E.L. Efimova

St.–Petersburg State Pediatric Medical Academy
Purpose: to increase the effectiveness of treatment of the children with secondary refractive, strabismic and combined forms of amblyopia with the help of new training computer programs which stimulate function of cortical segment of visual analyzer.
Materials and methods: 145 children (4–15 years old) with various clinical types of secondary amblyopia were included into the study. All patients underwent ophthalmologic examination: visometry, refractometry, detection of binocular vision.
All patients were prescribed pleoptic and orhtoptic treatment. Pleoptic treatment included training exercises with the help of computer gaming technique. These exercises were performed 3 times a day by 20–30 minutes during 10 days with occlusion of the sighting eye. After this course visual acuity of amblyopic eye was checked. Child had to be transferred to orhtoptic treatment if the visual acuity was sufficient. In case of insufficiency of visual acuity pleoptic course could be prolonged.
Results: In all patients with refractive amblyopia of mild and moderate degree the increase of visual acuity was registered after 10 sessions of pleoptic treatment. Additional sessions allowed reaching higher results. In patients with severe degree of amblyopia the increase of visual acuity was also observed but it took 30 days of exercise.
In the group of children with strabismic amblyopia efficacy and period of treatment correlate with type of strabismus.
Conclusion: Computer programs, activating the function of cortical segment of visual analyzer are effective treatment methods in children with secondary amblyopia.

Разработка эффективных методов лечения амблиопии является одной из важных проблем детской офтальмологии. Об этом свидетельствует не только достаточно значительное число больных с патологией этого вида (от 1,07% до 6% детей), но и все еще недостаточная эффективность существующих методов их лечения [4,9,10,13,17]. Активная работа в данном направлении ведется давно, но особенно интенсивно с середины 50–х гг. ХХ века. За это время в диагностике и лечении амблиопии получены определенные положительные результаты.
Несмотря на многочисленность имеющихся способов лечения амблиопии, основными по–прежнему остаются стимулирующие световые воздействия различного вида на периферический отдел зрительного анализатора. Нейрофизиологические исследования показали избирательность в реагировании колбочкового аппарата фовеолы к длине волны 640 нм, к которой палочки не чувствительны. Это послужило основанием к размещению красного фильтра перед амблиопичным глазом при проведении световых засветов его сетчатки. Пытались также повысить эффективность лечения рассматриваемой категории пациентов и с помощью ношения желтых фильтров [19]. Авторы полагают, что они уменьшают хроматическую абберацию оптической системы глаза и тем самым способствуют повышению его остроты зрения. Кстати, именно по этому показателю в большинстве случаев врачи и оценивают эффективность проводимой терапии, упуская из виду, что его необходимо связывать с такой интегральной величиной, как характер зрения. Опыт показывает, что при его нарушениях достигнутые при лечении детей положительные визуальные результаты оказываются нестойкими [8].
В последующие десятилетия в лечении пациентов, страдающих амблиопией, были использованы методики, базирующиеся на новых достижениях науки и техники. В частности, это касается использования лазерного излучения, как особого вида светового воздействия на сетчатку, обладающего специфическими свойствами (когерентность, монохроматичность), а также методик, которые дают возможность непосредственно воздействовать на корковый отдел зрительного анализатора. Так, известно, что качество воспринимаемого зрительной корой изображения связано с пространственно–частотным спектром этого изображения. При амблиопии же выявляются изменения контрастной чувствительности зрительного анализатора. В связи с этим в свое время был разработан метод его стимуляции посредством предъявления больному движущихся контрастных решеток различной пространственной частоты [18]. По данным некоторых авторов, использование его может приносить положительные результаты [14,15]. В частности, разработан способ лечения амблиопии, основанный на согласовании пространственных характеристик зрительной системы пациента и демонстрируемых ему тренинг–изображений. Авторы предлагают начинать избирательную терапию в диапазоне пространственных частот, где контрастная чувствительность еще сохранена. По мере расширения видимого пространственно–частотного диапазона спектр предъявляемых изображений меняется в сторону расширения [5,6].
Большие надежды многие офтальмологи возлагали (а некоторые продолжают возлагать и сейчас) на терапевтические методики, основанные на реализации принципа биологической обратной связи [2,12]. Суть его заключается в тренировке определенной функции с одновременным контролем и подачей пациенту сигналов о правильности или неправильности его действий. Авторы исходят из полученных ими данных о взаимосвязи между состоянием функции зрения и биоэлектрической активностью головного мозга. Выявлена зависимость между формированием альфа–ритма и остротой зрения. Разработанный метод направлен на обучение пациента управлению уровнем своей альфа–активности головного мозга. При этом над ним устанавливается контроль с помощью сигналов внешней обратной связи – включением и выключением изображения на экране телевизора, т.е. используется зрительная обратная связь. Созданные для реализации этой идеи приборы отличаются сложностью конструкции и высокой стоимостью.
Примерно в это же время было предложено производить стимуляцию амблиопичного глаза реверсирующими стимулами, выведенными на экран компьютера. Последние имели вид шахматного паттерна, клетки которого окрашены в оппонентные цвета. Их тон соответствует предварительно выявленному с помощью метода цветовой компьютерной кампиметрии нарушению цветоощущения, а яркость клеток уравнена. Возможность проведения данной терапии была обоснована выявленными нарушениями функции цветоощущения при амблиопии [16].
Стимуляцию зрительной системы хроматическими структурированными стимулами без использования компьютера предложила А.Е. Вакурина [3]. Принцип лечения заключается в одновременном воздействии на световую, частотно–контрастную и цветовую чувствительность глаза. Автор предполагает, что ритмическая смена цвета, яркости и пространственно–частотных характеристик позволяет воздействовать на различные каналы зрительной системы одновременно.
Несмотря на обилие различных и вполне обоснованных предложений лечение детей, страдающих амблиопией, по–прежнему сопряжено с большими трудностями, что побуждает к дальнейшему поиску более оптимальных направлений в оценке состояния зрительных функций у детей с амблиопией и поиск новых путей терапии данного заболевания.
Целью исследования явилось повышение эффективности лечения детей с вторичной рефракционной, страбизматической и комбинированной формами амблиопии за счет использования тренировочных программ, стимулирующих функцию коркового отдела зрительного анализатора.
Материалы и методы
Представляемый материал базируется на результатах обследования и лечения 145 пациентов с различными клиническими типами вторичной амблиопии (табл. 1.). Все их разграничительные признаки определяли в соответствии с классификацией, предложенной Е.Е .Сомовым (1997). По этой же причине степень тяжести заболевания устанавливали не по остроте зрения заинтересованного глаза, а руководствуясь интегральным показателем функционального состояния зрительного анализатора пациента – характером его зрения.
Методы офтальмологического обследования включали подробный сбор анамнеза, визометрию для дали и близи по таблицам Сивцева и Орловой без коррекции и с адекватной коррекцией. Определение клинической рефракции производили путем скиаскопии и авторефрактометрии. Характер зрения при двух открытых глазах определяли с двух дистанций – 5 м и 33 см. В первом случае использовали прибор ЦТ–1, во втором – разработанное нами устройство (рис. 1 и 2), позволяющее разделять поля зрения парных глаз методом «мягкой» гаплоскопии по Баголини [Bagolini В., 1961]*.
Плеоптическое лечение заключалось в проведении тренировочных занятий с помощью современной компьютерной программы игрового типа. Для повышения остроты зрения амблиопичного глаза использовали программу «Крестики», разработанную сотрудниками НТЦ «Астроинформ» и МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца [1,7].
Программа «Крестики» является игровым паттерн–стимулятором, которая активизирует нейроны головного мозга и восстанавливает межнейронные связи на всех уровнях зрительной системы (рис. 3). Игровое поле выглядит как шахматная доска, клетки которой периодически инвертируются (меняют цвета на оппонентные). По полю с помощью «мыши» можно перемещать кружок: внутри него цвета также заменяются оппонентными. Кружком нужно попасть в крест, появляющийся в случайном месте. В ходе игры клетки уменьшаются до порога различения их игроком. При этом поле мелькает (быстро инвертируется) и игроку добавляются баллы – тем больше, чем меньше клетки. Частоты инвертирования связаны с размером клеток, обеспечивая наибольший лечебный эффект. Контраст изображения можно выбирать в широких пределах: от максимального – для стимуляции, до едва различимого – для тренировки. Для воздействия на яркостный и цветооппонентные каналы зрительной системы используются черно–белые, красно–зеленые или желто–синие шахматные поля.
Тренировки проводились параллельно с окклюзией ведущего глаза 3 раза в день по 20–30 минут каждая в течение 10 дней. По завершении этого цикла занятий каждого ребенка вновь обследовали, обращая особое внимание на остроту зрения амблиопичного глаза. Если она не позволяла переводить его на ортоптическое лечение, то описанные выше тренировки продлевали. Контрольные осмотры в таких ситуациях производили с интервалом в 2 недели. В ходе успешного лечения параметры теста по цвету и контрасту постепенно изменяли в сторону усложнения решаемой пациентом зрительной задачи.
Для восстановления и укрепления бинокулярного зрения был использован интегрированный лечебно–диагностический комплекс «Академик», разработанный с учетом последних достижений в области нейрофизиологии и психофизики зрения сотрудниками института проблем передачи информации Российской академии наук. Комплекс «Академик» включает программы Клинок (клиническая оценка косоглазия), Чибис (чисто бинокулярная система), Цветок, Дискотека и Кодинг. Эти программы позволяют проводить как диагностику состояния зрительных функций, так и функциональное лечение зрительных расстройств [11].
При необходимости устранение остаточного угла косоглазия, а также поэтапное восстановление характера зрения велось по нескольким направлениям: с применением мелькания, бификсации в режиме колебания и развития фузионных резервов (рис. 4). Все тренировки проводились в условиях разделения полей зрения с помощью красно–синих очков. Раз в две недели дети проходили контрольные осмотры, которые в случае необходимости позволяли вносить в проводимую терапию те или иные коррективы.
По нашим наблюдениям, вышеперечисленные компьютерные программы обладают рядом несомненных достоинств. Главное из них, – моделирование условий для осмысленной зрительной работы ребенка. Причем зрительные задачи можно быстро менять, а при необходимости усложнять. Таким образом, в процессе таких тренировок стимулируются все отделы зрительного анализатора, в том числе, что особенно важно, и корковый. Кроме того, они могут проводиться в домашних условиях, что обеспечивает всем заинтересованным лицам не только определенные удобства, но главное – непрерывность лечения пациента во все дни недели и возможность повторять занятия в течение одного дня.
Результаты и обсуждение
Проведенное нами исследование показало, что у всех пациентов с вторичной амблиопией рефракционного типа легкой и средней степени тяжести, как на фоне изометропического, так и анизометропического рефракционного баланса, отмечалось значительное повышение остроты зрения для дали после проведения уже 10 сеансов плеоптического лечения. Дополнительные сеансы терапии позволили достичь еще более высоких результатов (табл. 2). У пациентов с амблиопией тяжелой степени также отмечен существенный прирост остроты зрения, но для достижения максимального результата потребовалось провести уже 30 сеансов компьютерных тренировок. В итоге конечная острота зрения оказалась равной 0,85±0,2.
В группе детей с амблиопией страбизматического типа эффективность лечения и сроки последнего напрямую зависят от вида косоглазия, на фоне которого развивается амблиопия (табл. 3). При альтернирующих ее формах достаточно было 10 сеансов компьютерных тренировок, чтобы острота зрения для дали повысилась до 0,80±0,1 у детей с амблиопией средней степени и до 0,77±0,09 – тяжелой степени. При монолатеральном косоглазии все дети имели амблиопию тяжелой степени. Поэтому эффективность их лечения после 10 сеансов тренировок оказалась невысокой. Однако повторные курсы позволили повысить остроту зрения этих детей сначала до 0,49, а затем – 0,6.
Более детальный анализ результатов лечения детей со страбизматической амблиопией тяжелой степени показал следующее: у всех 15 пациентов с альтернирующим косоглазием и остротой зрения выше 0,1, а также у 12 человек с такой же остротой зрения, но монолатеральным косоглазием, уже после 10 сеансов терапии удалось повысить остроту зрения у первых до 0,78±0,09, а у вторых – 0,36±0,17 (дальнейшее их лечение принесло еще более высокие результаты).
У детей с монолатеральным косоглазием и остротой зрения для дали ниже 0,1 конечные результаты длительной терапии (30 сеансов) дали более скромные результаты (острота зрения 0,47±0,12).
Динамика изменения остроты зрения для дали у детей с амблиопией рефракционно–страбизматического типа выглядит следующим образом: детям с тяжелыми формами амблиопии на фоне как альтернирующего, так и монолатерального косоглазия потребовалось проведение 30 сеансов компьютерного лечения для достижения максимально возможной в таких случаях остроты зрения. Пациентам с амблиопией легкой и средней степенью тяжести (наблюдались только на фоне альтернирующего косоглазия) потребовалось только 20 сеансов, и несмотря на это конечный результат лечения был более высоким, чем при тяжелых формах (табл. 4).
Анализ динамики характера зрения после проведенного плеоптического лечения показал, что во всех группах на фоне амблиопии легкой и средней степени тяжести отмечена положительная динамика в 100% случаев и проведения в последующем ортоптического лечения этим пациентам уже не требовалось.
Что касается пациентов с вторичной амблиопией тяжелой степени, то им требовались дополнительные упражнения с помощью компьютерной программы «Клинок». Так, в группе детей с рефракционной амблиопией на фоне анизометропического рефракционного баланса в конечном результате удалось у 6 (66,7%) пациентов добиться бинокулярного зрения, у 2 (22,2%) зрение сохранилось монокулярным.
У детей с страбизматической амблиопией результаты были значительно ниже и у 4 из 8 пациентов не удалось получить положительного результата.
В группе детей с рефракционно–страбизматической амблиопией на фоне альтернирующего косоглазия в итоге 7 (17,1%) пациентов имели бинокулярное зрение, 18 (43,9%) – монокулярное; на фоне монолатерального косоглазия 2 (9,5%) – бинокулярное, 12 (57,1%) – монокулярное.
Выводы
1. Компьютерные программы игрового типа, рассчитанные на активизацию функции коркового отдела зрительного анализатора, являются эффективным средством лечения детей, страдающих вторичной амблиопией.
2. Конечный результат лечения детей–амблиопов зависит от суммы исходных факторов, но он всегда более высокий при сохранности у них бинокулярного зрения для близи.
3. Лечение детей с амблиопией любого вида можно считать успешно законченным лишь в случае восстановления у них бинокулярного зрения.
4. Количество тренировочных курсов терапии зависит от стойкости (резистентности) амблиопии.

Статья принята в печать 26 декабря 2006 г.

Литература
1. Белозеров А.Е., Татаринов С.А., Шапиро В.М., Мишустин В.В., Агатова М.Д., Авученкова Т.Н. Результат применения игровых компьютерных программ «Крестики» и «Паучок» для восстановления зрения у детей с амблиопией // Успехи теоретической и клинической медицины. Выпуск 2: Материалы II сессии Российской медицинской академии последипломного образования, посвященной 850–летию Москвы. М., 1997. С. 269–270.
2. Богданов О.В., Михайленок Е.Л., Туманян С.А., Мовсисянц С.А. А.с. 1688867 СССР, М.кл.5 А 61 F 9/00, А 61 Н 5/00 Способ лечения амблиопии у детей /НИИ экспериментальной медицины АМН СССР, Ленинградский поликлинический центр детской офтальмологии. – N 4654352/14; Заявл. 06.03.89; Опубл. 07.11.91, Бюл. N 41, –С. 13. УДК 617.7.
3. Вакурина А.Е. Лечение амблиопии и косоглазия у детей динамическими световыми стимулами, возникающими при интерференции поляризованного света // Автореферат на соискание уч. степени к.м.н., Москва, 1996, с.26.
4. Венгер Л.В. // Офтальм. журн.– 2000. – №4. – С. 74 – 79.
5. Волков В.В., Колесникова Л.Н., Шелепин Ю.Е. Частотно–контрастные характеристики и острота зрения в офтальмологической практике // Офтальмол. журн. –1983. – N 3. – С. 148–151.
6. Волков В.В., Колесникова Л.Н., Шелепин Ю.Е. А.с. 1410972 СССР, М.кл.4 А61 F9/00. Способ лечения амблиопии / N 4000913/ 28–14; Заявл. 25.11.85; Опубл. 23.07.88, Бюл. N 27, – С. 23. УДК 617.751.61.
7. Губкина Г.Л., Смольянинова И.Л., Белозеров А.Е., Шапиро В.М. Использование специальных компьютерных программ для лечения амблиопии // Актуальные вопросы детской офтальмологии: Материалы научно–практической конференции. МНИИ ГБ им. Гельмгольца. М., 1997. С. 206–207.
8. Клюка И.В., Сенякина А.С. Возможность излечения дисбинокулярной амблиопии современными методами по данным непосредственных и отдаленных наблюдений // Офтальмол. журн. – 1974. – N 6. – С. 465–470.
9. Логай И.М., Бойчук И.М. // Офтальм. журн.– 1995. – № 5–6. – С. 345 – 347.
10. Пархоменко Г.Я., Деряпа И.В., Гладкая Н.А. и др. // II конференцiя дитячих офтальмологiв Украiни 2–4 жовтня 2003 р., Судак, АР Крим. – С. 127 – 129.
11. Рожкова Г.И., Подугольникова Т.А. Применение интерактивных компьютерных программ для восстановления и развития бинокулярных функций // В сб. Актуальные проблемы социализации инвалидов по зрению. СПб: Издательство РГПУ им. А.И.Герцена, 1999. С. 73–78.
12. Светова И.В. Врожденная и приобретенная амблиопия у детей различного возраста: методы диагностики и лечения. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. – СПб, 1997. – 24с.
13. Сидоренко Е.И., Парамей О.В., Аверкиева Л.Н. //Вестн. офтальмол. – 1996. – №1. С. 34–38.
14. Чередниченко В.М., Зеленский И.А., Репко О.В., Рождайкина Н.Я. Лечение амблиопии у детей частотно–контрастными стимулами // III Всесоюзная конференция по актуальным вопросам детской офтальмологии: Тез. докл. – М., 1989. – С. 14–15.
15. Чередниченко В.М., Джоан Башорун Лола, Слышкова Г.С, Рож–дайкина Н.Я. Исследование эффективности лечения амблиопии частотно–контрастными стимулами // Офтальмол. журн. – 1991. – N З.–С. 159–161.
16. Хьюбел Д. Глаз, мозг, зрение: Пер. с англ. – М.: Мир, 1990. – 239 с.
17. Anqi M.R.,Rucci V.,Forattini F., Formentin P.A. // Behav. Brain Res. – 1992. – Vol. 49, № 1. – P. 91 – 97.
18. Campbell F.W., Hess R.F., Watson P.O., Banks R. Preliminary results of a physiologically based treatment of amblyopia // Brit. J. Ophthalmol. –1978. – Vol. 62, N 11. – P. 748–755.
19. Fowler M.S., Mason A.J.,Richardson A., Stein J.F. Yellow spectacles to improve vision in children with binocular amblyopia // Lancet. – 1991. – Vol. 338. – №2. – P. 1109–1110.