В последние годы вопросы диагностики, профилактики и лечения синдрома «сухого глаза» (ССГ) приобретают все большую актуальность. В настоящее время это состояние вышло за рамки отдельной нозологической формы, распространенность ССГ составляет среди общей популяции 35% [1], а среди пациентов офтальмологического профиля – 45%, увеличиваясь с возрастом [2]. Определен спектр основных заболеваний глаз, имеющих тесную патогенетическую связь с ССГ, не ослабевает значимость общих расстройств организма, нередко сопровождающихся его развитием. Однако наряду с общеизвестными нозологическими формами ССГ осложняется еще целый ряд заболеваний органа зрения, традиционно не учитывающихся практикующими офтальмологами.
Псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС), представляющий собой системную патологию с преимущественным поражением органа зрения, характеризуется избыточной продукцией и накоплением в различных структурах глаза патологического экстрацеллюлярного материала [3]. Псевдоэксфолиативные отложения обнаружены и в поверхностных тканях глаз, изменения которых нередко ассоциированы с развитием ССГ [4]. Опубликован ряд исследований, касающихся изменений функциональных и морфологических показателей прероговичной слезной пленки у пациентов с ПЭС [5–7], однако их единичный характер, наряду с высокой распространенностью ПЭС в Центральной России [8] и клинической значимостью ПЭС и ССГ, обусловливают необходимость дальнейшего углубленного изучения этого вопроса.
Цель исследования
Оценить влияние ПЭС на развитие и клиническое течение ССГ.
Материал и методы
В рамках поперечного исследования «случай – контроль» обследовано 120 пациентов (240 глаз) с ПЭС различной степени выраженности, составивших основную группу, и 120 лиц (240 глаз) без признаков ПЭС (контрольная группа). Основная и контрольная группы были сопоставимы по возрастно-половой структуре (табл. 1).
Выборка формировалась сплошным методом по мере госпитализации больных для планового хирургического лечения катаракты в профильные отделения. Критериями исключения являлись: глаукома, любые операции и травмы глаз в анамнезе, патологические процессы органа зрения, затрудняющие диагностику ПЭС (воспалительные заболевания сосудистого тракта, изменения роговицы и т. п.), общие заболевания (аутоиммунные, сахарный диабет), а также местное и общее использование медикаментозных средств, способных вызвать снижение стабильности слезной пленки и угнетение слезопродукции.
Всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование, включавшее визометрию, биомикроскопию, тонометрию по Маклакову, офтальмоскопию. Диагноз ПЭС устанавливался при наличии псевдоэксфолиативных отложений по зрачковому краю радужки и/или на передней капсуле хрусталика (в условиях максимально достижимого медикаментозного мидриаза). Степень выраженности ПЭС оценивали по классификации Е.Б. Ерошевской (1997). Функциональные методы диагностики ССГ включали определение времени разрыва слезной пленки (ВРСП) (проба Норна) и величины суммарной слезопродукции (тест Ширмера I с использованием тест-полосок фирмы Bausсh & Lomb, Германия).
Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием пакета прикладных программ Statistica 8.0 (StatSoftInc., США). Анализ выборок на соответствие закону нормального распределения проверяли критерием Колмогорова – Смирнова. Результаты представлены в таблицах в виде медианы (Me), верхнего и нижнего квартилей (Q25%; Q75%), а также в формате М±σ (где М – среднее значение, σ – стандартное отклонение среднего значения), что позволило сопоставить полученные данные с данными ранее опубликованных исследований. Выборки не подчинялись закону нормального распределения на уровне значимости p<0,05, в связи с чем достоверность различий групп оценивали с помощью Z-аппроксимации непараметрического U-критерия Манна – Уитни. Сравнение групп по качественным признакам проводилось с использованием критерия χ2 (метод Пирсона), при анализе взаимосвязи между признаками использовали непараметрический ранговый r-коэффициент корреляции Спирмена. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным <0,05.
Результаты
Результаты функциональных проб в основной группе статистически значимо отличались от показателей контрольной группы. ВРСП и показатель суммарной слезопродукции (тест Ширмера I) у пациентов с ПЭС были снижены в сравнении с таковыми у лиц без признаков заболевания (табл. 2). Различия сохранялись как среди мужчин, так и среди женщин после стратификации исследуемых групп по полу (p<0,001 для обоих тестов). Доля глаз с клинически значимым снижением ВРСП (менее 10 с) в основной группе почти в 2 раза превысила аналогичные данные в контрольной группе (78,3% и 42,1% соответственно). Значение пробы Ширмера I менее 15 мм имело место в 92,1% глаз с ПЭС и 82,9% глаз в группе сравнения, менее 5 мм – в 7,1% и 2,9% соответственно.
При биомикроскопии частота обнаружения параллельных нижнему веку конъюнктивальных складок (конъюнктивохалазис, LIPCOF) при ПЭС значительно превышала показатель в группе сравнения. Данный признак определялся в 73,8% глаз с ПЭС против 52,9% глаз в контрольной группе (p=0,000002, χ2=22,428) (рис. 1).
С увеличением возраста исследуемых наблюдалась тенденция к уменьшению ВРСП как в основной, так и в контрольной группе (коэффициент корреляции r=0,557 и r=0,502 соответственно; p<0,001). Статистически значимые различия показателей у пациентов с наличием ПЭС и без ПЭС сохранялись в каждой возрастной группе (p<0,001) (рис. 2). Аналогичная тенденция наблюдалась при использовании пробы Ширмера I (рис. 3) (коэффициент корреляции между результатами теста и возрастом обследуемых r=0,456 и r=0,461 соответственно; p<0,001).
Исследована зависимость стабильности прероговичной слезной пленки от степени выраженности псевдоэксфолиативного процесса. С возрастанием интенсивности псевдоэксфолиативных отложений, сопровождающихся более выраженными дистрофическими изменениями переднего отдела глаза, ВРСП сокращается. При ПЭС I степени этот показатель составил 9,0±1,74 с; 9,00 (8,00; 10,00), при II степени – 7,77±1,79 с; 8,00 (7,00; 9,00), при III стадии заболевания – 6,76±2,09 с; 6,50 (5,00; 7,00) (p1,2=0,002, Z=3,309; р2,3=0,0004, Z=3,515).
Результаты пробы Ширмера I также находились в обратной зависимости от стадии ПЭС, снижаясь с 10,81±2,59; 10,00 (9,00; 12,00) при ПЭС I степени до 9,43±2,51; 9,00 (8,00; 10,00) при II степени и 8,65±3,26; 9,00 (7,00; 11,00) при III степени выраженности синдрома (p1,2=0,025, Z=2,236; р2,3=0,106, Z=1,619).
Данные литературы свидетельствуют о том, что при электронно-микроскопических исследованиях конъюнктивы парных глаз, клинически не вовлеченных в процесс, признаки ПЭС выявляются в 100% случаев. Следовательно, термины «односторонний» или «двусторонний» ПЭС не совсем верны, и речь надо всегда вести об ассиметричном поражении [9, 10]. В случаях, когда клинически ПЭС определялся только с одной стороны, показатель ВРСП на пораженном глазу был статистически значимо меньше. Значение пробы Норна составило 8,5±2,1 с; 8,0 (7,0; 10,0) на глазу с клинической манифестацией ПЭС и 9,9±1,7 с; 10,0 (9,0; 10,0) – на парном (p=0,001; Z=3,335). Средние значения теста Ширмера I на глазах с клинически определяемым заболеванием также оказались несколько ниже – 10,7±2,42 мм; 10,0 (9,0; 12,0) в сравнении с 11,6±2,42 мм; 11,0 (9,0; 10,0) на парном глазу, впрочем, не достигая статистически достоверных различий (p=0,139; Z=1,481). Следует отметить, что показатели ВРСП и теста Ширмера I в основной группе на глазах без клинической манифестации ПЭС хотя и были ниже, чем в контрольной группе, также не достигали статистически значимых различий (p=0,403; Z=-0,836 и p=0,924; Z=0,010 соответственно).
Обсуждение
К настоящему времени установлено, что псевдоэксфолиативный процесс может поражать большинство тканей глаза. ПЭС ассоциирован со значительным количеством заболеваний и патологических состояний органа зрения, в т. ч. с глаукомой, катарактой, нарушением гематоофтальмического барьера, дистрофическими изменениями переднего отдела глаза [3]. Использование электронной микроскопии позволило обнаружить псевдоэксфолиативный материал в конъюнктиве век и глазного яблока [10]. В ряде опубликованных ранее работ показано, что наличие ПЭС может коррелировать с изменениями функциональных показателей слезы, характерных для ССГ. Обоснованием этого факта можно считать данные, касающиеся изменения морфологии бокаловидных клеток конъюнктивы на фоне ПЭС, что, в свою очередь, может оказать влияние на муциновый слой прероговичной слезной пленки [6].
В данном исследовании установлено снижение показателей ВРСП и суммарной слезопродукции в группе пациентов с ПЭС в сравнении с контрольной группой, что позволяет отнести псевдоэксфолиативный процесс к факторам риска развития ССГ. Полученные данные говорят об ухудшении функциональных показателей слезы с увеличением возраста обследуемых, что соответствует физиологическим особенностям организма пожилого человека, однако в каждой возрастной группе сохранялись статистически значимые различия между больными с ПЭС и группой сравнения.
Результаты исследования свидетельствуют о прямой зависимости между степенью выраженности ПЭС и характером угнетения ВРСП и результатами теста Ширмера I. Это подтверждается снижением изучаемых показателей по мере увеличения стадии заболевания, а также их значимым ухудшением в глазах с наличием ПЭС в сравнении с парными глазами без признаков отложения псевдоэксфолиативного материала при клинически одностороннем процессе.
ПЭС – фактор, значительно увеличивающий риск развития и прогрессирования катаракты и глаукомы. Хирургия катаракты сама по себе может вызвать развитие ССГ либо усугубить течение уже имеющегося процесса. Глаукома требует длительного использования местной гипотензивной терапии, способной вызвать развитие ССГ [11–15]. В этой связи необходимо учитывать предрасположенность к ССГ у лиц с ПЭС при выборе препарата для медикаментозной терапии и тактики хирургического лечения данных групп больных [16, 17].
Заключение
Полученные данные свидетельствуют об изменениях функциональных показателей суммарной слезопродукции и стабильности прероговичной слезной пленки у пациентов с ПЭС. Это может рассматриваться как факт предрасположенности данной категории больных к развитию ССГ. Установлена зависимость изменений слезопродукции и ВРСП от степени выраженности ПЭС. С учетом частоты возникновения у таких больных глаукомы и, соответственно, перспективы использования местных гипотензивных средств, способных вызвать либо усугубить течение ССГ, очевидны необходимость дополнительного обследования этой категории пациентов и адекватный выбор терапии, а также своевременное назначение препаратов «искусственной слезы».
