Роль антикоагулянтов в лечении острой сосудистой патологии сетчатки и зрительного нерва

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Клиническая Офтальмология» №3 от 06.08.2005 стр. 93
Рубрика: Офтальмология

Для цитирования: Мошетова Л.К., Яценко О.Ю., Мизгирева А.П., Борисенко И.Ф. Роль антикоагулянтов в лечении острой сосудистой патологии сетчатки и зрительного нерва // РМЖ «Клиническая Офтальмология». 2005. №3. С. 93

Role of anticoagulants in the treatment of acute vascular pathology of retina and optic nerve

Moshetova L.K., Yatsenko O.Yu., Mizgireva A.P., Borisenko I.F.
Russian Medical Academy of postdiploma education
Ophthalmologic Clinical Hospital
Article gives data of the usage of low molecular heparin – fraxiparine– in complex treatment of acute vascular retinal and optic nerve pathology. Indices of blood coagulogram and lachrymal fluid (coagulation index, fibrinolytic activity, activity of ?2– macroglobulin) are presented. Data of visual acuity dynamics and changing of eye fundus of patients with acute vascular pathology are also given.
В современном мире растет число больных с острыми сосудистыми заболеваниями глаз, причем отмечается тенденция к увеличению числа пациентов не только пожилого, но и молодого трудоспособного возраста [1,3,9]. Распространенность сосудистых заболеваний составляет 34,7–54,9% от общего количества заболеваний сетчатки и зрительного нерва [16,18]. Острые нарушения кровообращения в сосудах сетчатки и зрительного нерва являются тяжелой формой патологии глаза, которые чаще всего сопровождаются ухудшением зрительных функций, заканчиваются той или иной степенью атрофии зрительного нерва и становятся одной из главных причин слепоты и слабовидения, а также в 40–64% случаев протекают с поражением второго глаза [2,9,10,12].
В патогенезе острого нарушения кровообращения в сосудах сетчатки и зрительного нерва выделяют тромбоз, эмболию, спазм и артериит [13,19]. При этом тромбоз в одних случаях является непосредственной причиной развития патологического процесса, в других, присоединяясь вторично, действует в сочетании с эмболией, ангиитом, спазмом и тем самым усугубляет течение заболевания.
В комплексной терапии острой сосудистой патологии глаза широко применяют антикоагулянты [13,14,17]. Наиболее распространенным антикоагулянтом во всем мире является нефракционированный гепарин.
Однако гепарин обладает рядом нежелательных свойств и приводит к развитию побочных явлений, таких как гепарин–индуцированная тромбоцитопения, остеопороз [4]. Препарат характеризуется низкой биодоступностью, обусловленной гетерогенностью молекулярной массы, низкой эффективностью в ингибировании тромбина, связанного с фибрином, а следовательно, и в ограничении роста тромба, трудностью в подборе индивидуальной дозы. Гепарин инактивируется фактором 4 тромбоцитов, вызывает потребление АТ–III, изменение метаболизма липидов. Применение нефракционированного гепарина требует регулярного лабораторного контроля из–за неравномерного антикоагулянтного эффекта [15].
Учитывая нежелательные свойства гепарина, а также результаты, которые не могут в полной мере удовлетворить ни врача, ни пациента, поиск новых, более эффективных методов лечения сосудистых заболеваний глаза – актуальная задача офтальмологии.
Целью настоящей работы явилось изучение клинической эффективности низкомолекулярного гепарина – фраксипарина в комплексном лечении сосудистых заболеваний сетчатки и зрительного нерва.
Фраксипарин состоит из коротких полисахаридных цепочек с молекулярной массой от 3 до 4 кДа. В отличие от гепарина, инактивирующего тромбин и значительно слабее – IXа , X а , XIа, XIIа факторы свертывания, фраксипарин в основном инактивирует факторы Xa, XIa и калликреин [8]. Соотношение анти–Xa: анти–IIa у фраксипарина равно 4:1, у гепарина 1:1.
Фраксипарин в меньшей степени связывается с эндотелием и плазменными белками, имеет большую биодоступность, чем стандартный гепарин (соответственно почти 100% и 30%), не инактивируется 4 фактором тромбоцитов, период полувыведения превышает 4 часа [5]. Фраксипарин, помимо блокады активации плазменных факторов, улучшает реологические свойства крови, активирует фибринолиз. Он не проникает через плаценту в организм плода, поэтому может быть применен при лечении тромбозов беременных. Фраксипарин не обладает тератогенным эффектом, не вызывает повышения в плазме концентрации триглицеридов, не влияет на проницаемость сосудистой стенки [5]. Фраксипарин лишь незначительно влияет на показатели свертываемости крови, поэтому при его использовании необходимость систематического контроля свертываемости крови отсутствует [6]. В клинической практике фраксипарин оказался эффективным при лечении как венозных [7], так и артериальных тромбозов [20].
Материал и методы исследования. Был обследован и пролечен 151 человек (158 глаз) с острой сосудистой патологией сетчатки и зрительного нерва. (68 мужчин, 83 женщины). Правый глаз был поражен у 76 пациентов, левый у 82. Возраст больных варьировал от 20 до 87 лет, в среднем составлял 62,1±9 лет.
Все больные были разделены на две группы. В первую группу вошло 70 человек (73 глаза), получавших наряду со стандартной терапией нефракционированный гепарин. Во вторую группу вошел 81 человек (85 глаз), получавший наряду со стандартной терапией фраксипарин (табл. 1).
Применяли стандартное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, биомикроскопию, тонометрию, офтальмоскопию (в обратном и прямом виде), периметрию, исследование КЧСМ, ЭРГ, флюоресцентную ангиографию, фоторегистрацию глазного дна.
Проводили исследование коагулограммы крови, в которой определяли следующие показатели: АЧТВ, АВР, протромбин, фибриноген, лизис эуглобулиновой фракции, растворимые фибрин–мономерные комплексы (протамин–сульфатный тест, этаноловый тест, ортофенантролиновый тест), спонтанный лизис цельной крови, ретракцию кровяного сгустка, агрегацию тромбоцитов. Исследовали индекс коагуляции слезной жидкости, фибринолитическую активность и активность a2–макроглобулина в слезе.
Результаты и обсуждение. Острота зрения больных с острой сосудистой патологией сетчатки и зрительного нерва варьировала от pr.l.incerte до 1,0. У пациентов с тромбозом наиболее часто встречалась острота зрения от 0,02 до 0,2. У пациентов с ОНК в ЦАС преобладала острота зрения от pr.l.certe до 0,01. Для пациентов с ишемической нейропатией наиболее характерной была острота зрения от 0,02 до 0,09. Поле зрения у 39% пациентов с тромбозом ЦВС были концентрически сужены, и у 39% больных поле зрения было не изменено.
У 34% пациентов с острым нарушением кровообращения в ЦАС поле зрения определить не удавалось (в связи с низкой остротой зрения), у 24% пациентов определено секторальное выпадение поля зрения.
Для больных с ишемической нейропатией наиболее характерным было секторальное выпадение поля (у 34% пациентов).
В коагулограмме больных с острым нарушением кровообращения в сосудах сетчатки и зрительного нерва выявлено повышение коагуляционной активности, снижение фибринолитической активности, повышение уровня фибриногена (табл. 2).
В слезной жидкости установлены следующие изменения: повышение индекса коагуляции, снижение фибринолитической активности у больных всех групп, повышение активности a2–макроглобулина у пациентов с острым нарушением кровообращения в ЦАС и пациентов с тромбозами ЦВС (табл. 3).
Для лечения пациентов с острыми сосудистыми заболевания глаз применяли традиционную общепринятую терапию (антиагреганты, фибринолитики, антиоксиданты, спазмолитики, ангиопротекторы, нейропротекторы, препараты, улучшающие метаболические свойства сетчатки и зрительного нерва), в которую мы включали антикоагулянты.
Больным с тромбозом центральной вены сетчатки и ее ветвей фраксипарин вводили по 0,3 мл в подкожную клетчатку живота 1 раз в сутки в течение 7 дней. Пациентам с острым нарушением кровообращения в центральной артерии сетчатки и ишемической нейропатией вводили 0,3 мл фраксипарина в подкожную клетчатку живота 1 раз в сутки в течение 5–7 дней, в зависимости от показателей слезной жидкости (при нормализации индекса коагуляции, фибринолитической активности, активности a2–макроглобулина на 5–й день фраксипарин отменяли).
Гепарин вводили внутримышечно по 5000 Ед 4 раза в сутки в течение 7 дней с постепенным снижением дозы.
В результате проводимого комплексного лечения с применением фраксипарина и нефракционированного гепарина у пациентов с острым нарушением кровообращения в сосудах сетчатки и зрительного нерва на 3 и 5–й дни выявлено постепенное снижение индекса коагуляции в слезной жидкости во всех группах. На седьмой день отмечена нормализация индекса коагуляции в слезе у всех пациентов, получавших фраксипарин, и у пациентов с ишемической нейропатией, получавших гепарин. У пациентов с острым нарушением кровообращения в ЦАС и у больных с тромбозом в ЦВС, получавших гепарин, индекс коагуляции на 7 день оставался повышенным. Активность a2–макроглобулина в слезной жидкости к пятому дню оставалась достоверно повышенной у больных с тромбозом в ЦВС, получавших гепарин. У остальных пациентов активность a2–макроглобулина оставалась несколько повышенной, однако это повышение статистически недостоверно. На седьмой день отмечена нормализация активности a2–макроглобулина в слезе у всех пациентов за исключением пациентов с тромбозом в ЦВС, получавших гепарин, у которых активность a2–макроглобулина оставалась практически без динамики по сравнению с 5–м днем. В слезной жидкости на третий и пятый дни наблюдалось постепенное повышение фибринолитической активности у всех пациентов. Исключение составили показатели фибринолитической активности у больных с острым нарушением кровообращения в ЦАС, получавших гепарин. У них отмечено незначительное снижение фибринолитической активности. На 7–й день отмечено повышение фибринолитической активности в слезе у всех пациентов, однако она оставалась несколько сниженной. Статистический анализ показал, что фибринолитическая активность была достоверно сниженной у всех пациентов, получавших гепарин, и недостоверно сниженной у пациентов, получавших фраксипарин (рис. 1–3).
Анализируя эти данные, можно сделать вывод, что происходит нормализация коагуляционно–фибринолитического баланса в слезной жидкости и проницаемости сосудистой стенки глаза у больных, получавших фраксипарин.
В коагулограмме крови больных с острым нарушением кровообращения в сосудах глаза выявлено повышение фибринолитической активности, снижение коагуляционной активности, отмечена тенденция к снижению уровня фибриногена у пациентов в обеих группах.
При назначении фраксипарина пациентам с острым нарушением кровообращения в сосудах сетчатки и зрительного нерва отмечалось повышение остроты зрения (у 73,7% пациентов с тромбозом ЦВС, у 59,3% больных с острым нарушением кровообращения в ЦАС и у 55% пациентов с ишемической нейропатией), улучшение полей зрения (у 72,2% пациентов с тромбозом ЦВС, у 62,9 % больных с острым нарушением кровообращения в ЦАС и у 55,6% пациентов с ишемической нейропатией) (рис. 4). У пациентов, получавших гепарин, повышение остроты зрения было менее значительным (у 58,3% пациентов с тромбозом ЦВС, у 45,5 % больных с острым нарушением кровообращения в ЦАС и у 33,3% пациентов с ишемической нейропатией), улучшение полей зрения (у 58,3% пациентов с тромбозом ЦВС, у 50% больных с острым нарушением кровообращения в ЦАС и у 26,7 % пациентов с ишемической нейропатией).
На глазном дне больных, получавших фраксипарин, отмечалось более раннее рассасывание кровоизлияний, восстановление ретинальной перфузии, нормализация калибра ретинальных сосудов, уменьшение ишемического отека сетчатки и диска зрительного по сравнению с пациентами, получавшими гепарин (рис. 5–9).
Выводы
1. Показаниями к назначению фраксипарина являются: острое нарушение кровообращения в сосудах сетчатки и зрительного нерва, изменения в коагулограмме крови (снижение фибринолитической активности, повышение коагуляционной активности, повышение фибриногена), изменения в слезной жидкости (повышение индекса коагуляции, снижение фибринолитической активности у пациентов с острым нарушением кровообращения в ЦАС, тромбозами сетчатки и ишемической нейропатией; повышение активности a2–макроглобулина у пациентов с острым нарушением кровообращения в ЦАС и пациентов с тромбозами ЦВС).
2. Пациентам с тромбозом центральной вены сетчатки и ее ветвей рекомендованно вводить 0,3 мл фраксипарина в подкожную клетчатку живота 1 раз в сутки в течение 7 дней. Пациентам с острым нарушением кровообращения в центральной артерии сетчатки и ишемической нейропатией рекомендовано вводить 0,3 мл фраксипарина в подкожную клетчатку живота 1 раз в сутки в течение 5–7 дней, в зависимости от показателей слезной жидкости (при нормализации индекса коагуляции, фибринолитической активности, активности a2–макроглобулина на 5–й день фраксипарин отменяют).
3. Фраксипарин эффективен при лечении больных с острым нарушением кровообращения в сосудах сетчатки и зрительного нерва. Отмечается улучшение показателей коагулограммы крови и слезной жидкости; повышение остроты зрения (у 73,7% пациентов с тромбозом ЦВС, 59,3% у больных с острым нарушением кровообращения в ЦАС и у 55% пациентов с ишемической нейропатией); улучшение полей зрения (у 72,2% пациентов с тромбозом ЦВС, 62,9% больных с острым нарушением кровообращения в ЦАС и у 55,6% пациентов с ишемической нейропатией).
4. Применение фраксипарина в комплексном лечении больных с острой сосудистой патологией глаза сопровождается тенденцией к нормализации коагулограммы крови (повышение фибринолитической активности, снижение коагуляционной активности, снижение уровня фибриногена); постепенным снижением индекса коагуляции и повышением фибринолитической активности в слезной жидкости у всех больных и нормализацией активности a2–макроглобулина в слезе у пациентов с острым нарушением кровообращения в центральной артерии сетчатки и пациентов с тромбозами ЦВС.













Литература
1. Алексеева Л. Л., Черных Л. А., Замятина Е. В. Клинико – статистическая характеристика тромбозов центральной вены сетчатки по материалам КМЦМГ им. П. Г. Макарова. Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний глаза. Красноярск 1996, с. 131 – 133.
2. Антонова А.И. Острые сосудистые оптические нейропатии, обусловленные атеросклерозом (особенности патогенеза, клинического течения и лечения). Автореф. дис. д–ра мед. наук. Л.–1989. С.49.
3. Антонова А.И. Распространенность острых сосудистых оптических нейропатий в Донецкой области.// Офтальмологический журнал. – 1989. – №7. – С.411–413.
4. Баркаган З.С. Клиническое значение и проблемы лечения больных с индуцированной гепарином тромбоцитопенией.// Терапевтический архив. – , 1999. – №7. – С. 72–76.
5. Баркаган З.С., Момот А.П. О мониторировании антикоагулянтной терапии у больных пожилого и старческого вазраста. // Клиническая геронтология. – 2000. –том 6.– №3–4. – С.47–53.
6. Баркаган З. С., Цивкина Л. П., Момот А. П., Шилова А. Н. Ошибки, просчеты и пути совершенствования клинического применения низкомолекулярных гепаринов.//Клиническая фармакология и терапия. – 2002. – 11(1). – С. 78–83.
7. Богачев В.Ю. Фармакотерапия хронической венозной недостаточности нижних конечностей. // Хирургия. Приложение. – 2003. – №1. –С. 12–16.
8. Добротворская Т.Е., Медынцев Н.М., Швец О. И. Низкомолекулярные гепарины – клиническая эффективность при различных патологических состояниях. //Московский мед. Журнал. – 1997. – № 2. – С. 33–37.
9. Касымова М.С. Результаты лечения острой непроходимости сосудов сетчатки фраксипарином и тиклидом.// Вестник офтальмологии. – 1998. – № 4. – С.21–24.
10. Кацнельсон Л. А., Лысенко В. С. Патология сетчатой оболочки
глаза. //Российский медицинский журнал. – 1999. – № 3. – С.45–49.
11. Кацнельсон Л.А., Харлап С.И. Сосудистая патология глаза, как причина инвалидности по зрению и возможности ее лечения. // Вестник офтальмологии. – 1982. – № 6. – С. 48–53.
12. Кацнельсон Л.А., Форофонова Т.И., Бунин А.Я. Сосудистые заболевания глаз. Москва, 1990 г. С. 271.
13. Краснов М.Л., Шульпина Н.Б. Терапевтическая офтальмология. Москва. – 1985. – С. 560.
14. Мирошникова Л.М., Дроздовская В.С., Смидович Л.Г., Аль–Захер Сами Мутанос. Клиника и лечение острых сосудистых оптических нейропатий. //Офтальмологический журнал. – 1989. – №6. – С. 374–376.
15. Панченко Е.П., Добровольский А.Б. Возможности диагностики нарушений гемостаза и перспективные направления антитромботической терапии при ишемической болезни сердца.// Кардиология. – 1996. – № 5. – С. 4–10.
16. Старков Г.Л. Эпидемиология ретинальной патологии и диспансеризация старших возрастных групп городского населения.// Офтальмологический журнал. – 1987. – № 2. – С. 69–72.
17. Танковский В.Э. Тромбозы вен сетчатки. Москва 2000. С. 263.
18. Шульпина Н.Б., Трутнева К. Б., Кацнельсон Л.А. и др. Тезисы докл.V1 Всесоюзн. съезда офтальмологов. – М. – 1985.– Т .–3.– С. 12–24.
19. Douglas D.I., Schuler J.J., Buchbinder D. et. al. The Association of central retinal artery occlusion and extracranial carotid artery disease.//Ann. Surg. – 1988. –Vol.– 208 .– № 1. Р. 85–90.
20. Edmondson RA, Cohen AT, Das SK. Low molecular weight heparin versus aspirin and dipyridamol after femoropopliteal bypass gragting. Lancet 1994. – 344. – 914–8.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak