Методы: в исследуемую группу вошли пациенты с первичной открытоугольной глаукомой с нормализованным офтальмотонусом. Всем пациентам проведена операция ретросклеропломбирования с использованием диспергированного биоматериала Аллоплант. Сроки наблюдения составили 3–5 дней, 6 мес., 1 и 2 года после операции. Исследовали остроту зрения, определяли показатели ЗВП до и в различные сроки после операции.
Результаты: операция ретросклеропломбирования с использованием диспергированного биоматериала Аллоплант у 87 больных ПОУГ (110 глаз) с нормализованным офтальмотонусом способствовала стабилизации остроты зрения в исследуемой группе с начальной стадией заболевания и повышению остроты зрения у больных с развитой и далеко зашедшей стадиями ПОУГ, а также улучшению состояния проводящих структур центрального поля зрения и функционального состояния элементов проводниковой части зрительного анализатора в различные сроки после операции.
Заключение: полученные результаты позволяют рекомендовать разработанную операцию ретросклеропломбирования диспергированным биоматериалом Аллоплант как эффективный метод лечения глаукомной оптической нейропатии.
Ключевые слова: первичная открытоугольная глаукома, глаукомная оптическая нейропатия, зрительные вызванные потенциалы, диспергированный биоматериал Аллоплант.
Abstract
Results of dispersed Alloplant usage in the treatment
of patients with POAG and normalized ophthalmotonus
Galimova V.U., Kornilaeva M.P., Karushin O.I.
FGBU Russian Centre of eye and plastic surgery, Ministry of Health of Russian Federation, Ufa
Purpose: to assess the results of dispersed Alloplant biomaterial usage in the treatment of patients with primary open-angle glaucoma (POAG) with normalized IOP level.
Methods: patients with POAG with normalized IOP level were enrolled into the study group. The follow-up examinations were scheduled in 3–5 days, 6 months, 1 and 2 years after the surgery and included visual acuity (VA) test and visually evoked potentials (VEP) evaluation.
Results: the retroscleral buckling with the use of dispersed Alloplant biomaterial contributed to VA stabilization in 87 patients (110 eyes) patients with early POAG and to VA improvement in patients with advanced POAG with normalized IOP level. It also favored improvement of a condition of conduction structures of central visual field and functional status of conduction pathways of visual analyzer.
Conclusion: the acquired results suggest that the retroscleral buckling procedure with the usage of dispersed Alloplant biomaterial could be recommended as an effective method of treatment of the glaucoma optic neuropathy.
Key words: primary open-angle glaucoma, glaucoma optic neuropathy, visually evoked potentials, dispersed Alloplant biomaterial.
Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) в современной трактовке представляется как многофакторное нейродегенеративное заболевание, сопровождающееся повышением внутриглазного давления (ВГД), гибелью ганглиозных клеток сетчатки и снижением зрительных функций [3]. Новые понятия формируют новые патогенетически ориентированные подходы к лечению глаукомы, обеспечивающие не только снижение ВГД до целевого уровня, но и защиту нейронов сетчатки и нервных волокон зрительного нерва.
В последние годы при комплексном лечении глаукомы широко используют препараты, обладающие нейропротекторным эффектом. Все чаще применяют и хирургические методы лечения, направленные на улучшение метаболических процессов в сетчатке и зрительном нерве [1, 2, 6, 9].
Проанализировав накопленный опыт применения диспергированных биоматериалов Аллоплант (ДБМА) в лечении различных патологий сетчатки и зрительного нерва, мы посчитали перспективным использование указанных материалов для введения в субтеноново пространство при лечении больных первичной глаукомой с нормализованным офтальмотонусом [4, 8].
Целью настоящего исследования явилась оценка результатов использования ДБМА в лечении больных первичной глаукомой с нормализованным офтальмотонусом.
Материалы и методы исследований
Исследуемая группа состояла из 87 больных (110 глаз) ПОУГ с нормализованным ВГД и нестабилизированным течением заболевания. Возраст пациентов варьировал от 43 до 81 года. Лиц мужского пола было 67 (70,1%), женского – 20 (29,9%). У 24 пациентов (21,8%) операция проведена на единственном зрячем глазу.
Начальная стадия заболевания диагностирована в 10 случаях (9,1%), развитая – в 35 (31,8%), далеко зашедшая – в 65 (59,1%). Распределение частоты случаев (оперированных глаз) глаукомы по стадиям заболевания представлено на рисунке 1, из которого видно, что более половины случаев (59,1%) составили пациенты с далеко зашедшей стадией первичной глаукомы.
Исследования проводили до операции и в следующие сроки после операции: через 3–5 дней – у 87 (110), 6 мес. – у 68 (72), через 1 год – у 59 (65), через 2 года – у 51 (62) пациента (глаза).
Оценку результатов использования ДБМА у больных ПОУГ проводили по следующим параметрам:
- динамика остроты зрения (ОЗ);
- зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) в динамике.
Исследование ОЗ выполняли по общепринятой методике с использованием таблицы Сивцева (при ОЗ 0,1 и выше) и специальных оптотипов Б.Л. Поляка (при ОЗ менее 0,1).
Динамикой ОЗ в сторону улучшения или ухудшения считали изменение показателя на 0,2 при исходной ОЗ 0,6–1,0 и 0,1 при исходной ОЗ 0,1–0,5 [7]. В случаях с низкой ОЗ (менее 0,09) за достоверное улучшение или ухудшение принимали изменение величины, равное 0,01. При ОЗ менее 0,005 расчет изменений производили в рангах, за достоверное улучшение или ухудшение принимали изменение на 1 ранг.
Для удобства статистической обработки показателей ОЗ, чтобы рассмотреть его уровни в едином массиве, имеющие разные качества, такие как светоощущение, остаточное зрение или конкретные количественные показатели (сотые, десятые), им придавали ранговые значения [5]:
1 ранг – «слепота»;
2 ранг – «неправильная светопроекция»;
3 ранг – «правильная светопроекция»;
4 ранг – «движение рук у лица»;
5 ранг – «счет пальцев у лица»;
6 ранг – «счет пальцев на расстоянии менее 50 см от лица»;
7 ранг – «счет пальцев на расстоянии более 50 см;
8 ранг – «чтение 1 строки таблицы Сивцева с 25 см» (соответствует остроте зрения 0,005);
9 ранг – 0,01…;
18 ранг – 0,1…;
27 ранг – 1,0.
ЗВП регистрировали на вспышку и реверсивный шахматный паттерн [10]. Для этого использовали специализированный электрофизиологический комплекс «Нейро-МВП» компании «Нейрософт» (г. Иваново). Электроды для регистрации ЗВП располагали в соответствии с требованиями Международного общества клинических электрофизиологов по системе «10–20». Активные электроды (О1 и О2) закрепляли над затылочной областью, обобщенный референтный электрод – в средней части центральной области (Cz), заземляющий – на лбу (Fpz). При регистрации вспышечного ЗВП в качестве стимулов использовали вспышки длительностью 5 мс. Стимулы подавались монокулярно посредством светодиодных очков. При регистрации паттерна ЗВП в качестве стимула использовали реверсию шахматного поля на экране монитора с частотой 1,5 Гц. Расстояние до монитора составляло 1 м.
Количественные показатели, полученные в ходе исследования, обработаны методами вариационной статистики. В соответствии с поставленными целями и задачами, а также структурой полученного материала основным способом его обработки являлся метод дисперсионного анализа. Данный метод предназначен для оценки степени, достоверности и характера влияния одного или нескольких контролируемых исследователем факторов на результативный.
Техника операции ретросклеропломбирования ДБМА
После трехкратной местной анестезии 0,4% раствором Инокаина накладывали блефаростат. Операцию удобнее выполнять в верхне-наружном или нижне-внутреннем секторах глазного яблока между близлежащими прямыми глазными мышцами. В 10 мм от лимба производили разрез конъюнктивы и теноновой капсулы длиной 1–2 мм. В сформированное отверстие к заднему полюсу глаза вводили изогнутую по кривизне глазного яблока тупоконечную иглу-канюлю, к которой присоединяли одноразовый шприц и подавали суспензию ДБМА непосредственно к заднему отделу глазного яблока в субтеноново пространство. Иглу извлекали из раны, при необходимости разрез конъюнктивы ушивали одним узловым швом. Перед операцией диспергированный биоматериал Аллоплант разводили в 2 мл физиологического раствора и 0,5 мл Дексазона.
Результаты исследования
Всем 87 пациентам (110 глаз) была выполнена операция ретросклеропломбирования с применением ДБМА. У всех пациентов во все сроки наблюдения ВГД было в пределах нормы. До операции у всей группы пациентов ВГД колебалось от 17 до 25 мм рт. ст., в среднем составляло 20,24±0,6 мм рт. ст., а к моменту выписки больных из дневного стационара (3–5-й день) – 19,96±0,49 мм рт. ст.
Показатель ранжированной ОЗ в раннем послеоперационном периоде имел тенденцию к повышению, достигая максимального значения к 6 мес. после операции. После этого срока наблюдалось относительное плато до 1-го года с некоторым плавным снижением к концу срока наблюдения. Однако, несмотря на это, показатели в конце 2-го года превышали дооперационные значения: 15,91±0,33 до операции и 17,29±0,41 к концу срока наблюдения (р<0,05). Различия средних значений были статистически достоверны. Результаты изменения ОЗ показаны на рисунке 2.
Учитывая значительный разброс данных исследований зрительных функций у наблюдаемых нами больных, для статистической обработки мы использовали метод кластерного анализа. Он позволяет автоматически выделять группы объектов (глаз) таким образом, что попадающие в одну группу были максимально сходны друг с другом, а представители разных групп (кластеров) максимально различались по всему комплексу исследованных характеристик.
При проведении кластерного анализа показателя ОЗ было установлено, что изменение данных в группе с более высоким уровнем зрения (27 случаев) было статистически недостоверно (р>0,52), а в группе с низкими показателями ОЗ (до уровня 7–8 рангов – 13 случаев) получено достоверное (р<0,05) увеличение этого показателя к 6 мес. и до конца срока наблюдения. Изменение ОЗ произошло с 7 до 11 ранга, что соответствует динамике от уровня счета пальцев с 50 см до 0,03. Необходимо отметить, что все больные, вошедшие во вторую кластерную группу, имели далеко зашедшую стадию заболевания.
При анализе показателя ранжированной ОЗ по стадиям глаукомного процесса (рис. 3–5) отмечены, несмотря на отсутствие статистически значимых различий (р>0,05), стабильный уровень в начальной стадии заболевания во всех сроках исследования и отчетливая тенденция к снижению этого показателя во 2-й стадии после 12-го мес., а в 3-й – после 6 мес.
Таким образом, операция ретросклеропломбирования с использованием ДБМА у больных ПОУГ с нормализованным офтальмотонусом способствовала стабилизации ОЗ в исследуемой группе с начальной стадией заболевания и повышению ОЗ у больных с развитой и далеко зашедшей стадиями ПОУГ.
Для объективной клинической оценки состояния зрительных функций у 11 пациентов определены ЗВП (с развитой стадией – у 4-х, с далеко зашедшей – у 7-ми) в сроки 6 мес., 1 и 2 года после операции ретросклеропломбирования ДБМА. У 3-х пациентов из 4-х с развитой и у 5-ти из 7-ми с далеко зашедшей стадиями наблюдали улучшение показателей ЗВП в сроки 1 год и 6 мес. соответственно. После операции ретросклеропломбирования ДБМА отмечалось снижение латентности компонентов N75 и P100 ЗВП, что свидетельствовало об улучшении состояния проводящих структур центрального поля зрения. Кроме того, увеличение скорости проведения информации отмечали и в периферических областях, что следует из снижения латентности комплекса N1-P2 вспышечного ЗВП (рис. 6, 7). Основой для снижения латентности значимых компонентов ЗВП может являться улучшение функционального состояния элементов проводниковой части зрительного анализатора. Данные ЗВП хорошо согласуются с улучшением других функциональных параметров зрительной системы. Ухудшения параметров ЗВП ни в одном случае после операции ретросклеропломбирования ДБМА мы не наблюдали.
Результаты операции ретросклеропломбирования с использованием ДБМА у больных ПОУГ по показателям ЗВП
Анализ результатов операции ретросклеропломбирования ДБМА у больных ПОУГ с нормализованным офтальмотонусом по данным ЗВП показал, что операция способствовала улучшению состояния проводящих структур центрального поля зрения и функционального состояния элементов проводниковой части зрительного анализатора в различные сроки после операции.
Таким образом, использование ДБМА для лечения больных ПОУГ с нормализованным офтальмотонусом позволяет стабилизировать, а во многих случаях – улучшить ОЗ и показатели ЗВП в различные сроки после операции. Полученные результаты позволяют рекомендовать разработанную операцию ретросклеропломбирования ДБМА как эффективный метод лечения глаукомной оптической нейропатии.
Литература
1. Арутюнян Л.Л. Структурно-функциональные и биомеханические показатели пациентов с первичной открытоугольной глаукомой при адъювантной терапии 0,15% бримонидином // Глаукома. 2014. № 1. С. 28–34.
2. Басинский С.Н. Способ адресной доставки лекарственных препаратов в лечении дистрофических состояний глаз // Клинич. офтальмол. 2004. Т. 5. № 1. С. 5–7.
3. Бунин А.Я. Метаболические факторы патогенеза первичной открытоугольной глаукомы: Мат-лы Всерос. науч.-практич. конф. «Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги и перспективы». М., 1999. С. 9–12.
4. Галимова В.У. Хирургия пигментной дегенерации сетчатки биоматериалом Аллоплант: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Красноярск, 2000. 41 с.
5. Гареев Е.М. Локальная модификация пространственных состояний зрительной системы // Сенсорные системы. 2002. Т. 16. № 3. С. 202–210.
6. Егоров Е.А. и соавт. Результаты исследования антиоксиданта эмоксипина в клинике глазных болезней // Вестн. офтальмол. 1989. № 5. С. 52–55.
7. Кондэ Л.А. Терапия нарушения зрительных функций у больных открытоугольной глаукомой: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1980. 22 с.
8. Султанов Р.З. Операция лечебного ретросклеропломбирования диспергированным биоматериалом Аллоплант в лечении диабетической ретинопатии: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Красноярск, 2000. 19 с.
9. Тедеева Н.С. и соавт. Применение гистохрома в лечении больных первичной открытоугольной глаукомой // Глаукома. 2014. № 1. С. 21–27.
10. Шамшинова А.Н. Функциональные методы исследования в офтальмологии / А.М. Шамшинова, В.В. Волков. М.: Медицина, 1999. 416 с.
