Результаты хирургического лечения неоваскулярной глаукомы с использованием блокаторов VEGF

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Клиническая Офтальмология» №1 от 26.01.2011 стр. 21
Рубрика: Офтальмология

Для цитирования: Бикбов М.М., Бабушкин А.Э., Оренбуркина О.И. Результаты хирургического лечения неоваскулярной глаукомы с использованием блокаторов VEGF // РМЖ «Клиническая Офтальмология». 2011. №1. С. 21

Results of surgical treatment of neovascular glaucoma with using of VEGF blockers

М.М. Bikbov, A.Ae. Babushkin, O.I. Orenburkina

GU Ufa NII of Eye Diseases AN RB, Ufa
Purpose: to study results of a new combined method of treatment of neovascular glaucoma.
Methods: In the main group patients with neovascular glaucoma were treated with using of VEGF administration (Avastin/Lucentis) during the antiglaucomatous surgical treatment (sclerectomy or trabeculectomy). In the second (control) group only surgery was performed. Patients underwent standard ophthalmological examination before and after operation.
Results: Main group included 15 patients with neovascular glaucoma (15 eyes), average age 60,2±7,4. Control group consisted of 19 patients (19 eyes) with neovascular glaucoma, average age 62,1±8. Hemorrhagic postoperative complications were more frequent in the second group, then in the main: (73,7% and 26,7%, accordingly). Normal IOP level was reached in 84, 6% of patients of the main group and in 42,8% of the control group.
Conclusion: Combination of antiglaucomatous surgical treatment and VEGF administration allows reaching considerable decrease of postoperative hemorrhagic complications and IOP level and avoiding of excessive scarring in the area of a filtering bleb.

Актуальность проблемы. Неоваскулярная глаукома (НВГ) относится к одной из наиболее тяжелых форм рефрактерной глаукомы [5]. По данным некоторых авторов, комбинированные вмешательства (например, криомикрохирургические), выполняемые в один или два этапа и влияющие как на предотвращение выработки вазопролиферативного фактора, так и на устранение ре­тенции внутриглазной жидкости (ВГЖ), позволяют значительно повысить эффективность лечения НВГ [1,3]. В частности, новым и перспективным направлением в комбинированной хирургии НВГ является сочетание интраокулярного введения ингибиторов VEGF (Авастина, Луцентиса) с антиглаукоматозной операцией [2,4,6,8,9]. В связи с этим представляется целесообразным дальнейшая разработка хирургических способов лечения НВГ, в основе которых лежит комбинированный механизм действия.
Цель – изучить результаты нового комбинированного способа лечения НВГ, направленного на уменьшение геморрагических осложнений и обеспечение стойкой нормализации офтальмотонуса.
Материал и методы. Предложенный нами способ лечения НВГ (патент РФ № 2392912 от 27.06.10 г.) осуществляется в 2 этапа следующим образом. На 1–м этапе в переднюю камеру глаза вводят ингибитор васкулярного эндотелиального фактора роста (VEGF) – препарат Луцен­тис (Авастин) в дозе 0,05 мл (1,25 мг); одновременно его вводят субконъюнктивально в дозе по 0,1 мл (2,5 мг) в двух противоположных секторах (как правило, на 6 и 12 часах), а на 2–м этапе – через 7–14 дней, в зависимости от степени регресса рубеоза радужки и угла передней камеры, проводят, где предварительно под конъюнктиву вводился ингибитор VEGF, двойную контрапертурную (в двух противоположных секторах) фистулизирующую операцию. Следует отметить, что до апреля 2009 г. в качестве ингибитора VEGF использовался Авастин, а после указанного срока – Луцентис.
Всего по предложенному способу (основная группа) было пролечено 15 пациентов (15 глаз) с НВГ (мужчин было 9, женщин – 6, возраст их варьировал от 40 до 68 лет, в среднем 60,2±7,4 года). В качестве контрольной была взята группа из 19 человек (19 глаз) с НВГ (мужчин – 11, женщин – 8, в возрасте 49–73 лет, в среднем 62,1±8,1 года), которым была проведена фистулизирующая операция (глубокая склерэктомия или трабекулэктомия, преимущественно в верхнем отделе глаза). В основной группе с далекозашедшей стадией глаукомы было 7 больных, с терминальной – 8 (в том числе с болящей – 3), в контрольной – соответственно 12 и 7 (2). Внутриглазное давление (ВГД) на максимальном местном медикаментозном режиме составило в среднем 36,5±4,4 мм рт.ст. (на пневмотонометре) в основной группе и 34,8±5,2 – в контрольной на медикаментозном режиме. Причинами развития НВГ в основной группе явились сахарный диабет I–II типа – 7 пациентов (в контрольной – 11), тромбоз центральной вены сетчатки и ее ветвей – 4 (4), терминальная стадия первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) у больных с сопутствующей сосудистой патологией (варикозное расширение вен нижних конечностей, тромбофлебит и др.) – 3 больных (4), исход туберкулезного увеита – 1. Ранее 7 человек (46,6%) в основной группе (в контрольной – 6 или 31,6%) были оперированы по поводу глаукомы (проникающие антиглаукоматозные операции, криопексия, ретробульбарное введение аминазина). Следует также отметить, что у больных сравниваемых групп в большинстве случаев наблюдалась умеренно выраженная (в основной группе – 66,7% и в контрольной – 68,4%) неоваскуляризация радужки.
Результаты и обсуждение. В результате проведенного лечения после выполнения 1–го этапа предложенного способа (одновременного введения ингибитора VEGF в переднюю камеру и субконъюнктивально в двух противоположных секторах) исчезновение неоваскуляризации радужки и угла передней камеры в основной группе наблюдали у 11 (73,3%) из 15 больных в сроки от 3 до 14 дней, в 4 случаях (26,7%), в основном при рубеозе III степени, отмечали ее умеренное или значительное уменьшение. ВГД несколько снизилось (чаще до умеренно повышенного), но не нормализовалось, у 5 (33,3%) больных.
Непосредственно после проведения 2–го этапа (в большинстве случаев выполнялась двойная глубокая склерэктомия или трабекулэктомия в двух противоположных секторах глаза – на 12 и 6 часах) нормализация ВГД без применения дополнительной медикаментозной терапии была отмечена у всех больных основной группы. Гемор­ра­ги­ческие осложнения в виде гифемы в раннем послеоперационном периоде наблюдались в 4 случаях (26,7%), цилиохориоидальная отслойка (ЦХО) – в 3 случаях (20,0%).
В контрольной группе непосредственный гипотензивный эффект был отмечен также в 100% случаев, однако в 1 случае (5,3%) у больного с терминальной болящей глаукомой потребовалось дополнительное назначение местной медикаментозной терапии. Гифема была отмечена у 14 больных (73,7%), ЦХО – у 6 (31,4%).
Результаты операций в отдаленные сроки (от 5 мес. до 1,5 года, в среднем – 12,1 мес.) были прослежены у 13 пациентов основной группы и у 14 – контрольной (в сроки от 7 до 25 мес., в среднем – 14,7).
Нормализация офтальмотонуса в основной группе была достигнута у 11 больных (84,6%), причем у 10 из 13 больных (76,9%) – без медикаментов и у 1 пациента (7,7%) – на фоне дополнительной гипотензивной терапии (азопт 2 раза/сут.). Остаточные зрительные функции (0,01–0,05) были сохранены у 4 (80,0%) из 5 пациентов с далекозашедшей глаукомой, а имевшийся до лечения болевой синдром у 3 больных с терминальной НВГ был полностью купирован. Примечательно, что у 2 больных (15,4%) с терминальной НВГ и рецидивом ВГД, наступившим через 5–6 мес. после проведения 2–го этапа, уже после введения ингибитора VEGF неоваскуляризация полностью не исчезла, а в раннем послеоперационном периоде у них была отмечена гифема. Обоим пациентам были произведены криоциклодеструктивные вмешательства в сочетании с ретробульбарным введением аминазина, после чего офтальмотонус в одном случае нормализовался полностью, а во втором остался умеренно повышенным (на фоне дополнительной гипотензивной терапии – косопт), но без развития болевого синдрома.
В контрольной же группе нормализация офтальмотонуса была отмечена только у 6 (42,8%) пациентов, причем половина из них нуждалась в дополнительной гипотензивной терапии. Следует также отметить, что за указанный период наблюдения 4 (в т.ч. 2 пациента с болящей глаукомой) из 8 больных с рецидивом ВГД были повторно прооперированы, причем 2 из них – дважды, а 1 больному с терминальной болящей глаукомой в итоге все же была произведена энуклеация глаза. Стабилизация остаточных зрительных функций (0,01–0,09) отмечена только у 4 (44,4%) из 9 больных далекозашедшей НВГ.
Вывод. По сравнению с применением изолированной фистулизирующей операции предложенный 2–этапный комбинированный способ лечения НВГ с использованием ингибитора VEGF позволяет добиться существенного уменьшения гемморрагических осложнений (73,7% против 26,7%) и достигнуть значительно более высокого гипотензивного эффекта в отдаленные сроки (84,6% против 42,8%) за счет эффективного регресса неоваскуляризации радужки и угла передней камеры перед оперативным вмешательством и последующей контрапертурной фистулизации, а также предупреждения избыточного рубцевания тканей в области фильтрационной подушки. Это позволяет сохранить остаточные зрительные функции в далекозашедшей стадии НВГ, а при терминальной стадии заболевания избежать удаления глаза и ликвидировать болевой синдром.

Литература
1. Бакунина Н.А. Комбинированное хирургическое лечение некоторых форм рефрактерной глаукомы: Автореф. … канд. мед. наук. М., 2006. 26 с.
2. Кушнир В.Н., Руссу А.А., Кушнир В.В. Авастин: оценка эффективности при неоваскулярной глаукоме // Материалы VIII Всерос. науч.–практ. конф. с междунар. участием «Федоровские чтения». 2009. С. 247–249.
3. Робустова О.В. Комбинированное хирургическое лечение неоваскулярной глаукомы: Автореф. … канд. мед. наук. М., 2005. 24 с.
4. Тахчиди Х.П., Метаев С.А., Чеглаков П.Ю., Тилляходжаев С.С. Применение блокаторов VEGF в хирургии неоваскулярной глаукомы // Материалы V Евро–Азиатской конф. по офтальмологии. Екатеринбург, 2009. С. 154–155.
5. Торчинская Н.В. Современное состояние проблемы лечения больных с неоваскулярной глаукомой // Офтальмол. журн. 2000. № 1. С. 9–11.
6. Jonas J.B., Spandau U.H., Schlichtenbrede F. Intravitreal bevacizumab for filtering surgery // Ophthalmic. Res. 2007. Vol. 39. P. 121–122.
7. Gupta V., Jha R., Rao A., Kong G. The effect of different doses of intracameral bevacizumab on surgical outcomes of trabeculectomy for neovascular glaucoma // Eur. J. Ophthalmol. 2009. Vol. 19. № 3. Р. 435–441.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak