, которые обладают вазодилататорными свойствами. Эти субстанции, поступая в стекловидное тело, с его током достигают сетчатки и зрительного нерва, благотворно влияя на метаболизм этих структур, что способствует оптимизации зрительных функций.
Из прооперированных по данной методике пациентов у 58 был установлен диагноз вторичной глаукомы (неоваскулярная, травматическая), у 364 – первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) III–IV стадий. Из них с III стадией глаукомы – 54, с IV стадией глаукомы 310 пациентов. У 163 пациентов был установлен диагноз терминальной болящей глаукомы. Возраст пациентов варьировал от 38 до 93 лет. Также было прооперировано 36 больных с врожденной глаукомой в возрасте от 15 до 35 лет. Средний уровень офтальмотонуса до операции составил 32,5 мм рт.ст. в группе пациентов с вторичной глаукомой, 30,2 мм рт.ст. в группе пациентов с ПОУГ с III стадией заболевания, 38,5 в группе пациентов с IV стадией глаукомы и 29,6 мм рт.ст. в группе пациентов с врожденной глаукомой.
С целью профилактики послеоперационных осложнений всем пациентам в послеоперационном периоде назначался 0,1% раствор диклофенака натрия (Дикло–ф) в составе комплексной терапии с b–блокаторами (тимолола малеат 0,5% 2 раза в сутки) и ингибиторами карбоангидразы (бринзоламид 1% 2 раза в сутки, диакарб 0,25 мг 2 раза в сутки на 2 дня).
В зависимости от силы лазерного воздействия (от 0,9 до 1,1 Вт, при экспозиции 3 секунды) и количества коагулятов (от 16 до 25) препарат назначался от 14 до 30 дней. При возникновении послеоперационного увеита длительность применения препарата увеличивалась.
До операции и через 2 дня, 1 и 3 месяца после операции пациентам проводилась оценка остроты зрения с коррекцией, биомикроскопия, непрямая офтальмоскопия, тонометрия по методу Маклакова и периметрия.
117 больным (122 глаза) с диагнозом первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) и отсутствием компенсации ВГД производилось лазерное вмешательство, представлявшее собой линейную аргонлазерную трабекулопластику (АЛТ) по Wise [Wise, Witter, 1979]. Все пациенты до операции получали местную гипотензивную терапию: 3–разовые инстилляции 1% раствора пилокарпина и 2–разовые инстилляции 0,5% раствора тимолола малеата. Внутриглазное давление на фоне лечения находилось в пределах 28–34 мм рт.ст. (глаукома с умеренно повышенным внутриглазным давлением). За сутки до операции инстилляции пи­ло­карпина отменялись.
После инстилляции 0,1% раствора леокаина в область проекции Шлеммова канала наносился один ряд лазерных аппликаций. Лазер­тра­бекулопластика выполнялась на 270 градусов.
Все пациенты были после АЛТ распределены на 2 группы в зависимости от применяемой терапии. Кон­троль­ная группа включала 58 пациентов (60 глаз), после АЛТ не получающих никакой дополнительной терапии, за исключением 0,5% тимолола малеата. Вторая группа вклю­чала 59 пациентов (62 глаза), получающих в послеоперационном периоде тимолола малеат 0,5% и 0,1% раствор диклофенака натрия.
Пациентам проводилась визометрия, тонометрия по методу Маклакова, периметрия, пупилометрия, биомикроскопия и офтальмоскопия до операции и через 1, 2, 3, 7, 14, 21, 28 дней, 2 и 3 месяца после операции.
Результаты
На 3–й день после ТЛЦК у всех пациентов наблюдалось снижение значений офтальмотонуса на 5–13 мм рт.ст. В 80% случаев отмечалась положительная динамика в состоянии полей зрения. При исследовании полей зрения при помощи компьютерной статической периметрии от­ме­чено сокращение количества относительных и абсолютных скотом в среднем на 26%.
В 83% случаев после проведения ТЛЦК воспалительных осложнений не возникало. В 11% случаев возникал передний увеит без выпота в переднюю камеру, который проходил в течение 3–4 недель после применения НПВП. В 6% возникал увеит, сопровождающийся выпотом фибрина в переднюю камеру или образованием гифемы. В данных случаях к местному противовоспалительному ле­че­нию добавляли системное лечение НПВП. Клини­че­ские проявления увеита купировались в течение 4–5 недель после проведения ТЛЦК на фоне комплексного противовоспалительного лечения.
У пациентов, перенесших АЛТ и не получавших до­пол­нительной терапии, в 93% случаев было выявлено значительное повышение ВГД в послеоперационном периоде (с 3–го дня после операции и до 21­го дня). Только в 1 случае из 15 не было отмечено значительного повышения ВГД. У данного больного послеоперационный подьем давления не превышал 19,2 мм рт.ст. У всех пациентов была отмечена коньюнктивальная смешанная иньекция (рис. 1)
В одном случае на 3–й день после АЛТ был зафиксирован небольшой отек эпителия роговой оболочки. У 3 пациентов был отмечен умеренно выраженный симптом Тиндаля, проявившийся на следующий день после АЛТ и не определявшийся на 14–й день.
Второй группе пациентов за сутки до операции и в течение 2 недель после нее назначался в виде 3–разовых инстилляций препарат Дикло–ф, представляющий собой 0,1% раствор диклофенака натрия. Из побочных явлений можно отметить чувство легкого кратковременного жжения, отмечавшегося в 83% случаев. В этой группе пациентов только у 35% больных наблюдалось значительное повышение ВГД в послеоперационном периоде (рис. 2)
Конъюнктивальная реакция была значительно менее выражена. Преобладали незначительная и умеренно выраженная инъекция. Наблюдался только один случай выраженной конъюнктивальной инъекции на 2–й день после операции. Изменений роговой оболочки в процессе исследования с помощью щелевой лампы отмечено не было. Незначительно выраженный симптом Тиндаля, проявившийся на следующий день после АЛТ и не определявшийся на 7–й день, наблюдался у одного пациента.
В случае применения до АЛТ и в послеоперационном периоде инстилляций диклофенака натрия было отмечено значительное снижение остроты проявлений реактивного синдрома. По сравнению с контрольной группой среднее значение снижения ВГД в послеоперационном периоде после АЛТ составляет для пациентов, получавших диклофенак натрия, 12,9% (р<0,01), средняя разница в диаметре зрачка – 14,4 мм.
Применение 0,1% раствора диклофенака натрия в до– и послеоперационном периоде в виде 3–разовых инстилляций в течение двух недель позволяет снизить в 2,6 раза частоту возникновения и значительно уменьшить силу проявлений реактивного синдрома, таких как послеоперационное повышение ВГД, конъюнктивальная реакция, отек стромы радужки, миоз.
Заключение
Анализируя полученные данные, можно утверждать, что наблюдается значительное положительное влияние местных нестероидных противовоспалительных лекарственных средств на течение послеоперационного периода. Учитывая статистически значимое снижение проявлений реактивного синдрома, можно с уверенностью говорить об эффективности 0,1% раствора диклофенака натрия в лечении и профилактике послеоперационных осложнений при лазерных офтальмологических вмешательствах.



Литература
1. Camras С.B., Bito L.S., Eakins K.E., Reduction of the intraocular pressure by prostaglandines applied topically to the eyes of the concisions rabbits. // Invest. Ophthalmol. – 1977. – V. 16, N 12 – P. 1125–1134
2. Бунин А.Я., Ермакова В.Н., Экспериментальная терапия гипертензии, вызванной простагландинами. // Простагландины в эксперименте и клинике. М. – 1978. – с. 70–72.
3. Unger W.G., Prostaglandin mediated inflammatory changes induced by alpha–adrenoceptor stimulation in the sympathectomised rabbit eye. // Albrecht v. Graefes Arch. Ophthal. – 1979. – V. 211, № 4 – P. 289–290.
4. Клявина А.Е., Лазерная иридэктомия в лечении острого приступа первичной глаукомы.// Автореф. Дис. ... канд. мед. наук (14.00.08). Л. – 1985. – 21 с.
5. Ku E.C., Lee W., Kothari H.V., Scholer D.W., Effect of diclofenac sodium on the arachidonic acid cascade. // Am. J. Med. – 1986. – V. 80 – P. 18–23.
6. Ellis P.P., Pfoff D.S., Bloedow D.C., Riegel M., Intraocular diclofenac and flubiprofen concentration in human aqueous humor following topical application. // J. Ocular Pharmacol. – 1994. – V. 10, N 4 – P. 677–682
7. Bonomi L., Perfetti S., Belluchi R., Massa F., De Franco I., Prevention of surgically induced miosis by diclofenac eye drops. // Ann. Ophthalmol. – 1987. – V. 19 – P. 142–145
8. Bonomi L., Totolo J., Marchini G., Rigotti P., Ghini M., Prevention of trauma–induced miosis during cataract extraction by diclofenac eye drops. // New trends of ophthalmol. – 1987. – N 2 – P. 513–519
9. Fabian E., Denffer H., Wertheimer R., Diclofenac eye drops to maintain mydriasis during extracapsular cataract extraction. // Ophthalmo–Chirurgie. – 1991. – N 3 – P. – 115–119
10. Erturk H., Ozcetin H., Avci R., Diclofenac sodium for the prevention of surgically induced miosis. // Eur. J. Implant Ref. Surg. – 1991. – N 3 – P. 55–57.
11. Gupta A.K., Condon P.I., Watson A., Joyce P., Kinsella M.E., Inhibiting effect of diclofenac sodium (Voltarol) on operative miosis during phacoemulsification. // Paper presented at the 10th Congress of ESCRS. Paris. – 1992.
12. Sachdev M.S., Singh K., Talwar D., Gupta S.K., Dada V.K., Comparative efficacy of diclofenac and flubiprofen for maintenance of pupillary dilatation during cataract surgery. // Ophthalmic Surg. – 1994. – V. 25 – P. 92–94.
13. Dimitracos S.A., Topouzidis Ch., Panidou–Kuriakidou I., Comparision between the prostaglandin inhibitors. Diclofenac sodium and indomethacin eye drops for the prevention of surgically induced miosis. // J. Fr. Ophthalmol. – 1992. – N 15 – P. 5–8.
14. Kraff M.C., Sanders D.R., McGuigan L., Raanan M.G., Inhibition of blood–aqueous humor barrier with diclofenac. // Arch. Ophthalmol. – 1990. – V. 108 – P. 380–383.
15. Vickers F.F., McGuigan L., Ford C., Wysovskij, Mellars K., koester J., Ahmed M., The effect of diclofenac sodium ophtalmic on the treatment of postoperative inflammation. // Investigative Ophthalmology and Visual Science. – 1991. – V. 32 – P. 793.
16. Othenin–Girard P., Tritten J.J., Pittet N., Herbord C.P., Dexametasone versus diclofenac eyedrops to treat inflammation after cataract surgery. // J. Cataract Refract. Surg. – 1994. – V. 20 – P. 138–144.
17. Kraff M.C., Martin R.G., Neumann A.C., Weinstein A.J., Efficacy of diclofenac sodium ophtalmic solution versus placebo in reducing inflammation following cataract extraction and posterior chamber lens implantation. // J. Cataract Refract. Surg. – 1994. – V.20 – P. 138–144.
18. Struk H.G., Shafer K., Foja Ch., Geissler Ch., Lautenschlager Ch., Influence of diclofenac and flubiprofen eye drops on the inflammation after cataract extraction. // Ophthalmologe. – 1994. – V. 91 – P. 482–485.
19. Diestelhorst M, Thull D., Krieglstein G.K., The effect of argon laser trabeculoplasty on the blood–aqueous barrier and intraocular pressure in human glaucomatous eyes treated with diclofenac 0,1%. // Graefes’ Arch. Clin. Exp. Ophthalmjl. – 1995. – V. 233 – P. 559–562.
20. Diestelhorst M., Shmidl B., Sunder Raj . P., Mester U., Konen W., Topical non–steroidal agents for the control of inflammation following phacoemulsification and lens implantation. // Paper presented on the Annual Congress of the ACCRS, San Diego. – 1995.
21. Herbort C.P., Mermoud A., Schnyder C., Pittet N., Anti–inflammatory effect of topical diclofenac after argon laser trabeculoplasty: preliminary results of a placebo–controlled study. // Klin. Mbl. Augenheilk. – 1992. – V. 200 – P. 358–361.
22. Mermoud A., Herbort C.P., Schynder C.C., Pitet N., Comparision of argon and Ni–YAG laser trabeculoplasty. // Klin. Mbl. Augenheilk. – 1992. – V. 200 – P. 404–406.
23. Mermoud A., Pittet N., Herbort C.P., Inflammation patterns after the laser trabeculoplasty measured with laser flare meter. // Arch. Opthalmol. – 1992. – V. 110 – P. 368–370.
24. Pillunat L.E., Wagner P., Stodtmeister R., Comparision of topically applied prostaglandin syntesis inhibitors in Nd:YAG laser surgery. Preliminary results. // Fortschr. Ophthalmol. – 1987. – V. 84 – P. 583–586.
25. Lesnony G., Coppe A.M., Manni G., Billi, Stirpe M., Analgesic effect of topical diclofenac versus betametasone after posterior segment surgery. // Retina. – 1995. – N 15 – P. 34–36.
26. Качанов А. Б. Диод–лазерная транссклеральная контактная циклокоагуляция в лечении различных форм глауком и офтальмогипертензий, автореферат диссертации к.м.н. Москва – 1995.
27. Нестеров А.П., Егоров Е.А., Егоров А.Е., Кац Д.В. Способ лечения глаукомы. Патент на изобретение РФ №2149616.
28. А.П. Нестеров, Е.А. Егоров, А.Е. Егоров, Д.В. Кац, Ю.Г. Шрамко, Н.Н. Товстенко. Ограниченное регулируемое воспаление – метод лечения ишемических и гипоксических заболеваний заднего сегмента глаза./Вестник РГМУ.– 2006.– №4/51/– С.75–78.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak