Роговично-конъюнктивальный ксероз при вирусном гепатите С: особенности течения и аспекты терапии

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Клиническая Офтальмология» №3 от 30.09.2016 стр. 127-131
Рубрика: Офтальмология

Для цитирования: Акберова Г.Э., Чернакова Г.М., Клещева Е.А., Хаертынова Е.М. Роговично-конъюнктивальный ксероз при вирусном гепатите С: особенности течения и аспекты терапии // РМЖ «Клиническая Офтальмология». 2016. №3. С. 127-131
Цель: изучить особенности клинического течения роговично-конъюнктивального ксероза (РКК) у больных хроническим вирусным гепатитом С (ХВГС) и эффективность применения слезозаместительной и кератопротективной терапии при этом состоянии. 
Материал и методы: ретроспективно на основании анализа 35 историй болезни пациентов (70 глаз) с ХГВС и РКК (группа А) определены особенности течения РКК до и во время проведения противовирусной терапии (ПВТ). Проспективное исследование составили 20 пациентов (40 глаз) с ХВГС и РКК (группа Б), которым до и во время проведения ПВТ назначалась слезозаместительная терапия. Диагноз ХВГС устанавливали на основании эпидемиологических, клинико-лабораторных данных и подтверждали выявлением РНК вируса гепатита С (ВГС) в биологических жидкостях, с определением генотипа вируса методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Стандартное офтальмологическое обследование проводилось в динамике наблюдения на фоне ПВТ, дополнительно исследовали суммарную слезопродукцию. 
Результаты: у подавляющего количества обследованных из обеих групп выявлен РКК средней степени (n=25; 71,43% – в группе А; n=18; 90,0% – в группе Б), у 2-х пациентов группы А диагностирован РКК тяжелой степени. Лечебная тактика у больных группы Б при РКК включала назначение слезозаместительной и репаративной терапии в динамике по отношению к периоду проведения системной ПВТ: до начала ПВТ (базовый режим инстилляций), на фоне ПВТ (усиленный режим терапии) и возвращение к обычному режиму кратности по окончании ПВТ общей продолжительностью не менее 6 мес. Применение вышеуказанной схемы терапии РКК при ХГВС оказывало положительное действие без значительного усиления интенсивности симптомов РКК на фоне ПВТ в отличие от пациентов из группы А, где наблюдали усугубление признаков заболевания. 
Выводы: РКК при ХГВС требует пролонгированного назначения комплексной слезозаместительной терапии, снижающей интенсивность жалоб и признаков РКК.

Ключевые слова: хронический вирусный гепатит С, противовирусная терапия, роговично-конъюнктивальный ксероз, слезозаместительная терапия, декспантенол, В12.

Для цитирования: Акберова Г.Э., Чернакова Г.М., Клещева Е.А., Хаертынова Е.М. Роговично-конъюнктивальный ксероз при вирусном гепатите С: особенности течения и аспекты терапии // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2016. № 3. С. 127–131.
Dry eye syndrome in chronic hepatitis C: clinical features and therapy
Akberova G. E.1,Chernakova G. M.2, Kleshcheva E. A.2, Khaertynova I. M.1

1 Kazan state medical Academy
2 Russian medical Academy of postgraduate education, Moscow

Objective: to study the clinical features of dry eye in patients with chronic viral hepatitis C (CVHC) and therapy efficacy by this state. 
Material and methods: Retrospectively 35 case histories of patients (70 eyes) with CVHC and dry eye (group A) were analyzed. A prospective study included 20 patients (40 eyes) with CVHC and dry eye (group B), before and during antiviral therapy (AVT) artificial tears were applied. The diagnosis of chronic hepatitis C was established on the basis of epidemiological, clinical and laboratory data and was confirmed by detecting hepatits C virus (HCV) RNA (HCV) in biological fluids by polymerase chain reaction. Standard ophthalmologic examination was carried out a dynamic observation: prior to the beginning of AVT and on the background of PVT. 
Results: Moderate dry eye was diagnosed in 25 cases (71,43%) in group A and in 18 cases (90.0%) in group B; two patients of group A presented severe dry eye. Application of artificial tears for minimum 6 months in group B significantly reduced complains and signs of dry eye during AVT.

Key words: chronic viral hepatitis C, antiviral therapy, dry eye, artificial tears.

For citation: Akberova G. E., Chernakova G. M., Kleshcheva E. A., Khaertynova I. M. Dry eye syndrome in chronic hepatitis C: clinical features and therapy // RMJ. Clinical ophthalmology. 2016. № 3. P. 127–131.

В статье освещены особенности течения и аспекты терапии роговично-конъюнктивального ксероза при вирусном гепатите С

    Связь патологии печени с патологией глаз была отмечена еще в конце XIX в., а работы современных исследователей лишь подтверждают это положение [1–4]. Хронический вирусный гепатит С (ХГВС) является одной из важнейших медико-социальных проблем во всем мире, поскольку, по данным ВОЗ, вирусом гепатита С (ВГС) инфицировано около 3% населения Земли, что составляет примерно 180 млн человек [5–7]. ХГВС – это длительно текущее (годами) системное заболевание, характеризующееся как специфическим процессом в клетках печени, так и широким спектром внепеченочных проявлений. Ткани глаза при этом не являются исключением, частота их вовлечения составляет до 20% случаев [3, 8–11]. Одним из распространенных видов офтальмопатологии при ХГВС является роговично-конъюнктивальный ксероз (РКК) [4, 7, 9, 12]. Согласно современным представлениям, при ХГВС имеются 2 основных патогенетических механизма его развития [9, 13, 14]. Первый связан с синтезом патологических белков (криоглобулинов) под воздействием хронической персистенции ВГС в организме и отложением этих иммунных комплексов в ткани слезной железы. Второй механизм обусловлен биологическими свойствами ВГС, а именно способностью проникать в клетки секреторных желез (слезных и слюнных), а также эпителия конъюнктивы и роговицы с нарушением их метаболизма [11, 15].
    Известно, что на фоне проведения противовирусной терапии ХГВС в тканях глаза могут развиваться новые и усиливаться имеющиеся патологические изменения со стороны как переднего, так и заднего сегмента глаза [16, 17]. В доступной отечественной литературе мы нашли единичные публикации, посвященные данной проблематике [4, 7, 16]. Отсутствие системных представлений о взаимосвязи длительности течения, активности ХГВС с его внепеченочными проявлениями со стороны переднего сегмента глаза, а также тактики слезозаместительной терапии в этих ситуациях и определили цель настоящего исследования.
    Цель: изучить особенности клинического течения РКК у больных ХВГС и эффективность применения слезозаместительной и кератопротективной терапии при этом состоянии.
    Материал и методы. Настоящее исследование имело как ретроспективный, так и проспективный характер. Проведен ретроспективный анализ 35 историй болезни пациентов (19 мужчин (54,3%), 16 женщин (45,7%)) с ХВГС, составивших группу А. Обследуемые с длительностью инфицирования ХВГС до 5 лет составили 14,29% случаев (n=5) подгруппа А1), более 5 лет – 85,71% (n=30) (подгруппа А2).
    Собственные наблюдения представлены 20 пациентами (8 мужчин (40,0%), 12 женщин (60,0%)) с ХВГС, составившими группу Б. В зависимости от длительности инфицирования ХГВС пациенты распределились на 2 подгруппы: до 5 лет – 35,0% случаев (n=7) и более 5 лет – 65,0% (n=13) (Б1 и Б2 соответственно).
     Пациенты обеих групп (А и Б) наблюдались в консультативно-диагностических отделениях ГАУЗ «Республиканская клиническая инфекционная больница им. профессора А.Ф. Агафонова» Минздрава Республики Татарстан (ГАУЗ РКИБ МЗ РТ) и ГАУЗ «Республиканская клиническая офтальмологическая больница» Минздрава Республики Татарстан (ГАУЗ РКОБ МЗ РТ): группа А – с 2012 по 2014 г., группа Б – с 2015 по 2016 г. Обе группы пациентов были сопоставимы по полу и возрасту, средний возраст обследуемых составлял 40,4±5,3 года.
    Диагноз ХВГС устанавливался на основании эпидемиологических, клинико-лабораторных данных и подтверждался выявлением РНК ВГС (с генотипированием) в биологических жидкостях (кровь, слеза) методом ПЦР. Все пациенты были консультированы гастроэнтерологом и офтальмологом.
    Офтальмологическое обследование в обеих группах проводилось до начала ПВТ и на ранней стадии лечения (в течение первых 3-х мес. терапии). Всем пациентам проводили стандартное офтальмологическое обследование: визометрию, рефрактометрию, пневмотонометрию, тонографию, биомикроскопию. Кроме того, исследовали суммарную слезопродукцию с использованием стандартных тест-полосок фирмы Alcon длиной 35 мм и шириной 5 мм (проба Ширмера), результаты которой, вкупе с жалобами, субъективными и объективными признаками синдрома «сухого глаза», определяли тяжесть РКК.
    Противовирусная терапия включала пегилированные интерфероны (ПЭГ) (1,5 мкг/кг/нед. подкожно) в комбинации с рибавирином (15 мг/кг/сут перорально 2 р./сут). Лечение проводили в соответствии с рекомендациями ВОЗ по скринингу, оказанию медицинской помощи и лечению лиц с ХГВС [21]. Длительность терапии, согласно данному документу, определяется генотипом ВГС. В нашем исследовании в группе А генотип 1 ВГС обнаружен у 32 пациентов (90,88%), генотип 2 – у 1-го (2,86%), генотип 3 – у 2-х (5,71%). В группе Б генотип 1 ВГС выявили у 19 пациентов (95,0%), генотип 3 – у 1-го.
    Местную слезозаместительную терапию назначали всем пациентам группы Б с момента первичного выявления признаков РКК: сначала – в базовом режиме (3–5 р./сут), в дальнейшим – с повышением кратности инстилляций до 6–10 раз при старте ПВТ. Общая длительность данной терапии составила не менее 6 мес. Выбор препарата зависел от степени тяжести РКК на момент первичного осмотра офтальмологом: пациенты с легкой степенью тяжести заболевания получали инстилляции препарата Артелак Всплеск (гиалуроновая кислота (ГК) 0,24%) в базовом режиме 3–5 р./сут; средней степени – Артелак Баланс (ГК 0,15%) в базовом режиме 3–5 р./сут и корнеопротектор Корнерегель (декспантенол 5,0%) 4 р./сут и 1 раз на ночь. В случаях выявления признаков блефарита проводили туалет век, включавший теплые компрессы, санацию зоны корней ресниц препаратом Теагель (Thea) 2 р./сут; при признаках бактериального воспаления назначали мазь Флоксал (офлоксацин 0,3%) 2–4 р./сут (втирание в кожу век или закладывание за веки).
    Статистическая обработка результатов проводилась при помощи пакета SPSS Statistics версии 20.
    Результаты и обсуждение. В группе А до начала ПВТ РКК легкой степени тяжести (I) диагностировали у 8 пациентов (22,85%), средней (II) – у 25 (71,43%), тяжелой (III) – у 2-х (5,71%). Снижение слезопродукции у пациентов с ХВГС, возможно, связано с развитием очаговой лимфоидной инфильтрации слезной железы вследствие сложных иммунологических механизмов [13]. В период проведения ПВТ наблюдали статистически значимую тенденцию к увеличению числа пациентов с РКК средней (n=31; 88,5%) и тяжелой степени (n=4; 11,4%). Следует отметить, что у 2-х пациентов с тяжелым РКК определяли наличие РНК вируса гепатита С в слезной жидкости, что, возможно, является отягощающим фактором развития данной патологии глазной поверхности. Кроме того, в научной литературе есть сведения, что помимо поражения печени вирус гепатита С способен инфицировать лимфатические клетки с развитием патологических процессов аутоиммунного и/или лимфопролиферативного характера [13]. Известно, что в конъюнктиве иммунная система представлена мукозассоциированной лимфоидной тканью, клетки которой подвержены риску инфицирования этим вирусом, что приводит к развитию иммунопатологического воспаления уже на местном уровне и формированию симптомокомплекса РКК.
    Клинические проявления РКК оценивали по методике, предложенной В.В. Бржеским и Е.Е. Сомовым [18]. Наиболее часто обследуемые с ХВГС группы А до начала ПВТ предъявляли жалобы на плохую переносимость кондиционированного воздуха, табачного дыма, ощущение «сухости» (n=16; 45,71%); появление болевой реакции на инстилляцию в конъюнктивальную полость индифферентных капель (n=13; 37,14%); слезотечение, светобоязнь, ощущение рези и жжения (n=9; 14,29%).
    Доля пациентов группы А с наличием объективных признаков РКК увеличивалась на фоне проведения ПВТ в сравнении с периодом до начала лечения (p≤0,05) (табл. 1). По-видимому, системные препараты, активные в отношении вируса гепатита С, способны усугублять течение РКК у пациентов с ХВГС. Так, мы наблюдали достоверное увеличение числа пациентов с такими проявлениями РКК, как уменьшение или отсутствие у краев век слезных менисков (n=9; 25,71%), локальные отек (n=9; 25,71%) и «вялую» гиперемию конъюнктивы (n=7; 20,0%) (табл. 1).

Таблица 1. Частота выявления пациентов с объ- ективными признаками РКК в группе А (n=35) на разных этапах проведения ПВТ

    Обращает на себя внимание тот факт, что среди обследованных группы А с явлениями РКК средней тяжести и выше преобладали пациенты с длительностью инфицирования более 5 лет, подобное распределение наблюдалось и в группе Б (табл. 2).
    Таким образом, ретроспективный анализ историй болезни пациентов с ХВГС (группа А) показал наличие признаков РКК средней и тяжелой степени уже до начала ПВТ в 27 случаях из 35, а на фоне проведения ПВТ количество таких пациентов возросло до 35 (100%). Данный факт обусловил необходимость определения эффективности применения слезозаместительной терапии у данного контингента пациентов, что и было сделано при проведении проспективной части исследования.
    Жалобы, предъявляемые пациентами группы Б до начала ПВТ, существенно не отличались от таковых в группе А. Слезотечение, светобоязнь, ощущение рези и жжения выявляли у 65,0% пациентов (n=13), плохую переносимость кондиционированного воздуха, табачного дыма, ощущение «сухости» отмечали 85,0% (n=17).
    Исследование суммарной слезопродукции позволило определить РКК легкой степени тяжести в 30,0% случаев (n=6), средней – в 70,0% (n=14). Объективные признаки РКК были выявлены у всех пациентов группы Б до начала проведения ПВТ. Доля пациентов с «вялой» гиперемией составила 90,0% (n=18) – наиболее частый симптом РКК в данной группе. Реже выявляли уменьшение слезного мениска (n=11; 55,0%) и локальный отек конъюнктивы (n=7; 35,0%) (табл. 3). Кроме того, явления блефарита (гиперемия и отек краев век, густое отделяемое из выводных протоков мейбомиевых желез, налет на ресницах) наблюдали у 16 пациентов (80,0%). Общепринятым является факт возникновения симптомов воспаления век у пациентов с патологией ЖКТ и /или гепатобилиарной системы [19]. Связано это, по-видимому, с нарушением всасывания жирорастворимых витаминов и, как следствие, развитием патологии кожного покрова и, в частности, век [19]. Кроме того, мейбомиевы железы являются компонентом комплекса «глазная поверхность», включающего конъюнктиву, роговицу, добавочные слезные железы, главную слезную железу и нервно-рефлекторные связи между данными компонентами [20]. Таким образом, повреждение любого из компонентов комплекса приведет к неминуемому вовлечению в патологический процесс всей системы, следовательно, поражение слезных желез, конъюнктивы как непосредственно ВГС, так и сформированными иммунными комплексами будет способствовать воспалению мейбомиевых желез. В нашем исследовании у пациентов группы Б симптомы поражения ЖКТ (диспепсический синдром, увеличение размеров печени по данным УЗИ, повышение уровня аланинаминотрансферазы) мы наблюдали более чем в 60% случаев.

Таблица 2. Распределение пациентов с РКК до начала ПВТ в зависимости от сроков инфицирования ХВГС

    Всем пациентам группы Б назначали слезозаместительную терапию до начала и во время проведения ПВТ. Тактику лечения определяли в соответствии с рекомендациями экспертного совета по «красному глазу», согласно которым препараты низкой вязкости наиболее эффективны при РКК легких и крайне тяжелых форм, средней вязкости и гели – при средней и тяжелой степенях [22]. При назначении комбинаций препаратов также учитывали их свойства и потенциальное действие на состояние эпителия глазной поверхности.
    В качестве препарата низкой вязкости при РКК легкой степени нами применялся Артелак Всплеск, который включает в себя ГК 0,24% (максимальная концентрация среди капельных форм в России на сегодняшний день) и не содержит консервантов, минимизируя риск возникновения токсических явлений и реакций индивидуальной непереносимости. 
    Местную терапию РКК средней степени проводили препаратом Артелак Баланс (ГК 0,15%), содержащим также витамин В12. Цианокобаламин является мощным антиоксидантом, обеспечивающим защиту эпителия глазной поверхности от повреждения свободными радикалами и улучшающим метаболические процессы в тканях глаза [11, 12]. Способность ВГС проникать в клетки секреторных желез (слезных и слюнных), а также эпителия конъюнктивы и роговицы с нарушением их метаболизма делает назначение препарата Артелак Баланс с витамином В12 пациентам с РКК на фоне ХВГС патогенетически обоснованным. Кроме того, в состав препарата Артелак Баланс входит дополнительное вещество (протектор), обеспечивающее длительный контакт основных компонентов с поверхностью глаза. Слезозаместительную терапию дополняли корнеопротектором Корнерегель (декспантенол 5%). Преимущество данного препарата состоит в содержании декспантенола в максимальной среди глазных форм концентрации, обеспечивающей репаративный и локальный противовоспалительный эффект в отношении эпителия глазной поверхности у пациентов с клиническими проявлениями РКК [23]. Применение гелевых форм корнеопротекторов у пациентов с проявлениями РКК имеет определенные преимущества, так, например, карбомер в составе Корнерегеля обеспечивает более длительный контакт действующего вещества с тканями глазной поверхности, пролонгируя его эффект, а также облегчает неприятные ощущения у пациента, увлажняя глазную поверхность.
    Пациентам с явлениями блефарита проводили туалет век 2 р./сут на протяжении не менее 2-х мес. с использованием теплых компрессов, санации прикорневой зоны ресниц препаратом Теагель (Thea), а при необходимости – с использованием мази Флоксал (офлоксацин 0,3%). На фоне проведения терапии наблюдали купирование симптомов блефарита.
    На фоне проведения ПВТ, несмотря на тенденцию к повышению частоты признаков РКК в группе Б, статистически значимых отличий в частоте встречаемости того или иного симптома заболевания нами выявлено не было (табл. 2). Таким образом, назначение слезозаместительной терапии пациентам группы Б позволило снизить частоту признаков РКК при назначении ПВТ.
    Заключение. ХВГС является фактором риска развития РКК вследствие как прямого воздействия ВГС на структуры глазной поверхности, так и опосредованно возникающих патологических иммунных реакций на местном уровне. Комплекс признаков РКК средней тяжести и выше выявляется у данного контингента в более молодой возрастной группе (40,4±5,3 года) по сравнению с популяцией. Обнаружение РНК ВГС в слезной жидкости у пациентов с ХВГС как в нашем исследовании, так и в наблюдениях других авторов [12, 15] позволяет высказать предположение о более высоком риске осложнений любых офтальмохирургических вмешательств у данного контингента. Кроме того, нельзя исключать факт усиления интенсивности воспаления структур глазной поверхности вследствие РКК на фоне проведения системной ПВТ, что мы и наблюдали у пациентов группы А, не получавших слезозаместительную терапию. Выраженность явлений РКК, по-видимому, зависит от нескольких факторов: длительности инфицирования ВГС, тяжести общесоматических проявлений ХВГС, а также сопутствующего воспаления век. Проведение комплекса мер по санации век и назначение местной слезозаместительной терапии пациентам с РКК на фоне ХВГС позволили снизить негативное влияние системной ПВТ на слезопродукцию и улучшить качество жизни пациентов с ХВГС.
Литература
1. Гупало О.Д. Офтальмопатология у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени: Дис. … к.м.н. М., 1998 [Gupalo O.D. Ophthalmopathology in patients with chronic diffuse liver diseases: med. diss. M., 1998 (in Russian)].
2. Логай И.М., Петруня A.M., Фролов В.М. Патология органа зрения при заболеваниях печени. Одесса, 1998 [Logay I.M., Petrunya A.M., Frolov V.M. Eye pathology in diseases of the liver. Odessa, 1998 (in Russian)].
3. Слепова О.С., Кушнир В.Н. Роль иммунопатологических реакций в развитии глазных заболеваний у лиц, инфицированных вирусом гепатита В, и эффективность иммунокорригирующей терапии // Вестник РАМН. 2003. № 5. С. 15–21 [Slepova O.S., Kushnir V.N. The role of immunopathological reactions in the development of eye diseases in persons infected with hepatitis B virus, and the effectiveness of immunocorrective therapy // Bulletin of the Russian Academy of medical Sciences. 2003. Vol. 5. P. 15–21 (in Russian)].
4. Полунина Т.Е., Батманов Ю.Е., Полунина Е.В. Синдром «сухого глаза» как осложнение хронического вирусного гепатита С // Медицинская помощь. 2009. № 3. С. 30—32 [Polunina T.E., Batmanov Y.E., Polunina E.V. «Dry eye» Syndrome as a complication of chronic viral hepatitis C // Medical care. 2009. Vol. 3. P. 30–32 (in Russian)].
5. Cardinali C., Gerlini G., Caproni M. et al. Hepatitis C virus: a common triggering factor for both nodular vasculitis and Sjögren's syndrome? // Br J Dermatol. 2000. Vol. 142 (1). P. 187–189.
6. WHO. Hepatitis C [Электронный ресурс]. 2015. http://www.who.int/mediacentre/ factsheets/fs164/en/ (дата обращения 31.05.2016).
7. Мальков П.Г., Данилова Н.В., Москвина Л.В. Внепеченочные осложнения хронического вирусного гепатита С (обзор) [Электронный ресурс] // Успехи современного естествознания. 2008. № 11. URL: http://elibrary.ru/download/49256570.pdf (дата обращения: 31.05.2016) [Malkov P.G., Danilova N.V., Moskvina L.V. Extrahepatic complications of chronic viral hepatitis C (review) [Electronic resource] // Successes of modern natural science. 2008. Vol. 11 (in Russian)].
8. Ramos-Casals M., Trejo O., Garcia-Carrasco M., Font J. Therapeutic management of extrahepatic manifestations in patients with chronic hepatitis C virus infection // Rheumatology (Oxford). 2003. Vol. 42 (7). P. 818–828.
9. Jorgensen C., Legouffe M.C., Perney P. et al. Sicca syndrome associated with hepatitis C virus infection // Arthritis and Rheumatism. 1996. Vol. 39 (7). P. l166–1171.
10. Chawla A., Sathasivam S., Nayar R., Doran M. Susac syndrome in a patient with hepatitis C // Neuro-Ophthalmology. 2007. Vol. 27 (l). P. 55–56.
11. Rajalakshmy A.R., Malathi J., Madhavan H.N. HCV core and NS3 proteins mediate toll like receptor induced innate immune response in corneal epithelium // Exp Eye Res. 2014. Vol. 128. P. 117–128, doi: 10.1016/j.exer.2014.09.011.
12. Rajalakshmy A.R., Malathi J., Madhavan H.N. et al. Patients with dry eye without hepatitis C virus infection possess the viral RNA in their tears // Cornea. 2015. Vol. 34 (1). P. 28–31, doi: 10.1097/ICO.0000000000000304.
13. Karaman Erdur S., Kulac Karadeniz D., Kocabora M.S. et al. Ocular surface and tear parameters in patients with chronic hepatitis C at initial stages of hepatic fibrosis // Eye Contact Lens. 2015. Vol. 41 (2). P. 117–120, doi: 10.1097/ICL.0000000000000079.
14. Toussirot E., Le Huede G., Mougin C., et al. Presence of hepatitis C virus RNA in the salivary glands of patients with Sjogren's syndrome and hepatitis C virus infection // J Rheumatol. 2002. Vol. 29 (11). P. 2382–2385.
15. Atas M., Karatepe Hashas A.S., Demircan S. et al. The Investigation of HCV RNA in Tear Fluid and Aqueous Humor in Patients with Anti-HCV Antibody Positive Who Underwent Cataract Surgery // Ocul Immunol Inflamm. 2016. Vol. 24 (3). P. 297–301, doi: 10.3109/09273948.2014.985386.
16. Кожухов A.A., Полунина Е.В. Интерферон-ассоциированная ретинопатия при лечении хронических вирусных гепатитов: Сб. науч. трудов XI Всероссийской школы офтальмолога. М., 2013. С. 173–178 [Kozhukhov A.A., Polunina E.V. Interferon-associated retinopathy during the treatment of chronic viral hepatitis: XI School of ophthalmologist. 2013. P. 173–178 (in Russian)].
17. Hezode C., Forestier N., Dusheiko G. et al. Telaprevir and peginterferon with or without ribavirin for chronic HCV infection // N Engl J Med. 2009. Vol. 360 (18). P. 1839–1850, doi: 10.1056/NEJMoa0807650.
18. Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Роговично-конъюнктивальный ксероз (диагностика, клиника, лечение). СПб.: Левша, 2003. 120 с. [Brzesky V.V., Somov E.E. Corneal conjunctival xerosis (diagnostics, clinics, treatment). SPb.: Levsha, 2003. 120 p. (in Russian)].
19. Обрубов С.А., Демидова М.Ю., Делягин М.В. и др. Патология глаз при хронических воспалительных заболеваниях кишечника у детей // Рос. вест. перинатол. и педиатр. 2008. № 4. С. 73–77 [Obrubov S.A., Demidova M.Yu., Delyagin V.M. et al. Eye pathology in chronic inflammatory bowel diseases in children // Russ Bulletin of Perinatol and Pediatr. 2008. Vol. 4. P. 73–77 (in Russian)].
20. Майчук Д.Ю. Патогенетическое обоснование лечения и профилактики вторичных нарушений слезообразования: Автореф. дис. … д.м.н. М., 2005. 10 с. [Maichuk D.Yu. Pathogenetic substantiation of treatment and prevention of secondary disorders of tear production: Avtoref. med. diss doct. M., 2005. 10 p. (in Russian)].
21. WHO. New recommendations in the updated WHO guidelines for the screening, care and treatment of persons with chronic hepatitis [Electronic resource]. 2015. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/204452/5/WHO_HIV_2016.01_rus.pdf (дата обращения 31.05.2016).
22. Ковалевская М.А., Майчук Д.Ю., Бржеский В.В. Синдром «красного глаза». М., 2010. 108 с. [ Kovalevskaya M.A., Maichuk D.Yu., Brzesky V.V. «Red eye» Syndrome. M., 2010. 108 p. (in Russian)].
23. Филиппович Ю.Б. Основы биохимии. М.: Агар, 1999. 512 с. [Filippovich Yu.B. Fundamentals of Biochemistry. M: Agar, 1999. 512 p. (in Russian)].

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak