Результаты рефракционных операций в клинике глазных болезней ВГМУ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Клиническая Офтальмология» №3 от 11.08.2001 стр. 94
Рубрика: Офтальмология

Для цитирования: Мельников В.Я., Догадова Л.П., Скрипка В.П., Абдулин Е.А., Краве Д.А. Результаты рефракционных операций в клинике глазных болезней ВГМУ // РМЖ «Клиническая Офтальмология». 2001. №3. С. 94

Results of refractive surgery in the oftalmology

clinic of VSMU.
Melnikov V.Ya., Dogadova L.P., Skripka
V.P., Abdulin Ye.A., Kravets D.A.
Results of refractive surgery (excimer laser photorefractive keratectomy and ceratoplastics) in the oftalmology clinic of Vladivostok state medical university are discussed in the article.

В последнее время производится все больше вмешательств, цель которых – нормализация рефракции преломляющих сред глаза. Это прежде всего различные операции на роговой оболочке – эксимерлазерная хирургия, кератопластические операции, кератотомии, кератокоагуляция [1,2,4,7,16]. Эти вмешательства наряду с безусловной эффективностью и впечатляющими результатами имеют общие проблемы [3,6,8,9,12,15].
Фоторефракционная кератэктомия
Исправление аметропий методом фоторефракционной кератэктомии (ФРК), в основе которого лежит механизм фотоабляции (фотохимического испарения роговицы лазерным излучением), прочно вошло в арсенал хирургических видов деятельности многих офтальмологических учреждений России. Эксимер–лазерная рефракционная хирургия позволяет с помощью излучения с длиной волны 193 нм удалять слои стромы роговицы и тем самым изменять ее кривизну, уменьшая исходную степень рефракции, устранять миопию и астигматизм.
В клинике глазных болезней ВГМУ на базе медико–санитарной части работников рыбного хозяйства исправление миопии и астигматизма проводится с декабря 1999 года. Для этой цели используется эксимерный лазер «Visx 20/20» (США), относящийся к полноапертурному типу лазерных систем, которые обрабатывают сразу всю поверхность зоны воздействия. При проведении операции коррекция выбиралась по следующей схеме: при миопии от 1,0 D до 10,0 D и возрасте пациента до 40 лет коррекция проводилась полная и одномоментная; пациентам старше 40 лет коррекция назначалась с учетом пресбиопии, т.е. в исходе оставалась миопическая рефракция от –0,5 D до –1,0 D. При миопии свыше 10,0 D операция проводилась в два этапа.
Операция осуществлялась по смешанной схеме – удаление эпителия лазером до появления элементов стромы, скарификация, абляция. Эпителизация наступала на 2–3 сутки. В послеоперационном периоде больные инстиллировали 0,1% раствор дексаметазона по убывающей схеме 2,5–4,5 месяца, для профилактики стероидного подъема ВГД применялся 0,25% раствор тимолола 1 раз в сутки до полной отмены гормонов. Фиброплазия наблюдалась в период от 1 месяца и позднее в основном у лиц, оперированных по поводу миопии высокой степени. Рассасывание участков фиброплазии проводили при помощи ферментных препаратов (лидаза, папаин, йодистый калий) и нового препарата – «Коллагеназа КК» (ГУП «Иммунопрепарат» г. Уфа и ТИБОХ ДВО РАН г. Владивосток) с получением хорошего эффекта в 97% случаев.
За первые 9 месяцев работы нашего центра нами прооперированно 207 пациентов (389 глаз). Возраст пациентов – от 18 до 60 лет. Сферический эквивалент рефракции составлял от (–)1,5 D до (–)20,0 D. Пациенты были разделены на 3 возрастные группы (18–29; 30–39 и старше 40 лет). При этом в 1 и 2 группе анализ результатов проводился по двум подгруппам в зависимости от степени предоперационной рефракции (< 5,95 D; >6,0 D и более). В 3–й группе все пациенты имели миопию высокой степени. Результаты ФРК представлены в таблице 1.
Повторные операции проводились на 34 глазах (8,7%). Из них 13 операций – запланированный заранее второй этап при миопии очень высокой степени (от –12 D до –20 D). Регрессия миопии потребовала повтора операции на 21 глазу, что составило 5,4% от общего числа прооперированных глаз.
Таким образом, использование эксимерного лазера в коррекции миопии и астигматизма позволяет получить вполне удовлетворительный функциональный результат у большинства пациентов.
Однако в последнее время все чаще в литературе указывается на то, что эксимерная рефракционная хирургия сама по себе не всегда приводит к полноценной реабилитации пациентов [10,11,13,14]. Она лишь создает оптические условия для обеспечения функции зрительной системы.
Возникает проблема обеспечения качественного зрения пациентам. Из наблюдаемых нами пациентов, прооперированных более года назад, 62 человека (120 глаз) – 15,9% предъявляли жалобы на чувство инородного тела, плохую переносимость ветра и дыма, колебание остроты зрения в течение суток, болезненность при пальпации глазного яблока. При этом у всех пациентов послеоперационная острота зрения была 0,7–1,0. При биомикроскопии отмечалась вялая гиперемия конъюнктивы, конъюнктивальное отделяемое в виде нитей, иногда субэпителиальная фиброплазия 1 степени. Все больные получали после ФРК лечение кортикостероидами, b–блокаторами, ферментными препаратами. Учитывая, что в рефракционной хирургии все большее внимание стали уделять «синдрому сухого глаза» [8,10], мы всем больным с жалобами на неудовлетворительное качество зрения стали назначать препараты искусственной слезы – Лакрисин, Лакрисифи, Офтаногель. У 50 пациентов (80%) уже через 3–5 дней отмечалось снижение интенсивности субъективных проявлений (жалоб), стабилизация зрения.
Таким образом, фоторефракционная хирургия, исправляя аномалии рефракции, ставит перед офтальмологами новые задачи по выработке новых методик ведения пациентов в послеоперационном периоде.
Кератопластика
Заболевания роговой оболочки в общей структуре глазной заболеваемости составляет около 35% [4]. Все они в той или иной степени ухудшают ее рефракционные свойства. Учитывая особенные свойства роговой оболочки, медикаментозное лечение ее заболеваний малоэффективно и не всегда приводит к положительным результатам. В связи с этим единственным методом, восстанавливающим функциональные свойства роговицы, является оперативный – различные виды кератопластики.
Прозрачное приживление трансплантатов, по данным различных авторов, наблюдается у 60–90% пациентов [1,2,4,5]. В основе неудовлетворительного исхода операции лежит исходное состояние глаз больного, иммунологический ответ на пересаженную ткань, а также состояние и методы консервации кадаверной роговой оболочки.
В клинике глазных болезней ВГМУ кератопластика применяется в различных целях – лечебная, тектоническая, оптическая, косметическая. За период с 1996 по 2000 год нами произведено 146 кератопластик, из них 107 сквозных и 39 послойных (табл. 2).
Сквозную кератопластику производили с использованием свежей донорской роговицы, со сроком консервации от 1 часа до 24 часов во влажной камере. Операции проводились по стандартной методике с определенными элементами защиты эндотелия донорской роговицы. Трансплантат вкраивался механическим трепаном с диаметром от 6,0 до 9,0 мм. Затем в образовавшееся ложе укладывался удаленный диск патологически измененной роговицы, с тем чтобы исключить контакт трансплантата с радужной оболочкой и хрусталиком. Перед окончанием наложения швов кератопротектор удаляли. Эта методика была использована у 85 пациентов (80%), у остальных в качестве протектора использовался вискоэластик и антиоксидант гистохром. Кератопластика в 24 случаях (22%) сочеталась с реконструкцией переднего сегмента (формированием зрачка, рассечением передних синехий), экстракцией катаракты и имплантацией ИОЛ, т.е. проводилась тройная процедура.
Послойная кератопластика применялась в случаях поверхностных помутнений с целью закрытия перфорационного отверстия, в случаях длительного воспалительного процесса в роговице. При этом использовался как свежий донорский материал – 16 глаз (41%), так и консервированный над силикагелем – 23 глаза (59%). Желаемый эффект был достигнут во всех случаях, учитывая, что послойная кератопластика проводилась с лечебной и тектонической целью. При этом результаты не зависели от используемого материала.
В случаях непрозрачного приживления трансплантата при гнойной язве роговицы, ЭЭД, послеожоговых состояниях, при реконструкции переднего отрезка был достигнут терапевтический эффект – исчезновение роговичного синдрома, эпителизация роговицы.
Наилучшие результаты получены при кератоконусе, ЭЭД, первичных и вторичных дистрофиях роговой оболочки (табл. 3). Острота зрения при прозрачном приживлении трансплантата составила с коррекцией от 0,1 до 1,0. Полупрозрачное приживление трансплантата наблюдалось у 37 пациентов. Острота зрения в данной группе была с коррекцией от 0,04 до 0,15. К сожалению, в настоящее время имеются проблемы с использованием свежего донорского материала – ужесточились требования к лабораторным исследованиям кадаверного материала, нет четко регламентированных правовых законов по забору тканей, что привело к снижению количества проводимых кератопластик с оптической целью. В связи с этим в экстренных случаях мы стали чаще использовать различные материалы – Аллоплант, аутоконъюнктивопластику, консервированную склеру и твердую мозговую оболочку. Таким образом, пересадка роговицы с оптической целью стала очень сложной проблемой в юридическом и организационном отношении. Тем не менее кератопластика остается незаменимым методом лечения заболеваний роговой оболочки, о котором необходимо помнить практическим врачам.
Выводы
1. ФРК является достаточно эффективным методом коррекции аметропии. Вместе с тем хорошее качество зрения у пациента может быть достигнуто только комплексным воздействием: рефракционной операцией, медикаментозным и физиолечением.
2. Сквозная и послойная кератопластика является эффективным методом лечения заболеваний различного генеза, позволяющим получать функциональный и терапевтический эффект.
3. В случае отсутствия свежего донорского материала в экстренных ситуациях могут быть использованы различные материалы – Аллоплант, аутоконъюнктива, консервированная склера и твердая мозговая оболочка.







Литература
1. Балашевич Л.И. Рефракционная хирургия: учебное пособие. – Санкт–Петербург, 1999, 139 с.
2. Беляев В.С. Операции на роговой оболочке и склере. – Москва, 1984, 144 с.
3. Дога А. В., Семенов А. Д и др. Метод ФРК в коррекции сложного миопического астигматизма на эксимерной установке «Профиль–500». // Съезд офтальмологов России, 7–й: Тезисы докладов. – М., 2000, с. 244.
4. Дронов М.М. Руководство по кератопластике. Санкт–Петербург 1997, 178 с.
5. Копаев В.Г., Легких Л.С. Пути снижения астигматизма сквозной кератопластики по поводу различных видов генетически обусловленных изменений кривизны роговицы. // Материалы конференции офтальмологов Дальневосточного региона и Восточной Сибири. – Хабаровск, 1998, с 100–101.
6. Краснов М.М., Куренков В.В., Полунин Г.С. Эксимерный лазер в фоторефракционной кератоэктомии для коррекции миопии и миопического астигматизма. // Вестник Офтальмологии – 1998, №4, с.16–18.
7. Куренков В. В. Эксимерлазерная хирургия роговицы. – М, 1998,154 с.
8. Куренков В.В., Шелудченко В.М., Куренкова Н.В. Классификация, причины и клинические проявления осложнений лазерного специализированного кератомилеза при коррекции миопии и гиперметропии. Вестник Офтальмологии 1999, №5, с. 33–35.
9. Куренков В.В., Шелудченко В.М., Полунин Г.С. и др. Клинические результаты применения лазерного специализированного кератомилеза для коррекции миопии. // Вестник Офтальмологии – 1999, № 3, с. 18–21.
10. Малышев В.В. с соавт. Механизмы формирования послеоперационных осложнений и принципы их предупреждения в эксимерлазерной хирургии аметропий. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. – 2000, №4 (14), с 60–65.
11. Овечкин И.Г., Антонюк В.Д., Прокофьев А.Б. и др. Офтальмоэргономические закономерности фоторефракционной кератэктомии. // Съезд офтальмологов России, 7–й: Тезисы докладов. – М., 2000, с. 274.
12. Першин К.Б., Пашинова Н.Ф., Сайфуллин Н.Ф. и др. Хирургическая коррекция гиперметропии. // Клинические результаты применения эксимерного лазера ЕС–5000 (NIDEK). Мировой опыт и перспективы эксимер–лазерной хирургии. 4–я международная конференция: Тезисы. – М., 1999, с. 48.
13. Эскина Э.Н., Шамшинова А.М., Белозеров А.Е. Контрастная чувствительность при различных аномалиях рефракции до и после ФРК. // Клиническая офтальмология. Том 2, №2, 2001, с.75–78.
14. Brancato R., Tavola A, Carones F. et al. Excimer laser photorefractive keratectomy for myopia: results in 1165 eyes. Italian Study Group. //Refract Comeal. Surg. –1993. – Mar.–Apr. – Vol 9 (2). – P. 95–104.
15. Eskina E., Rumiantzeva 0. et al. Excimer laser correction of high degree hyperopia and astigmatism, hi: ХП Congress European Society of Ophthalmology Abstract Book. Stockholm, Sweden, June 27 – July 1.– 1999 – Р. 187.
16. Trokel S, Srinivasan R, Braren B. Excimer laser surgery of the cornea. Am. J. Ophthalmol. 1983; 94–125.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak