Результаты длительного применения местных кортикостероидов для лечения инфильтративной формы аденовирусного кератоконъюнктивита

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Клиническая Офтальмология» №1 от 30.01.2014 стр. 23
Рубрика: Офтальмология

Для цитирования: Майчук Д.Ю., Васильева О.А., Пронкин И.А. Результаты длительного применения местных кортикостероидов для лечения инфильтративной формы аденовирусного кератоконъюнктивита // РМЖ «Клиническая Офтальмология». 2014. №1. С. 23

Резюме Цель: изучить влияние длительной терапии местными кортикостероидами на состояние рецидивирующих субэпителиальных инфильтратов роговицы после аденовирусного конъюнктивита.

Цель: изучить влияние длительной терапии местными кортикостероидами на состояние рецидивирующих субэпителиальных инфильтратов роговицы после аденовирусного конъюнктивита.
Методы: под нашим наблюдением находились пациенты с субэпителиальными инфильтратами роговицы, сформировавшимися в результате перенесенного аденовирусного кератоконъюнктивита. Срок наблюдения составил от 6 до 12 мес. Пациенты в качестве терапии получали кортикостероиды по убывающей схеме в течение 4 и 8 нед.
Контроль внутриглазного давления (ВГД) методом пневмотонометрии проводился каждые 2 нед. во время применения местных кортикостероидов, затем 1 р./мес., т. е. на сроках 4, 5 и 6 мес. от начала лечения. На сроках 1, 3 и 6 мес. от начала терапии у всех пациентов фиксировались данные визометрии и биомикроскопии.
Результаты: в исследование включено 25 пациентов (45 глаз). При первичном осмотре острота зрения составила 0,6±0,15.
Данные пневмотонометрии у большинства пациентов (96%) оставались в пределах нормальных значений в течение всего периода наблюдения.
Максимальный прирост остроты зрения наблюдался через 3 мес. после начала лечения – на 0,3–0,4, максимально корригированная острота зрения составила 0,95±0,05 в сравнении с 0,75±0,1 к 6 мес. исследования. Полное рассасывание инфильтратов роговицы к 3 мес. наблюдения произошло у 24 пациентов (0 баллов).
Заключение: длительное использование кортикостероидов (дексаметазона) при условии постепенного снижения их концентрации для лечения субэпителиальных инфильтратов роговицы, сформировавшихся после АВКК, является безопасным и эффективным.
Ключевые слова: аденовирусный конъюнктивит, инфильтрат роговицы, кортикостероиды.

Abstract
Results of prolonged usage of topical corticosteroid
therapy for the treatment of infiltrative form
of adenoviral conjunctivitis
D.Yu. Maychuk, O.A. Vasil’eva, I.A. Pronkin

FGBU MNTK Eye Microsurgery named after acad. Fedorov S.N., Moscow
Purpose. To study the influence of the prolonged therapy of topical corticosteroids on recurrent subepithelial corneal infiltrates after the adenoviral conjunctivitis.
Methods.
Patients with subepithelial corneal infiltrates after adenoviral conjunctivitis were under an observation during 6-12 months. They were receiving corticosteroids for 4 and 8 weeks according to the decreasing scheme of treatment. Pneumotonometry was performed each 2 weeks during the treatment, then – once a month. Visometry and biomicroscopy were carried out in 1, 3, 6 months from the start of the treatment.
Results. 25 patients (45 eyes) were examined and treated. The visual acuity at the baseline was 0,6±0,15. IOP level remained normal throughout all follow-up period. Maximum increase of the visual acuity was registered in 3 months – by 0,3-0,4 and equaled to 0,95±0,05 in comparison with 0,75±0,1 which was registered in 6 months after the treatment was started. Complete resorption of infiltrates was observed by 3 months in 24 patients.
Conclusion. Prolonged treatment with corticosteroids is safe and efficient in case of epithelial infiltrates after the adenoviral conjunctivitis provided that the decreasing scheme of administration is applied.
Key words: adenoviral conjunctivitis, corneal infiltration, corticosteroids.

Актуальность
В структуре инфекционных заболеваний глаз аденовирусные поражения наряду с офтальмогерпесом занимают ведущее место. В зависимости от клинического течения выделяют 2 формы аденовирусной офтальмопатологии: аденовирусный конъюнктивит (АВК) и эпидемический кератоконъюнктивит (ЭКК) [2, 3, 6]. Известно уже более 50 серотипов аденовирусов, вызывающих заболевания у человека. АВК чаще всего вызывают серотипы 3, 4, 6, 7а, реже – 1, 5, 10, 16. К развитию ЭКК приводят серотипы 8, 11, 19, 29, 37, 54 [2, 6, 7, 13, 14]. Большой проблемой, с которой сталкивается врач-офтальмолог при борьбе с ЭКК, является значительное снижение зрительных функций у пациента, не только вызывающее ухудшение качества жизни, но и приводящее к инвалидизации. Такое состояние развивается в результате формирования субэпителиальных точечных инфильтратов в оптической зоне роговицы, которые могут сохраняться месяцы и даже годы [16, 18]. Конъюнктивит с точечными эпителиальными и субэпителиальными инфильтратами роговицы, наблюдаемый при вспышках или спорадических случаях аденовирусных заболеваний, может быть вызван не только вышеуказанными серотипами, но и 1, 2, 3, 7, 9, 16, 21 и другими серотипами аденовируса [10–12, 18]. Поэтому в ряде работ встречается обобщающее понятие – «аденовирусный кератоконъюнктивит» (АВКК) [5, 9, 10, 15, 21].
Для лечения точечных инфильтратов роговицы в большинстве случаев используются местные кортикостероиды [1, 6, 11]. Кортикостероиды обладают несколькими эффектами: стабилизируют клеточные мембраны тучных клеток; уменьшают проницаемость капилляров; стабилизируют мембраны лизосом, оказывают антиэкссудативный эффект; ингибируют экспрессию генов, кодирующих синтез белков, которые участвуют в развитии воспаления; обладают антипролиферативным и иммунодепрессивным действием. Последнее осуществляется за счет избирательного торможения развития и функции иммунокомпетентных лимфоидных клеток, угнетения высвобождения цитокинов (интерлейкинов-1 и -2, γ-интерферона) из лимфоцитов и макрофагов. Под влиянием кортикостероидов происходит уменьшение числа Т-лимфоцитов, снижается их влияние на В-лимфоциты и тормозится выработка иммуноглобулинов. Кроме того, оказывается влияние и на систему комплемента за счет снижения образования и повышения распада ее компонентов. Таким образом, кортикостероиды влияют на все звенья воспалительного процесса [4, 20].
Терапия с помощью препаратов, содержащих стероиды, безусловно, обладает доказанной эффективностью, но кортикостероиды, как правило, назначаются на короткие сроки и в малых дозах, т. к. спектр их побочных эффектов достаточно велик, среди них – повышение ВГД, развитие катаракты и глаукомы [11, 17, 19]. Подобное назначение кортикостероидов приносит положительный, но кратковременный эффект. В связи с этим актуальным является изучение состояния постаденовирусных инфильтратов роговицы при длительном воздействии местных кортикостероидов при условии постепенного снижения их концентрации.
Цель: изучить влияние длительной терапии местными кортикостероидами на состояние рецидивирующих субэпителиальных инфильтратов роговицы после перенесенного АВКК.

Материалы и методы
Под нашим наблюдением находилось 25 пациентов (45 глаз) с субэпителиальными инфильтратами роговицы, сформировавшимися в результате перенесенного АВКК. Среди пациентов – 9 мужчин и 16 женщин в возрасте от 19 до 60 лет. Срок наблюдения – от 6 до 12 мес. В исследовании приняли участие пациенты, у которых с момента завершения острой фазы АВКК прошло 3 и более месяцев. На момент обращения никакого лечения, кроме слезозаместительной терапии (30% пациентов), не проводилось. Следует также отметить, что при биомикроскопии не определялось активного воспалительного процесса, т. е. в большинстве случаев конъюнктива была спокойной, лишь у 10% пациентов отмечалась слабая конъюнктивальная инъекция. До начала лечения всем пациентам было проведено определение аденовируса в мазке с конъюнктивы методом ПЦР. В 100% случаев был получен отрицательный результат.
Пациенты в качестве терапии получали кортикостероиды (0,1% дексаметазон) по убывающей схеме в течение 4 нед., затем продолжали применять 0,005% и 0,001% раствор дексаметазона также по убывающей схеме в течение 8 нед.
Кроме того, всем пациентам на время терапии кортикостероидами были назначены корнеопротекторы (Корнерегель, Баларпан). Таким образом, по окончании 3-месячного курса дексаметазона пациенты оставались на поддерживающей слезозаместительной терапии. Контроль ВГД методом пневмотонометрии проводился каждые 2 нед. во время применения местных кортикостероидов, затем 1 р./мес., т. е. на сроках 4, 5 и 6 мес. от начала лечения.
На сроках 1, 3 и 6 мес. от начала терапии у всех пациентов фиксировались данные визометрии и биомикроскопии. Степень поражения роговицы оценивалась с помощью разработанной балльной системы: отсутствие инфильтратов – 0 баллов, от 1 до 10 инфильтратов – 1 балл, от 11 до 20 – 2 балла, от 21 до 30 – 3 балла, от 31 – 4 балла.
Состояние комфорта пациентов оценивалось по таблице, специально разработанной нами на основании самых распространенных жалоб, предъявляемых пациентами с постаденовирусными роговичными инфильтратами (табл. 1).

Результаты
При первичном осмотре у всех пациентов на пораженном глазу максимально корригированная острота зрения составила 0,6±0,15. Показания пневмотонометрии были в пределах нормальных значений (от 16 до 21 мм рт. ст.).
Если говорить о жалобах пациентов, то наиболее часто (100% случаев) беспокоили нечеткость зрения (средний балл – 3,5) и дискомфорт в глазах (средний балл – 3,0). У 85% обследованных отмечалось чувство инородного тела, «песка» в глазах (средний балл – 2,2), у 58% пациентов – световые аберрации (galo-эффект – 2,5 балла, glare-эффект – 2,0 балла). Незначительно меньшая часть пациентов (52%) жаловалась на искажение предметов (средний балл – 1,9).
Состояние роговицы оценивалось по вышеуказанной шкале, согласно которой до начала лечения у 4 пациентов насчитывалось 4 балла, у 12 – 3 балла, у 6 – 2 балла и у 3 – 1 балл.
Данные пневмотонометрии у большинства пациентов (96%) оставались в пределах нормальных значений в течение всего периода наблюдения. Только у 1 пациента мы отметили повышение ВГД до 27 мм рт. ст. при первом осмотре (2 нед. от начала лечения). ВГД до нормальных значений (16–18 мм рт. ст.) снижали путем применения 0,25% раствора Тимолола 2 р./день в течение всего периода использования дексаметазона с последующей отменой. При следующих осмотрах в течение 3 мес. повышения ВГД отмечено не было.
Через 1 мес. от начала терапии показатели визометрии увеличились на 0,2–0,3, средняя корригированная острота зрения составила 0,85±0,05. Среди жалоб сохранялась только нечеткость зрения у 24% пациентов (2,3 балла). У всех пациентов отмечалась положительная динамика в рассасывании роговичных субэпителиальных инфильтратов.
У большинства пациентов (19 человек) произошла полная резорбция инфильтратов (0 баллов по оценочной шкале). У 4 пациентов сохранялись единичные полупрозрачные инфильтраты (1 балл). Только у 2 пациентов состояние роговицы оценивалось в 2 балла (важно отметить, что первоначальная оценка у данных пациентов была 4 балла).
Через 3 мес. после начала лечения острота зрения от начального уровня повысилась на 0,3–0,4, максимально корригированная острота зрения составила 0,95±0,05. Жалобы на нечеткость зрения сохранялись у 2 пациентов (2 балла). Полное рассасывание инфильтратов роговицы произошло у 24 пациентов (0 баллов). Единичные инфильтраты сохранились в парацентральной зоне роговицы (1 балл) у 1 пациента.
При осмотре через 6 мес. от начала лечения появились жалобы на нечеткость зрения у 88% пациентов (средний балл – 3,4), искажение предметов – у 52% пациентов (средний балл – 2,5), galo-эффект – у 32% пациентов (средний балл – 2,7). При биомикроскопии по сравнению с предыдущим осмотром отмечалось появление субэпителиальных инфильтратов роговицы, степень ее поражения оценивалась: у 3 пациентов – в 3 балла, у 7 – в 2 балла, у 13 – в 1 балл и у 2 пациентов – в 0 баллов (табл. 2). Показатели визометрии также оказались снижены, корригированная острота зрения у 23 человек с инфильтратами составила в среднем 0,75±0,1.

Заключение
Длительное использование кортикостероидов (дексаметазона) при условии постепенного снижения их концентрации для лечения субэпителиальных инфильтратов роговицы, сформировавшихся после АВКК, является безопасным и эффективным. Уровень ВГД у 96% пациентов сохранялся в пределах нормальных значений на протяжении всего периода наблюдения. Но необходимо отметить, что в большом проценте случаев через 1–3 мес. после отмены дексаметазона происходит рецидивирование инфильтратов роговицы, хотя и в меньшем объеме, чем при первичной атаке.

Таблица 1. Анкета-опросник для оценки выраженности жалоб пациентов с рецидивирующими роговичными инфильтратами после перенесенного АВКК

Литература
1. Азнабаев М.Т., Мальханов В.Б. Аденовирусные и хламидийные заболевания глаз. Уфа, 1995. 110 с.
2. Анджелов В.О. Аденовирусные заболевания глаз. Этиология, клинико-эпидемиологические особенности, лечение и профилактика: Дисс. … д-ра мед. наук. М., 1971. 425 с.
3. Васильева О.А., Лошкарева А.О. Дифференциально-диагностические таблицы заболеваний глазной поверхности / под ред. Майчука Д.Ю. // Российская офтальмология. 2013. № 10. (http://www.eyepress.ru/article.aspx?11235).
4. Егоров Е.А. Рациональная фармакотерапия в офтальмологии: Рук. для практикующих врачей / Е.А. Егоров, В.Н. Алексеев, Ю.С. Астахов, В.В. Бржевский, А.Ф. Бровкина и др. / под общ. ред. Е.А. Егорова. М.: Литтерра, 2004. 954 с.
5. Майчук Д.Ю. Вирусные конъюнктивиты и кератоконъюнктивиты / В кн.: Синдром «красного глаза» / под ред. Д.Ю. Майчука. М., 2010. С. 31–38.
6. Майчук Ю.Ф. Вирусные заболевания глаз. М.: Медицина, 1981. 272 с.
7. Aoki K., Kato M., Ohtsuka H., Ishii K. et al. Clinical and aetiological study of adenoviral conjunctivitis, with special reference to adenovirus types 4 and 19 infections // Br J Ophthalmol. 1982. № 66(12). P. 776–780.
8. Aoki K., Kawana R., Matsumoto I. et al. Viral conjunctivitis with special reference to adenovirus type 37 and enterovirus 70 infection // Jpn J Ophthalmol. 1986. № 30(2). P. 158–164.
9. Darougar S., Grey R.H., Thaker U., McSwiggan D.A. Clinical and epidemiological features of adenovirus keratoconjunctivitis in London // Br J Ophthalmol. 1983. № 67 (1). P. 1–7.
10. Darougar S., Hunter P.A., Viswalingam M., Gibson J.A., Jones B.R. Acute follicular conjunctivitis and keratoconjunctivitis in London // Br J Ophthalmol. 1978. № 62 (12). P. 843–849.
11. Doan S., Gabison E., Abitbol O. et al. Efficacy of topical 2% cyclosporine A as a steroid-sparing agent in steroid-dependent vernal keratoconjunctivitis // J Fr Ophtalmol. 2007. № 30. P. 697–701.
12. Gordon Y.J., Romanowski E.G., Araullo-Cruz T., De Clercq E. Pretreatment with topical 0,1% (S)-1-(3-hydroxy-2-phosphonylmethoxypropyl)cytosine inhibits adenovirus type 5 replication in the New Zealand rabbit ocular model // Cornea. 1992. № 11(6). P. 529–533.
13. Kaneko H., Suzutani T., Aoki K. et al. Epidemiological and virological features of epidemic keratoconjunctivitis due to new human adenovirus type 54 in Japan // Br J Ophthalmol. 2011. № 95(1). P. 32–36.
14. Keenlyside R.A., Hierholzer J.C., D'Angelo L.J. Keratoconjunctivitis associated with adenovirus type 37: an extended outbreak in an ophthalmologist's office // J Infect Dis. 1983. № 147(2). P. 191–198.
15. Laibson P.R. Adenoviral keratoconjunctivitis // Int. Ophthalm. Clin. 1975. № 15. P. 187–201.
16. Murrah W.F. Epidemic keratoconjunctivitis // Ann Ophthalmol. 1988. № 20(1). P. 36–38.
17. Ozcan A.A., Ersoz T.R., Dulger E. Management of severe allergic conjunctivitis with topical cyclosporin a 0,05% eyedrops // Cornea. 2007. № 26. P. 1035–1038.
18. Reinhard T., Godehardt E., Pfahl H.G., Sundmacher R. Local cyclosporin A in nummuli after keratoconjunctivitis epidemica. A pilot study // Ophthalmologe. 2000. № 97. P. 764–768.
19. Reinhard T., Sundmacher R. Topical cyclosporin A in Thygeson’s superficial punctate keratitis // Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1999. № 237. P. 109–112.
20. Romanowski E.G., Roba L.A., Wiley L., Araullo-Cruz T., Gordon Y.J. The effects of corticosteroids on adenoviral replication // Arch Ophthalmol. 1996. № 114 (5). P. 581–585.
21. Tullo A.B., Higgins P.G. An outbreak of adenovirus keratoconjunctivitis in Bristol // Br J Ophthalmol. 1979. № 63 (9). P. 621–626.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak