Развитие хирургии отслойки сетчатки: как все начиналось, и что мы делаем сейчас (часть II)

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Клиническая Офтальмология» №1 от 02.04.2008 стр. 33
Рубрика: Офтальмология

Для цитирования: Крейссиг И. Развитие хирургии отслойки сетчатки: как все начиналось, и что мы делаем сейчас (часть II) // РМЖ «Клиническая Офтальмология». 2008. №1. С. 33

Development of Retinal Detachment Surgery: How it came about and what we are doing now (part II)

Development of Retinal Detachment Surgery:
How it came about and what we are doing now (part II)
I. Kreissig
Departments of Ophthalmology,
University Mannheim-Heidelberg, Germany and
Weill Cornell Medical College-Cornell University, New York, USA

Более современные хирургические методики
лечения регматогенной отслойки сетчатки
1. Минимальное сегментарное пломбирование без дренирования (экстраокулярная минимальная хирургия)
Эта операция применяется и по сей день. Она состоит из криопексии и губчатой пломбы в проекции разрыва без дренирования субретинальной жидкости. Размер пломбы определяется не распространенностью отслойки, а только размером разрыва. Прилегание сетчатки при 2 отслойках, изображенных на рисунке 9, достигается с помощью пломбы одного и того же размера.
В проспективном исследовании 107 последовательных отслоек были пролечены при помощи минимального сегментарного пломбирования (губка) без дренирования в период с 1979 по 1980 годы с последующим наблю­де­нием всех пациентов на протяжении 15 лет [28]. Частота прилегания после одной операции составила 93%, после одной реоперации – 97% (табл. 1). Пролиферативная витреоретинопатия (ПВР) была причиной окончательной неудачи в 3,7%. Острота зрения повысилась с 0,3 до операции до 0,5 через 6 месяцев и до 0,6 через 1 год. Небольшое снижение на протяжении 15 лет не имело статистически достоверных отличий от изменения зрения парного глаза (рис. 10). Это небольшое снижение является следствием возрастных изменений, как подтвердил Slataper [29], проанализировавший состояние 17379 человек.
2. Операция баллонирования
С целью дальнейшего снижения хирургической травмы минимального сегментарного пломбирования без дренирования в 1979 году подшиваемая к склере для тампонады разрыва сетчатки сегментарная пломба была заменена – в 1–й раз – на временный баллон, который более не фиксировался швами [30]. Впоследствии был разработан баллон Lincoff–Kreissig (рис. 11) [31]. Появилась операция баллонирования. Отличия от губчатой пломбы таковы: 1) применение баллона ограничено отслойками с 1 разрывом или группой разрывов в пределах 1 часа (расположенных вверху или внизу), 2) баллон не фиксируется швами и 3) удаляется через 1 неделю. Обоснованием для удаления баллона через неделю стали результаты наших ранних экспериментов на животных по прочности криохирургической адгезии и времени, необходимому для формирования достаточно прочной адгезии [17,18]. Таким образом, спустя 10 лет после того как были получены экспериментальные данные о прочности криохирургической ретинальной адгезии, они были подтверждены операцией временного баллонирования: баллон располагался под разрывом, разрыв окружался криокоагулятами, через 1 неделю баллон удалялся.
Операция баллонирования выполняется под местной или субконъюнктивальной анестезией. Швы для фиксации баллона не требуются, а маленькая конъюнктивальная рана в 1–2 мм, необходимая для введения катетера баллона, закрывается самостоятельно после удаления баллона. После этого сохранение прилегания сетчатки будет зависеть исключительно от прочности ретинальной адгезии, вызванной трансконъюнктивальной криопексией до введения баллона, или лазеркоагуляцией, выполненной послеоперационно, после прилегания разрыва на вдавлении от баллона.
Операция баллонирования представляет собой самый совершенный способ блокирования разрыва ab externo без оставления пломбы на стенке глаза. Разрыв изолируется окружающей ретинальной адгезией. Это операция с минимальной хирургической травмой. Операция баллонирования следует постулату Gonin [1] – найти разрыв и ограничить лечение зоной незаблокированного разрыва – и прин­ципу Custodis [15] – без дренирования субретинальной жидкости. С применением баллона устраняются по­следние осложнения сегментарного пломбирования: инфек­ция или экструзия пломбы (<0,5%) и диплопия (<1%).
Приводим результаты лечения 500 отслоек при помощи временного баллонирования со сроком наблюдения 2,5 года [31]. После 1 операции сетчатка прилегла в 93%, после удаления баллона в 91%. После реоперации (а 2–я реоперация потребовалась только в 0,8% или 4 глазах) сетчатка прилегла в 99% (табл. 2). Послеоперационная ПВР уменьшилась до 0,2%. Эта низкая частота ПВР отражает дальнейшее снижение хирургической травмы, наносимой глазу при операции баллонирования.
3. Газ SF6 с дренированием
Параллельно с этими достижениями в сегментарном пломбировании при помощи губки или баллона без дренирования субретинальной жидкости для тампонады незаблокированного разрыва сетчатки было обнаружено, что гигантские разрывы не подходят для пломбирования. Требующиеся длинные параллельные лимбу пломбы вызывали сдавление глазного яблока и радиальные складки сетчатки, приводящие к просачиванию жидкости по заднему краю гигантского разрыва. Поэтому операцию с газом Rosengren снова предложили – уже во 2–й раз – Norton [32] и Lincoff [33] в начале 70–х, но в 1–й раз – для лечения отслоек с проблемными разрывами. Для этих глаз операция с интраокулярным введением газа оказалась более адекватным подходом. После дренирования субретинальной жидкости новый газ, SF6, вводился в стекловидное тело для расправления и тампонады гигантского разрыва. После прилегания края разрыва коагулировались при помощи криопексии или фотокоагуляции, предложенной в то время Meyer–Schwickerath [34] и в последующие годы замещенной лазеркоагуляцией.
Частота прилегания отслоек с гигантскими разрывами повысилась с внедрением операций с газом, которые были ограничены зоной разрыва, но снова сочетались с предварительным дренированием субретинальной жидкости. Следовательно, принцип Custodis – избегать дренирования в лечении незаблокированного разрыва при отслойке сетчатки – снова остался позади.
4. Операция с расширяющимся газом без дренирования
Однако с 1974 года Kreissig [35] начала искать возможность сохранения принципа операций без дренирования при лечении отслоек с проблемными разрывами при помощи интраокулярного введения газа. После компрессии глаза введение газа SF6 проводилось без предварительного дренирования. В результате можно было ввести больший пузырек газа, который в дальнейшем увеличивался в объеме в соответствии с коэффициентом расширения. Теперь – в 1–й раз – принцип операций без дренирования был перенесен на операцию с интраокулярным введением газа. Она применялась при проблемных отслойках с гигантскими и задними разрывами. Но, в отличие от хороших результатов экстраокулярной минимальной хирургии, после интраокулярного введения газа значительно повысилась частота ПВР. Поэтому такие операции с газом без дренирования, называемые «операции с расширяющимся газом» [35], Kreissig применяла только для избранных проблемных отслоек. Эти операции не применялись при отслойках с неосложненными незаблокированными разрывами, поскольку с 1979 года для этих глаз была доступна операция баллонирования [30,31]. Опе­ра­ция баллонирования также характеризовалась отсутствием дренирования и временной тампонадой разрыва во время рубцевания, но представляла собой экстраокулярный подход.
5. Перфторуглеродные газы
Операцию с расширяющимся газом SF6 при осложненных разрывах сетчатки Lincoff и его группа [36–39] усовершенствовали внедрением 4 перфторуглеродных газов (CF4, C2F6, C3F8, C4F10). Коэффициент расширения CF4 составляет 1,9? и практически одинаков с SF6, но для трех других перфторуглеродов составляет 3,3?, 4? и 5? от их первоначального объема (рис. 12). По мере удлинения углеродной цепочки этих 4 газов нарастает их нерастворимость. Таким образом, период полужизни этих газов (соот­ветствующий терапевтическому объему газа) варьирует от 6 до 45 дней (рис. 13). В результате этого «операция с расширяющимся газом» без дренирования может применяться при более сложных разрывах. Однако более выраженное расширение газа сочеталось с более продолжительным пребыванием в глазу, что приводило к повышению частоты ПВР и осложнений.
6. Операция баллон–газ
Чтобы снизить эту более высокую частоту ПВР, Kreissig начала искать возможность сокращения продол­жительности пребывания газа в глазу и в 1984 году впервые применила комбинацию баллона и газа, так называемую «операцию баллон–газ» (рис. 14) для проблемных отслоек [40]. Под местной анестезией в парабульбарное пространство вводился баллон, под действием компрессии глаза происходило внутреннее дренирование субретинальной жидкости, а спустя 2 часа, снова под местной анестезией, в глаз можно было ввести больший объем газа без окклюзии центральной артерии сетчатки. Почему? Потому что в тот момент, когда пациент переставал видеть свет, жидкость из предварительно заполненного баллона выводилась до восстановления кровообращения в сетчатке. Это повторялось до полного опорожнения баллона и замещения его объема интраокулярным пузырьком газа. Таким путем можно было ввести изначально больший объем газа, что позволяло применять менее расширяющийся газ с более коротким временем пребывания в глазу. В результате даже при больших объемах интраокулярного газа мог быть сохранен принцип операций без дренирования с меньшим количеством осложнений. Так, для гигант­ских разрывов до 90° и даже до 150°, а также для задних разрывов эта операция с расширяющимся газом может представлять минимальную интраокулярную операцию с относительно хорошими результатами, но значительной частотой ПВР.
7. Пневморетинопексия
Несмотря на известные осложнения интраокулярного применения газа, об операции с расширяющимся газом без дренирования, опубликованной Kreissig в немецкой литературе в 1979 [35], не знали Hilton [41] и Dominguez [42], когда они повторно предложили эту методику с газом без дренирования в 1986 и 1987 годах соответственно, – теперь во 2–й раз – для лечения отслойки сетчатки, но на этот раз для неосложненных отслоек. Теперь эта операция называлась «пневморетинопексия». Она применяется и по сей день благодаря своей простоте и несмотря на тот факт, что она таит в себе более высокую морбидность при блокировании разрыва по сравнению с операцией минимального сегментарного пломбирования или баллонирования.
В исследовании 500 неосложненных отслоек [41–50] сетчатка прилегла после 1 инъекции газа в 91% случаев, а после исчезновения газа рецидив произошел в 11%, что дает первичную частоту прилегания 80%. После нескольких реопераций – до 3 операций при первоначально неосложненной отслойке, а реоперация требовалась в каждом 5–м случае – прилегание было достигнуто в 99%. Новые разрывы появились в 15%, ПВР – в 4% случаев (табл. 3).
8. Первичная витрэктомия
Вероятно, вследствие повышения частоты ПВР и реопераций после пневморетинопексии, начиная с середины 80–х, появилось мнение, что путем дополнительной витрэктомии, выполненной до введения газа, частота ПВР может быть снижена или даже полностью устранена. Эта модифицированная операция с газом, состоящая из витрэктомии и введения газа, теперь применялась – в 1–й раз – при первичной отслойке сетчатки с неосложненными разрывами и получила название «первичная витрэктомия». Возможно, обоснование применения витрэктомии для первичной отслойки было, как однажды прокомментировал Lincoff, таким: «Если витрэктомия хороша для осложненных отслоек, почему бы ей не быть столь же или даже более хорошей для неосложненных отслоек, и то же самое в отношении применения расширяющихся газов для неосложненных отслоек».
Как известно, витрэктомия была предложена в 1972 го­ду. Но разрабатывал ее Machemer [51] для отслоек сетчатки, осложненных витреальной тракцией и витреоретинальной пролиферацией. Первый аппарат для витрэктомии, «VISC», был в определенной степени громоздким, и впоследствии O‘Malley создал усовершенствованный «Ocutome».
В начале 70–х Kreissig вернулась в Бонн (Германия) после 3–летней стажировки у Lincoff в Нью–Йорке, но продолжала участвовать – теперь на трансатлантической основе – в совместных клинических исследованиях по хирургии отслойки сетчатки. В результате она получила первый «Ocutome», доставленный в Европу. Как раз в то время огромное количество отслоек сетчатки направлялось к ней в Бонн на лечение при помощи этой новой операции минимального сегментарного пломбирования без дренирования, которую она внедрила после своего возвращения из Нью–Йорка. Эта операция давала очень мало неудач вследствие ПВР, и только этим глазам могла потребоваться витрэктомия в качестве реоперации. Но в 12 ми­лях к северу от Бонна, в Кельне, жил Neubauer, только что разработавший новую методику локализации и удаления амагнитных интраокулярных инородных тел [52]. Поэто­му многие проникающие ранения концентрировались в Кельне. Kreissig предложила Neubauer и его сотруднику Klaus Heimann попробовать ее новый «Ocutome» для их операций при травмах. В результате в последующие годы Heimann глубоко погрузился в витрэктомию, а Kreissig – в минимальное сегментарное пломбирование без дренирования.
Путем применения витрэктомии в качестве первичной операции при регматогенной отслойке сетчатки должна быть устранена тракция незаблокированного разрыва, а также удалены передние и задние отделы стекловидного тела. С появлением этой новой обширной интраокулярной операции – более не ограниченной зоной разрыва – хирурги надеялись, что причина послеоперационной ПВР, новых разрывов и рецидивов отслойки, встречающихся после пневморетинопексии, будет устранена per se. Однако, как станет ясно из приведенного ниже сравнения первичной витрэктомии с пневморетинопексией или минимальным сегментарным пломбированием без дренирования, первичная витрэктомия пока еще не достигла этой цели.
Заключение
Итак, в начале XXI века доступны 3 экстраокулярные и 2 интраокулярные хирургические операции для лечения незаблокированного разрыва при первичной отслойке сетчатки. Для достижения успеха при помощи любого из этих методов необходимо обнаружить и адекватно изолировать разрыв; однако в каждом из методов это достигается различными путями, и значение разрыва сетчатки в значительной степени варьирует. Но остается вопрос: какая операция лучше? С одной стороны, у нас есть эксклюзивное лечение незаблокированного разрыва экстраокулярным подходом без дренирования и сегментарное пломбирование при помощи временного баллона или губки, подшиваемой к склере, так называемая экстраокулярная минимальная хирургия. Но было бы невнимательностью не упомянуть, что многие применяющие экстраокулярный подход хирурги все еще используют циркляж с обширной коагуляцией для отграничения незаблокированного разрыва (разрывов) и подозрительных зон на периферии с дополнительным дренированием субретинальной жидкости. На самом деле, они не приняли принцип Custodis, поскольку их хирургия не ограничена зоной незаблокированного разрыва, и добавляется дренирование.
С другой стороны, у нас есть лечение незаблокированного разрыва при первичной отслойке интраокулярным подходом: при помощи пневморетинопексии с коагуляцией, ограниченной зоной разрыва, как предлагал Hilton в 1986 году [41], или в модификации Tornambe [53] 2000 го­да с коагуляцией по всей периферии сетчатки – как уже применялось ранее, но без дополнительного введения газа – для создания кругового барьера из коагулятов (своего рода циркляж из коагулятов) [54] против незаблокированного разрыва, или при помощи витрэктомии с введением газа в комбинации с коагуляцией, которая может быть выполнена по всей периферии сетчатки, или даже с циркляжем. По данным различных авторов, при помощи любой хирургической операции можно добиться частоты прилегания сетчатки от 94 до 99%.
Но в чем же разница? Она в морбидности каждой операции, т.е. в частоте послеоперационной ПВР, новых незаблокированных разрывов, реопераций и вторичных осложнений, которые могут угрожать долговременным зрительным функциям и требовать дополнительных операций на переднем или заднем сегменте глаза для сохранения зрения. Поэтому далее следует сравнение современных хирургических операций с их разными подходами к блокированию разрыва сетчатки с позиций их морбидности.
Сравнение 4 применяющихся в настоящее время
хирургических методик лечения первичной
регматогенной отслойки сетчатки
Эти хирургические операции следуют различным концепциям:
1) Ограничение хирургии зоной незаблокированного разрыва.
2) Расширение хирургии с целью профилактики на всю периферию сетчатки для отграничения выявленных и невыявленных разрывов в «порозной» сетчатке при помощи виртуального циркляжа из коагулятов или циркляжа пломбой.
3) Оба типа операций могут быть выполнены экстраокулярным или интраокулярным подходом.
В нижеследующем сравнении интраокулярной и экстраокулярной хирургии с позиций их морбидности экстраокулярная хирургия для блокирования разрыва (разрывов) будет представлена сегментарной губчатой пломбой (пломбами) и временным баллоном без дренирования, интраокулярная хирургия будет представлена пневморетинопексией и первичной витрэктомией.
1. Пневморетинопексия против временного пломбирования
баллоном
Для этого сравнения взяты 500 первичных отслоек с неосложненными разрывами, пролеченные при помощи интраокулярного введения газа [41–50], называемого пневморетинопексией, и 500 отслоек, пролеченных при помощи экстраокулярного временного пломбирования баллоном [55]. После исчезновения пузырька газа частота прилегания сетчатки снизилась с 91 до 80%, таким образом, рецидив отслойки произошел в 11% (табл. 4). Однако после удаления временного баллона из–под коагулированного разрыва (разрывов) частота прилегания сетчатки снизилась с 93 до 91%, т.е. рецидив отслойки произошел в 2% (табл. 5). Таким образом, после пневморетинопексии новые разрывы отмечались в 10 раз чаще, ПВР – в 20 раз чаще, рецидивы отслойки – в 5 раз чаще, чем после экстраокулярной операции баллонирования (табл. 4 и 5).
2. Пневморетинопексия против первичной витрэктомии
Это сравнение должно ответить на вопросы:
1) Есть ли различие в морбидности при введении пузырька газа в стекловидное тело и ограничении коагуляции зоной незаблокированного разрыва (разрывов) и при введении пузырька газа в глаз после обширной витрэктомии и распространении коагулятов на всю периферию сетчатки?
2) Снижает ли дополнительная витрэктомия частоту послеоперационной ПВР и реопераций?
Результаты первичной пневморетинопексии [50, 56–66] и первичной витрэктомии [67–76] приведены в таблицах 6 и 7 соответственно. Обширность неосложненных первичных отслоек в этих 2 группах могла несколько отличаться, однако, согласно различным авторам, у всех отслоек был один общий фактор: все они могли быть также пролечены и при помощи экстраокулярного пломбирования. Выбор первичной пневморетинопексии или первичной витрэктомии зависел от предпочтений конкретного хирурга.
При сравнении результатов этих 2 операций становится видно, что после пневморетинопексии частота реопераций составила 26%, а частота ПВР – 6,1%, а после первичной витрэктомии частота реопераций составила 24,5%, а частота ПВР – 11,5%. Таким образом, 1) частота реопераций при обеих операциях практически одинакова, а частота ПВР даже выше после витрэктомии; 2) путем дополнительной витрэктомии перед введением газа не удалось достичь ожидаемого снижения частоты ПВР и реопераций.
3. Первичная витрэктомия против экстраокулярной
минимальной хирургии
В настоящее время продолжается оживленная дискуссия относительно того, следует ли все еще лечить незаблокированный разрыв при первичной регматогенной от­слойке сетчатки при помощи экстраокулярного пломбирования или, наоборот, при помощи витрэктомии. Уже не обсуждается вопрос, ограничивать ли пломбирование зоной незаблокированного разрыва или распространять его на всю периферию сетчатки в виде циркляжа, вместо этого обсуждается применение интраокулярной операции для блокирования разрыва. Результаты циркляжа [50,77] сравнимы с результатами сегментарного пломбирования. Но эти результаты недостаточно гомогенны для сравнения доступных данных по пломбированию склеры с циркляжем: они включают не только первичные отслойки, циркляж применяется с дополнительными пломбами или без них, коагуляция проводится только в зоне разрыва или по всему валу вдавления, дренирование субретинальной жидкости выполняется или не выполняется.
В недавней публикации Lincoff сообщил о влиянии циркляжной ленты на глазной кровоток [78]. Было обнаружено, что наличие циркляжной ленты снижает пульсовой кровоток в глазу в среднем до 43% по сравнению с парным глазом. Пересечение ленты, независимо от того, было ли сдавление на 25% или только на 10%, привело к восстановлению пульсового кровотока в среднем до 85,6%, рецидивов отслойки сетчатки после пересечения ленты не было ни в одном случае. Делается вывод, что в случае применения циркляжа лента должна быть пересечена после стабилизации состояния сетчатки, но не позже, чем через 6 месяцев, для восстановления достаточного кровотока в глазу и предотвращения возможного неблагоприятного влияния на долговременные зрительные функции.
Поэтому для сравнения пломбирования склеры и первичной витрэктомии был выполнен поиск в Medline всех сообщений по ключевым словам «отслойка сетчатки», «сегментарное пломбирование», «операция без дренирования» и «минимальная экстраокулярная хирургия». В анализ включены 5 гомогенных серий, содержащих в общей сложности 1462 отслойки сетчатки [27,55,79–81]. В пролеченных отслойках встречались различные типы незаблокированных разрывов, афакия или артифакия в 8,3% и дооперационная ПВР стадий С1–С2 в 2,9% (табл. 8).
Все операции выполнялись под местной анестезией, и первичной операцией во всех глазах было минимальное сегментарное пломбирование с коагуляцией, ограниченной зоной разрыва (разрывов). Субретинальная жидкость ни в одном глазу не дренировалась. Коагуляция заключалась в интраоперационной криопексии под офтальмоскопическим контролем или лазеркоагуляции на следующий день после прилегания разрыва. Сегментарная пломба была представлена эластичной силиконовой губкой или временным баллоном, циркляж не применялся.
После минимального сегментарного пломбирования без дренирования первичное прилегание сетчатки было получено в 1325 глазах или в 91%, а после реоперации (7,3%) – в 97%, что сохранялось на протяжении 2 лет наблюдения (табл. 9). Причиной окончательной неудачи были: ПВР стадии С1–С2 в 28 глазах или в 1,9% (несмотря на тот факт, что ПВР присутствовала уже до операции в 43 глазах или 2,9%), пропущенные разрывы в 12 глазах или в 0,8% и отслойка сосудистой оболочки в 4 глазах с высокой миопией или в 0,3%.
В 4 из 5 серий с применением сегментарной пломбы или баллона была описана острота зрения; средняя острота зрения через 2 года после операции составила 0,67 (табл. 10). В более позднем мета–анализе 1854 операций сегментарного пломбирования (губка, баллон) с криопексией без дренирования, опубликованном Lincoff et al. в 2005 году, частота послеоперационной ПВР была еще ниже и составила 0,9% [82].
4. Интраокулярная против экстраокулярной хирургии
В 2005 году Lincoff et al. сравнили 3384 интраокулярные операции пневморетинопексии и витрэктомии с 1854 экстраокулярными операциями пломбирования губкой и баллоном для лечения первичной отслойки сетчатки [82]. Они обнаружили, что риск реоперации после интраокулярной хирургии в 2,5 раза выше, чем после экстраокулярной хирургии, а риск послеоперационной ПВР в 6 раз выше после интраокулярной хирургии, чем после экстраокулярной.
Резюме
С внедрением 2 интраокулярных операций: пневморетинопексии и первичной витрэктомии – в качестве лечения незаблокированного разрыва при первичной отслойке сетчатки частота реопераций по сравнению с экстраокулярным минимальным сегментарным пломбированием возросла в несколько раз. Более того, наиболее длительное наблюдение за послеоперационной остротой зрения доступно только для экстраокулярного сегментарного пломбирования, после этой операции острота зрения сохраняется на благоприятном уровне даже через 15 лет, ей не угрожают вторичные осложнения [28]. За время 15–летнего наблюдения не выявлено статистически достоверных различий в остроте зрения глаз с пломбой, тампонирующей разрыв, и парных глаз (рис. 10). Наблюдаемое незначительное снижение зрительных функций со временем связано с возрастными изменениями и совпадает со снижением зрения в возрасте более 60 лет по данным Slataper [29].
Заключение
Может быть продемонстрировано, что при блокировании разрыва при первичной отслойке сетчатки интраокулярные операции могут давать такую же частоту прилегания сетчатки, как и экстраокулярное сегментарное пломбирование. Однако, морбидность, т.е. частота реопераций и рецидивов отслойки, после интраокулярных операций значительно выше. Возникает вопрос, могут ли зрительные функции после интраокулярных операций сохраняться столь же благоприятно при краткосрочном и долговременном наблюдении, как и после экстраокулярной хирургии, если интраокулярная хирургия в настоящее время требует большего количества операций для достижения долговременного прилегания.
Было бы нереалистичным не заметить современного тренда в сторону интраокулярной хирургии. В различных публикациях сравниваются результаты первичной витрэктомии и пломбирования склеры, однако авторы сравнивают первичную витрэктомию с обширной операцией – циркляжем, обширной коагуляцией, дренированием субретинальной жидкости и часто с интраокулярной тампонадой. При этом сравнении делается вывод, что пломбирование склеры, т.е. циркляж, имеет более высокую морбидность, чем первичная витрэктомия. Если бы авторы сравнили первичную витрэктомию с минимальным сегментарным пломбированием без дренирования, они бы обнаружили, что сегментарное пломбирование имеет меньшую морбидность, чем первичная витрэктомия, т.е. в 6 раз меньше послеоперационной ПВР и в 3 раза меньше реопераций.
Чем же тогда объясняется расширение применения первичной витрэктомии при неосложненных отслойках? Есть ряд факторов: новое поколение хирургов недостаточно тренировано 1) в искусстве обнаружения разрыва сетчатки, 2) в искусстве его эффективной тампонады при помощи минимального пломбирования и 3) в достижении этого без дренирования субретинальной жидкости. Кроме того, вновь обучаемые ретинальные хирурги, которые теперь называются витреоретинальными хирургами, воодушевлены новой технологией витрэктомии. Почему? Витрэктомия предоставляет новые возможности, такие как лечение макулярных отверстий, субмакулярной пролиферации, диабетического макулярного отека и окклюзий ветвей центральной вены сетчатки, макулоротация при возрастной макулодистрофии и оптическая нейротомия. Современный витреоретинальный хирург так занят этими новыми хирургическими возможностями, что требующий затрат времени дооперационный поиск разрыва, может быть, неадекватно оплачиваемый, но необходимый для успеха экстраокулярного минимального пломбирования, уже не привлекает его. Вместо этого сегодня пациент с отслойкой сетчатки может быть доставлен в операционную для поиска незаблокированного разрыва при помощи операционного микроскопа с широкоугольной системой обзора (BIOM). Но этот поиск разрыва теперь происходит в операционной с дорогостоящим оборудованием и при участии дополнительного высокооплачиваемого персонала. Если разрыв не обнаружен, или оптические среды недостаточно прозрачны, может быть дополнительно применен весь спектр интраокулярной хирургии: 1) факоэмульсификация с имплантацией ин­тра­окулярной линзы в факичном глазу или передняя витрэктомия с реконструкцией переднего отрезка в артифакичном глазу, затем 2) барьерная коагуляция на периферии сетчатки, 3) применение тяжелых перфторуглеродных жидкостей для прилегания сетчатки уже на столе, 4) заполнение глаза газом или силиконовым маслом и 5) часто дополнительный циркляж. Это даст прилегание сетчатки на столе сегодня, однако операция становится более чем дорогой с позиций затрат времени, персонала, оборудования и введенных тампонирующих веществ. Кроме того, частота реопераций будет значительно выше, чем после минимального пломбирования без дренирования. Следовательно, несмотря на применение всего этого арсенала интраокулярной хирургии, необходимое условие, цитируемое снова и снова, для достижения долговременного прилегания сетчатки остается таким же верным, как и всегда:
«Незаблокированный разрыв – причина рецидива отслойки – должен быть обнаружен и заблокирован».
В этом контексте следует упомянуть первые, еще не опубликованные данные Европейского Мультицентрового Исследования, сравнивающего первичную витрэктомию и пломбирование склеры (MPS–Study) для лечения первичной отслойки сетчатки. Эти данные были представлены на заседании Общества офтальмологов Германии в Берлине в 2006 году: в факичных глазах функциональные результаты лучше после пломбирования склеры, чем после первичной витрэктомии. Результаты для артифакичных глаз еще не готовы, но уже есть указания на то, что окончательные результаты будут в определенной степени сопоставимы, но только после нескольких реопераций, и если первичная витрэктомия выполняется в комбинации с пломбированием склеры.
С учетом этих первых результатов MPS–Study следует сделать вывод, что операция по поводу отслойки сетчатки, выполненная на факичном глазу, даст лучшие результаты при меньшем количестве реопераций. Кроме того, мы должны снова сконцентрироваться на разрыве сетчатки. Блокирование разрыва сетчатки продолжает оставаться первичной целью операции, как это и было для предшествующих поколений хирургов.
Следовательно, в будущем оптимальная методика лечения первичной отслойки сетчатки должна будет удовлетворять следующим 4 требованиям:
1) Уже первая операция должна обеспечивать прилегание сетчатки.
2) Операция должна иметь минимум морбидности.
3) Операция должна выполняться под местной анестезией при небольших затратах.
4) Операция должна обеспечивать долговременные зрительные функции, которым не угрожают вторичные осложнения, такие как катаракта, глаукома и т.д., в течение увеличившейся ожидаемой продолжительности жизни пациента.
Перспектива
В данный момент мы должны подождать, чтобы увидеть, останется ли экстраокулярная хирургия, т.е., минимальное сегментарное пломбирование без дренирования, ограниченное зоной разрыва, оптимальным подходом для достижения прилегания сетчатки, или первичная витрэктомия, т.е. интраокулярная операция, комбинированная с профилактической коагуляцией или циркляжем, станет методом выбора. Кроме того, интраокулярная хирургия может быть далее усовершенствована в последующие годы до операции, имеющей меньшую морбидность, более высокую частоту первичного прилегания и меньшее количество вторичных операций. Вновь разработанная витрэктомия 25G и 23G может оказаться ценной, однако мы должны подождать долговременных результатов, чтобы судить о том, удовлетворяют ли они 4 указанным требованиям [84,85].
Возможно также и то, что маятник, как это часто бывало за прошедшие 78 лет, снова качнется в сторону экстраокулярной операции, ограниченной зоной незаблокированного разрыва, без дренирования субретинальной жидкости.

Перевод выполнил к.м.н. А.Б. Дурасов





















Литература
1. Gonin J. Le traitement operatoire du decollement retinien. Conference aux journees medicales de Bruxelles. Bruxelles–Medical 1930;23:No 17.
2. Lincoff H, Kreissig I. Changing patterns in the surgery for retinal detachment: 1929 to 2000. Klin Monatsbl Augenheilkd 2000; 216: 352–359.
3. Guist E. Eine neue Ablatiooperation. Ztsch Augenheilk 1931;74:232–242.
4. Lindner K. Ein Beitrag zur Entstehung und Behandlung der idiopathischen und der traumatischen Netzhautablosung. Graefes Arch Ophthalmol 1931;127:177–295.
5. Safar K. Behandlung der Netzhautabhebung mit Elektroden fuer multiple diathermische Stichelung. Dtsch Ophthalmol Ges 1932;39:119.
6. Rosengren B. Uber die Behandlung der Netzhautablosung mittelst Diathermie und Luftinjektion in den Glaskorper. Acta Ophthalmol 1938;16:3–42.
7. Schepens CL. Prognosis and treatment of retinal detachment. The Mark J Schoenberg Memorial Lecture. A review by Kronenberg B, New York Society for Clinical Ophthalmology. Am J Ophthalmol 1953;36:1739–1756.
8. Arruga MH. Le cerclage equatorial pour traiter le decollement retinien. Bull Soc Franc Ophtal 1958;71:571–580
9. Pruett RC. The fishmouth phenomenon. II. Wedge scleral buckling. Arch Ophthalmol 1977;95:1782–1787.
10. Kreissig I. Kryopexie in der Ablatio–Chirurgie (2. Mitteilung). Klin Mbl Augenheilk 1971;159:737–741.
11. Blagojevic M, Ilic R. Drainage of the subretinal fluid and injection of saline solution in the vitreous body. Mod Probl Ophthal 1975; 15:169–173.
12. Huebner H, Boeke W. Klinische und technische Aspekte der subretinalen Drainage. Mod Probl Ophthal 1975;15:137–142.
13. Toernquist R, Toernquist P. Retinal detachment. III Surgical results. Acta Ophthalmologica 1988;66:630–636.
14. Lincoff H, Kreissig I. The treatment of retinal detachment without drainage of subretinal fluid (modifications of the Custodis procedure, Part VI). Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1972;76:1221–1232.
15. Custodis E. Bedeutet die Plombenaufnahung auf die Sklera einen Fortschritt in der operativen Behandlung der Netzhautablosung? Berichte der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft 1953; 58:102–105.
16. Schepens CL, Okamura ID, Brockhurst RJ, et al. Sceral buckling procedures. V. sutures and silicone implants. Arch Ophthalmol 1960;64:868–81.
17. Lincoff H, O’Connor P, Kreissig I. Die Retina–Adhasion nach Kryopexie. Klin Monatsbl Augenheilkd 1970;156:771–783.
18. Kreissig I, Lincoff H. Ultrastruktur der Kryopexieadhasion. In: DOG Symp. «Die Prophylaxe der idiopathischen Netzhautabhebung». Bergmann, Munchen, 1971:191–205.
19. Lincoff H, Baras I, McLean J. Modifications to the Custodis procedure for retinal detachment. Arch Ophthalmol 1965;73:160–163.
20. Kreissig I. Ultrastructure of the cryopexy adhesion in retinal surgery. (Ultrastruktur der Kryopexie–Adhaesion in der Netzhautchirurgie). Postdoctorial thesis. University of Bonn, 1972:1–172.
21. Kreissig I, Lincoff H. Mechanism of retinal attachment after cryosurgery. Trans Ophthalmol Soc UK 1975;95:148–157.
22. Lincoff H, Gieser R. Finding the retinal hole. Arch Ophthalmol 1971;85:565–569.
23. Kreissig I. A Practical Guide to Minimal Surgery for Retinal Detachment: Vol. 1. Diagnostics, Segmental Buckling without Drainage, Case Presentations. Stuttgart–New York: Thieme, 2000;2:14–15.
24. Lincoff H, Kreissig I. Extraocular repeat surgery of retinal detachment. A minimal approach. Ophthalmology 1996;103:1586–1592.
25. Kreissig I. A Practical Guide to Minimal Surgery for Retinal Detachment: Vol. 2. Temporary Tamponades with Balloon and Gases without Drainage, Buckling versus Gases versus Vitrectomy, Reoperation, Case Presentations. Stuttgart–New York: Thieme, 2000; 14: 320–321.
26. Lincoff H, Kreissig I. Advantages of radial buckling. Am J Ophthalmol 1975;79:955–957.
27. Kreissig I, Rose D, Jost B. Minimized surgery for retinal detachments with segmental buckling and nondrainage. An 11–year follow–up. Retina 1992;12:224–231.
28. Kreissig I, Simader E, Fahle M, Lincoff H. Visual acuity after segmental buckling and non–drainage: a 15–year follow–up. Eur J Ophthalmol 1995;5:240–246
29. Slataper FJ. Age norms of refraction and vision. Arch Ophthalmol 1950;43:466–479.
30. Lincoff HA, Kreissig I, Hahn YS. A temporary balloon buckle for the treatment of small retinal detachments. Ophthalmology 1979;86:586–592.
31. Kreissig I. A Practical Guide to Minimal Surgery for Retinal Detachment: Vol. 2. Temporary Tamponades with Balloon and Gases without Drainage, Buckling versus Gases versus Vitrectomy, Reoperation, Case Presentations. Thieme, Stuttgart, New York, 2000;9:2–107.
32. Norton EWD. Intraocular gas in the management of selected retinal detachments. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1973;77:85.
33. Lincoff H. Reply to Drs Fineberg, Machemer, Sullivan and Norton. Mod Probl Ophthalmol 1974;12:344–345.
34. Meyer–Schwickerath G. Lichtkoagulation. Eine Methode zur Behandlung und Verhutung der Netzhautablosung. Graefes Arch Ophthalmol 1954;156:2–34.
35. Kreissig I. Clinical experience with SF6–gas in detachment surgery. Berichte der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft 1979;76:553–560.
36. Lincoff A, Haft D, Liggett P, Reifer C. Intravitreal expansion of perfluorocarbon bubbles. Arch Ophthalmol 1980; 98; 1646.
37. Lincoff H, Maisel JM, Lincoff A. Intravitreal disappearance rates of four perfluorocarbon gases. Arch Ophthalmol 1984; 102: 928–929.
38. Kreissig I, Stanowsky A, Lincoff H, Richard G. Treatment of difficult retinal detachments with expan¬ding gas bubble without vitrectomy. Graefe’s Arch.Clin.Exp.Ophthalmol. 1986; 224: 51–54.
39. Kreissig I. The expanding–gas operation after 15 years: Data of animal experiments, subsequent modifications of the procedure and clinical results in the treatment of retinal detachments. Klin Mbl Augenheilk 1990; 197: 231–239.
40. Kreissig I. The balloon–gas–procedure. Another move towards minimum surgery. Dev. Ophthal. 13 (1987) 99–106
41. Hilton GF, Grizzard WS. Pneumatic retinopexy. A two–step outpatient operation without conjunctival incision. Ophthalmology 1986;93:626–641.
42. Dominguez A, Fonseca A, Gomez–Montana J. Gas tamponade for ambulatory treatment of retinal detachment. In: Proceedings of the XXVth International Congress of Ophthalmology. Rome, May 4–10, 1986. Kugler & Ghedini, Amsterdam, 1987:2038–2045.
43. Van Effenterre G, Haut J, Larricart P, et al. Gas tamponade as a single technique in the treatment of retinal detachment. Is vitrectomy needed? Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1987;225:254–258.
44. Gnad HD, Skorpik CH, Paroussis P, et al. C3F8–Gas als innere Tamponade in der Netzhautchirurgie – eine “pneumatische” Ablatio–Operation ohne Eroeffnung der Bindehaut. Fortschr Ophthalmol 1987;84:462–466.
45. Hilton GF, Kelly NE, Salzano TC, et al. Pneumatic retinopexy. A collaborative report of the first 100 cases. Ophthalmology 1987; 94: 307–312.
46. Poliner LS, Grand MG, Schoch LH, et al. New retinal detachment after pneumatic retinopexy. Ophthalmology 1987;94:315–318.
47. Bovey EH, Bucher PJM, Gonvers M, et al. Le traitement du decollement de retine par cryocoagulation et injection intravitreenne de gaz. Premiers resultats. Klin Monatsbl Augenheilkd 1988;192:468–472.
48. Chen JC, Robertson JE, Coonan P, et al. Results and complications of pneumatic retinopexy. Ophthalmology 1988;95:601–605.
49. McAllister IL, Meyers SM, Zegarra H, et al. Comparison of pneumatic retinopexy with alternative surgical techniques. Ophthalmology 1988;95:877–881.
50. Tornambe PE, Hilton GF, Brinton DA, et al. Pneumatic retinopexy. A two–year follow–up study of the multicenter clinical trial comparing pneumatic retinopexy with scleral buckling. Ophthalmology 1991;98:1115–1123.
51. Machemer R, Buettner H, Norton EWD, et al. Vitrectomy: a pars plana approach. Trans Am Acad Ophthalmol 1971;75:813–820.
52. Neubauer H. Intraocular foreign bodies. Management of nonmagnetic foreign bodies. Int Ophthalmol Clin 1968 Spring;8(1):237–255.
53. Tornambe PE. Pneumatic retinopexy: The evolution of case selection and surgical technique. A twelve–year study of 302 eyes. Trans Am Ophthalmol Soc 1997; XCV: 551–578.
54. Kreissig I. A Practical Guide to Minimal Surgery for Retinal Detachment: Vol. 2. Temporary Tamponades with Balloon and Gases without Drainage, Buckling versus Gases versus Vitrectomy, Reoperation, Case Presentations. Thieme, Stuttgart, New York, 2000; 11: 284.
55. Kreissig I, Failer J, Lincoff H, Ferrari F. Results of a temporary balloon buckle in the treatment of 500 retinal detachments and a comparison with pneumatic retinopexy. Am J Ophthalmol 1989;107:381–389.
56. Algvere P, Hallnas K, Palmqvist BM. Success and complications of pneumatic retinopexy. Am J Ophthalmol 1988;106:400–404.
57. Lowe MA, McDonald HR, Campo RV, et al. Pneumatic retinopexy. Surgical results. Arch Ophthalmol 1988;106:1672–1676.
58. Termote H. Pneumatic retinopexy. Analysis of the first 20 cases. Bull Soc Belge Ophthalmol 1989;231:107–116.
59. Skoog KO, Textorius O, Wrigstad A. Pneumatic retinopexy in 50 patients. Acta Ophthalmol Cophenh 1989;67:103–105.
60. Lemmen KD, Heimann K. Problems in pneumatic retinopexy. Klin Monatsbl Augenheilkd 1989;195:150–153.
61. Berrod JP, Bazard MC, Bodart E, et al. Pneumatic retinopexy using SF6 or C3F8. Results and complications apropos of 56 patients. Bull Soc Ophthalmol Fr 1990;90:117–121.
62. Algvere PV, Gjotterberg M, Olivestedt G, et al. Results of pneumatic retinopexy with air. Acta Ophthalmol Copenh 1992;70:632–636.
63. Bochow TW, Olk RJ, Hershey JM. Pneumatic retinopexy perfluoroethane (C2F6) in the treatment of rhegmatogenous retinal detachment. Arch Ophthalmol 1992;110:1723–1724.
64. Sebag J, Tang M. Pneumatic retinopexy using only air. Retina 1993;13: 8–12.
65. Gunduz K, Gunalp I. Pneumatic retinopexy with drainage of subretinal fluid. Int Ophthalmol 1994;18:143–147.
66. Boeker T, Schmitt C, Mougharbel, M. Results and prognostic factors in pneumatic retinopexy. Ger J Ophthalmol 1994;3:73–78.
67. Escoffery RF, Olk RJ, Grand MG, et al. Vitrectomy without scleral buckling for primary rhegmatogenous retinal detachment. Am J Ophthalmol 1985;99:275–281.
68. Wong D, Billington BM, Chignell AH. Pars plana vitrectomy for retinal detachment with unseen retinal holes. Graefe‘s Arch Clin Exp Ophthalmol 1987;225:269–271.
69. Rosen PH, Wong HC, McLeod D. Indentation microsurgery: internal searching for retinal breaks. Eye 1989;3:277–281.
70. Hakin KN, Lavin MJ, Leaver PK. Primary vitrectomy for rhegmatogenous retinal detachment. Graefe‘s Arch Clin Exp Ophthalmol 1993;231:344–346.
71. Gartry DS, Chignell AH, Franks WA, et al. Pars plana vitrectomy for the treatment of rhegmatogenous retinal detachment uncomplicated by advanced proliferative vitreoretinopathy. Br J Ophthalmol 1993;77:199–203.
72. Hoeing C, Heidenkummer HP, Kampik A. Primare Vitrektomie bei rhegmatogener Ablatio retinae. Ophthalmologe 1995;92:668–71.
73. Bartz–Schmidt KU, Kirchhof B, Heimann K. Primary vitrectomy for pseudophakic retinal detachment. Br J Ophthalmol 1996; 80: 346–349.
74. Heimann H, Bornfeld N, Friedrichs W, et al. Primary vitrectomy without scleral buckling for rhegmatogenous retinal detachments. Graefe‘s Arch Clin Exp Ophthalmol 1997;235:672–673.
75. El–Asrar AM. Primary vitrectomy for bullous rhegmatogenous retinal detachments due to complex breaks. Eur J Ophthalmol 1997;7:322–326.
76. Oshima Y, Emi K, Motokura M, et al. Surgical indications and results of primary pars plana vitrectomy for rhegmatogenous retinal detachments. Nippon–Ganka–Gakkai–Zasshi 1998;102:389–394.
77. Tornquist R, Tornquist P. Retinal detachment: a study of a population–based patient material in Sweden 1971–1981. Acta Ophthalmol 1989;96:772–784.
78 Lincoff H, Stopa M, Kreissig I et al. Cutting the encircling band. Retina 2006; 26(6): 650–4
79. Lincoff H, Kreissig I, Goldbaum M. Reasons for failure in non–drainage operations. Mod Probl Ophthal 1974;12:40–48.
80. Sivkova N, Katsarov K, Kreissig I, Chilova–Atanassova B. Our experience in minimized surgery for retinal detachment: First results. folia medica 1997;34: 44–47.
81. Sirtautiene R, Bagdoniene R. Minimised surgery for retinal detachments with segmental buckling and non drainage. In: XIth Congress of the European Society of Ophthalmology, Budapest 1997. Bologna: Monduzzi Editore S.p.A. 1997; 1161–5.
82. Lincoff H, Lincoff A, Stopa M. Chapter 8: pp. 164–165. In: Kreissig I (ed) Primary Retinal Detachment: Options for Repair. Springer–Verlag Berlin Heidelberg 2005
83. Richardson EC, Verma S, Green WT, et al. Primary vitrectomy for rhegmatogenous retinal detachment: an analysis of failure. Eur J Ophthalmol 2000;10:160–166
84. Fujii GY, De Juan E Jr, Humayun MS, Pieramici DJ, Chang TS, Awh C, Ng E, Barnes A, Wu SL, Sommerville DN. A new 25–gauge instrument system for transconjunctival sutureless vitrectomy surgery. Ophthalmology 2002; 109: 1807–1812
85. Eckardt C. Transconjunctival sutureless 23–gauge vitrectomy. Retina 2005; 25: 208–211


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak