Пути оттока внутриглазной жидкости из глаза: единство и различие

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Клиническая Офтальмология» №2 от 29.05.2014 стр. 90
Рубрика: Офтальмология

Для цитирования: Калижникова Е.А., Лебедев О.И., Столяров Г.М. Пути оттока внутриглазной жидкости из глаза: единство и различие // РМЖ «Клиническая Офтальмология». 2014. №2. С. 90

Резюме В статье изложены материалы о единстве и различии в морфологическом и функциональном планах путей оттока внутриглазной жидкости из глаза. Высказаны предположения о роли операции по экстракции катаракты в активации путей оттока и своевременном применении данного вида вмешательства в лечении пациентов с глаукомой.

В статье изложены материалы о единстве и различии в морфологическом и функциональном планах путей оттока внутриглазной жидкости из глаза. Высказаны предположения о роли операции по экстракции катаракты в активации путей оттока и своевременном применении данного вида вмешательства в лечении пациентов с глаукомой.
Ключевые слова: активация путей оттока внутриглазной жидкости, экстракция катаракты, глаукома.

Abstract
Ways of intraocular fluid outflow:
the unity and difference. Literature review
Kalizhnikova E.A. ,Lebedev O.I, Stolyarov G.M.

Omsk State Medical Academy
Omsk Regional Eye Hospital Named after V.P. Vykhodtsev
This paper presents materials about the unity and difference of the morphological and functional peculiarities of intraocular fluid outflow. The authors make an assumption about the role of cataract surgery in the activation of outflow and timely application of this surgery in patients with glaucoma.
Key words: activation of intraocular fluid outflow, cataract extraction, glaucoma.

Медико-социальное значение глаукомы определяется ее ведущей ролью в формировании слепоты. Следует признать, что глаукома сегодня является одной из главных причин слепоты и слабовидения среди населения России. Несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и лечения, наблюдается неуклонный рост числа пациентов, страдающих глаукомой. Такое положение может быть связано с отсутствием регулярных профилактических осмотров, их низким качеством, а также общей тенденцией к старению населения страны. Структура населения современной России такова, что самой быстро увеличивающейся группой являются люди в возрасте старше 60 лет, что, в свою очередь, прогнозирует и увеличение числа больных глаукомой [3].
Ведущим фактором риска развития и прогрессирования глаукомной оптической нейропатии является повышение офтальмотонуса выше уровня индивидуально переносимого (толерантного) давления. Снижение и стойкая нормализация внутриглазного давления (ВГД) остаются одними из основных задач лечения глаукомы. Именно поэтому определение величины ВГД имеет большое значение в диагностике глаукомы и является первой оценкой эффективности лечения [1].

Приводить ВГД к нормальному уровню в настоящее время можно медикаментозно и хирургически. С помощью этих способов осуществляется воздействие на структуры, продуцирующие внутриглазную жидкость (ВГЖ) и отвечающие за ее отток из глаза. Накопление новых данных о строении и функции гидродинамической системы глаза обусловливает постоянно возрастающий интерес многих исследователей к этому вопросу [9, 10].
Отток ВГЖ из глаза осуществляется по двум основным путям.
Трабекулярный аппарат, являющийся ведущим структурно-функциональным элементом системы оттока влаги, продолжает интересовать ученых [27]. В настоящее время существует достаточное количество антиглаукоматозных препаратов (АГП) и хирургических вмешательств, направленных на активацию трабекулярного, основного, пути оттока ВГЖ из глаза.
О существовании увеосклерального пути оттока известно в течение более чем 50 лет, но он привлекал внимание лишь единичных исследователей [20, 21, 26]. В экспериментах A. Bill et al. было выявлено недостаточное количество меченого альбумина, регистрируемого в системном кровотоке, по отношению к количеству альбумина, покинувшего переднюю камеру. Этот белок регистрировался в цилиарной мышце, хориоидее, склере, эписклеральной ткани и оболочках зрительного нерва. Обнаруженный при этих исследованиях путь оттока был определен как увеосклеральный [20].
По данным ряда авторов, только у человека и высших приматов в процессе эволюции появился новый, трабекулярный путь оттока [2, 8, 11, 14].

Обобщая данные различных авторов [17, 23], можно выделить ряд отличий между трабекулярным и увеосклеральным путями. Трабекулярный путь оттока более значим в гидродинамическом плане, т. к. именно у него основная функция по регуляции тонуса глазного яблока, чего нельзя сказать про увеосклеральный, длительное время определяемый как «pressure independent outflow», т. е. в количественном отношении не зависимый от значений ВГД [17]. Трабекулярный аппарат обладает собственным морфофункциональным субстратом – трабекулярной сетью. Это комплекс соединительнотканных структур, выстланных эндотелиальной тканью – трабекулами, параллельными пластинами, каждая из которых имеет множество сквозных отверстий (ячеек). Увеосклеральный путь оттока – это емкое понятие, т. к. движение влаги по нему происходит через несколько структурных образований, в т. ч. по трабекулярной сети [6].

Оба пути оттока теснейшим образом связаны друг с другом как в морфологическом, так и в функциональном плане [4, 13]. Наиболее отчетливо это прослеживается на примере реализации функции аккомодации во взаимоотношении с гидродинамическими параметрами глаза [13]. Активно функционирующая цилиарная мышца влечет за собой вариабельность объема камер глаза, внося тем самым значительные изменения в его гидродинамическую систему. Эволюционно это реализовалось в развитии трабекулярного аппарата у человека, четко не представленного у животных [15], и не просто в появлении оформленного трабекулярного пути оттока ВГЖ, а в развитии тесной морфофункциональной связи с филогенетически более древним путем – увеосклеральным. Следствием этого является активизация оттока ВГЖ при высокой активности аккомодации не только по трабекулярному пути, но и по увеосклеральному [12].

Актуальность активации внедренажного оттока обусловлена постепенным снижением возможностей дренажной системы в отведении ВГЖ, в начале процесса функциональным, а затем и органическим ее блокированием. Открытый A. Bill в 1966 г. увеосклеральный путь в норме обеспечивает до 30% оттока ВГЖ [19]. По другим данным, увеосклеральный путь оттока отвечает за оставшиеся 10% оттока [5].
Однако при глаукоме это соотношение меняется. Доказано, что по мере прогрессирования глаукоматозного процесса доля увеосклерального пути в общем оттоке увеличивается. В определенный момент он становится ведущим путем оттока ВГЖ, на него приходится до 70% от всего оттока [7]. Неслучайно многие хирурги в разное время прибегали к попыткам активации внедренажного оттока ВГЖ.
Таким образом, увеосклеральный путь оттока играет большую роль в поддержании гидродинамического баланса в глазу. В начальной и развитой стадии, например, глаукомы нормального давления, увеосклеральный отток, компенсаторно увеличиваясь на фоне снижения оттока жидкости через дренажную систему, обеспечивает достаточно высокий уровень общего оттока водянистой влаги из глаза. Несмотря на его уменьшение в далеко зашедшей стадии заболевания, он является ведущим путем оттока ВГЖ и в этой стадии глаукомы нормального давления [16].

В настоящее время существуют антиглаукомные препараты, позиционирующиеся как активаторы дополнительного пути оттока, а также хирургические методики, усиливающие отток ВГЖ по увеосклеральному пути.
Основными причинами возросшего интереса к глаукоме, по мнению ряда авторов, называют микроинвазивную хирургию глаукомы и гипотензивный эффект катарактальной хирургии. На последних мировых конгрессах активно обсуждается вопрос возможности использования хирургии катаракты как способа лечения глаукомы [22, 25]. Единого алгоритма использования катарактальной хирургии в терапии глаукомы не существует.
Операция по экстракции катаракты обладает гипотензивным эффектом. Топографические изменения в передней и задней камерах глаза после удаления мутного хрусталика, наличие иной, чем у хрусталика, конфигурации интраокулярной линзы (ИОЛ), отсутствие в полной мере функционирующего механизма аккомодации в артифакичном глазу позволяют предполагать наличие изменений путей оттока ВГЖ из глаза и, в частности, увеосклерального.
Литературные данные о снижении ВГД после фако­эмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ у пациентов с разными формами и стадиями глаукомы очень разнятся. Более выраженный и длительно существующий эффект экстракции катаракты наблюдается у пациентов с закрытоугольной формой глаукомы, чем с открытоугольной, более в начальной, чем в развитой и далеко зашедшей стадиях заболевания и т. д. [18].
Так, например, K. Hayashi с соавт. сообщают, что послеоперационная нормотония после ФЭК с имплантацией ИОЛ сохранялась у 91,9% пациентов с закрытоугольной формой глаукомы и у 72,1% больных открытоугольной глаукомой в течение 24 мес. (р = 0,0012), причем в 40,5% случаев закрытоугольной глаукомы и в 19,1% случаев открытоугольной глаукомы она поддерживалась без дополнительной медикаментозной терапии [24].
По данным тонографии гипотензивный эффект этой операции осуществляется благодаря усилению оттока: коэффициент легкости оттока уже через 1 мес. после операции варьирует от 0,19±0,14 до 0,23±0,12 мм3/мин/мм рт. ст., оставаясь на этом уровне к 36 мес. наблюдения [6].

Механизмы гипотензивного эффекта ФЭК с имплантацией ИОЛ до настоящего времени полностью не изучены. Наиболее популярны две основных теории: биохимическая и анатомическая. Данные литературы об активации основного пути оттока у пациентов с глаукомой путем экстракции катаракты в настоящее время весьма неоднозначны. Сведений о таком воздействии хирургии катаракты на увеосклеральный путь оттока нет. Поэтому более подробное рассмотрение этих вопросов может помочь нам понять механизмы развития гипотензивного эффекта операции по экстракции катаракты и, в частности, ее влияние на дополнительный, внедренажный путь оттока.

Литература
1. Антонов А.А. Офтальмотонометрия: Пособие для врачей, интернов, клинических ординаторов / под ред. В.П. Еричева. М., 2009. 30 с.
2. Волков В.В., Светлова О.В., Кошиц И.Н. и др. Биомеханические особенности взаимодействия аккомодационной и дренажной регуляторных систем глаза в норме и при контузионном подвывихе хрусталика // Вестн. офтальмологии. 1997. № 3. С. 5–7.
3. Егоров Е.А. Статистические данные об инвалидности вследствие глаукомы / Е.А. Егоров, В.Н. Алексеев, А.В. Куроедов // Новости глаукомы. 2013. № 2. С. 3-4.
4. Золотарев А.В. Роль трабекулярного аппарата в осуществлении увеосклерального оттока / А.В. Золотарев, Е.В. Карлова, Г.А. Николаева // Клин. офтальмол. 2006. № 2. С. 67–69.
5. Кански Д.Дж. Клиническая офтальмология: систематизированный подход. Гл. 13. «Глаукома» / под ред проф. В.П. Еричева. М.: Логосфера, 2010. 104 с.
6. Ковеленова И.В. Факоэмульсификация катаракты с интраокулярной коррекцией афакии в лечении больных первичной открытоугольной глаукомой: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2012. 28 с.
7. Косых Н.В. Увеосклеральный отток внутриглазной жидкости при первичной глаукоме: Дис. … канд. мед. наук. М., 1983. 204 с.
8. Котляр К.Е. Биомеханическая взаимосвязь систем управления аккомодацией и регуляцией внутриглазного давления / К.Е. Котляр, О.В. Светлова, Б.А. Смольников // Механика и процессы управления: Сб. науч. тр. СПб., 1997. С. 85–88.
9. Симановский А.И. Гидравлические характеристики глаза и усовершенствование клинической тонографии (ч. I) // Глаукома. 2008. № 2. C. 50–56.
10. Симановский А.И. Гидравлические характеристики глаза и усовершенствование клинической тонографии (ч. II) // Глаукома. 2008. № 3. C. 54–60.
11. Светлова О.В. Биомеханические особенности взаимодействия основных путей оттока внутриглазной жидкости в норме и при открытоугольной глаукоме // Биомеханика глаза: МНИИ ГБ им. Гельмгольца: Сб. науч. тр. М., 2001. C. 95–107.
12. Светлова О.В. Биомеханизмы регуляции увеосклерального оттока в глазу человека / О.В. Светлова // Офтальмология на рубеже веков: Сб. науч. ст. СПб., 2001. С. 207–208.
13. Светлова О.В. Взаимодействие основных путей оттока внутриглазной жидкости с механизмом аккомодации: Учебное пособие / О.В. Светлова, И.Н. Кошиц. // СПб.: МАПО. 2002. 30 c.
14. Светлова О.В. Задача разработки адекватной модели оттока внутриглазной жидкости / О.В. Светлова, А.В. Суржиков // Биомеханика-2002: Сб. тр. Н. Новгород, 2002. C. 53.
15. Светлова О.В. Функциональные особенности взаимодействия склеры, аккомодационной и дренажной систем глаза при глаукомной и миопической патологии: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2009. 40 c.
16. Степанова Е.А. Особенности гидродинамики глаза при глаукоме с нормальным давлением // Глаукома: теории, тенденции, технологии. Сб. науч. ст. М., 2007. С. 513–515.
17. Aim A., Kaufman P.L., Kitazawa Y. Uveoscleral outflow: biology and clinical aspects. L.: Mosby – Wolfe, 1998. 99 р.
18. Augustinus C.J. The effect of phacoemulsification and combined phaco/glaucoma procedures on the intraocular pressure in open-angle glaucoma. A review of the literature / C.J. Augustinus, T. Zeyen // Bull. Soc. Belge. Ophtalmol. 2012. Vol. 320. P. 51–66.
19. Bill A. Movement of albumin and dextran through the sclera // Arch. Ophthalmol. 1965. Vol. 74. P. 248.
20. Bill A. Production and drainage of aqueous humor in the cynomolgus monkey (Macaca irus) / A. Bill, K. Hellsing // Invest. Ophthalmol. 1965. № 4. P. 920–926.
21. Bill A. Uveoscleral drainage of aqueous humor in human eyes / A. Bill, C.L. Phillips // Exp. Eye Res. 1971. Vol. 12. № 3. P. 275–281.
22. Brown R. Глаукома становится хирургическим заболеванием? // Eyeworld. 2013. № 4. С. 10–12.
23. Fink A.I. The anatomic basis for glaucoma / A.I. Fink, M.D. Felix, R.C. Fletcher // Ann. Ophthalmol. 1978. Vol. 10. № 4. P. 397–411.
24. Hayashi K., Hayashi H., Nakao F., Hayashi F. Effect of cataract surgery on intraocular pressure control in glaucoma patients // J. Cataract Refract. Surg. 2001. Vol. 27. N 11. P. 1779–1786.
25. Lipner M. Выигрышная комбинация // Eyeworld. 2013. № 4. С. 19–20.
26. Pederson J.E. Uveoscleral Outflow: Diffusion or Flow? / J.E. Pederson, C.B. Toris // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1987. Vol. 28. P. 1022–1024.
27. Tamm E.R. The trabecular meshwork outflow pathways: structural and functional aspects // Exp. Eye Res. 2009. Vol. 88. № 4.
P. 648–655.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak