Роль одномоментной факоэмульсификации с циклодиализом «ab interno» в лечении больных с катарактой и первичной открытоугольной глаукомой

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Клиническая Офтальмология» №3 от 06.08.2008 стр. 104
Рубрика: Офтальмология

Для цитирования: Кочергин С.А., Алексеев И.Б., Дайбан Т., Яшина Л.В. Роль одномоментной факоэмульсификации с циклодиализом «ab interno» в лечении больных с катарактой и первичной открытоугольной глаукомой // РМЖ «Клиническая Офтальмология». 2008. №3. С. 104

The role of single– stage phacoemulsification combined with cyclodialysis «ab interno» in the treatment

of cataract and primary open–angle glaucoma
S.A. Kochergin, I.B. Alexeev, Daiban Taufik, L.V. Yashina

Russian Medical Academy of postdiploma education, Moscow
Purpose: to study the role of single– stage phacoemulsification combined with cyclodialysis "ab interno" in the treatment of senile cataract and compensated or subcompensated primary open–angle glaucoma.
Materials and methods: 101 patients with combined pathology – senile cataract and compensated or subcompensated open–angle glaucoma were included into the study. 86 underwent phacoemulsification combined with cyclodialysis "ab interno". Visual functions of operated eyes – IOP level, visual acuity and peripheral visual fields, optic nerve condition were controlled regularly during 2 years.
Results: Operation allows getting stable hypotensive effect and fast restoration of visual functions. Reduction of time of surgery and surgery trauma, technical simplicity of method allows decreasing of the risk of intra– and postoperative complications and reaching of the high functional results.

Повышение уровня жизни и в то же время постепенное старение населения обусловливают актуальность проблемы хирургии катаракты при глаукоме и развитие новых методов их лечения. Сочетание катаракты и глаукомы встречается в 14–76% случаев [2,7,10].
Уровень развития офтальмохирургии на сегодняшний день дает возможность осуществлять реабилитацию больных с сочетанной патологией проведением одномоментных комбинированных вмешательств. Разработаны и апробированы различные способы хирургического лечения катаракты в сочетании с глаукомой. Однако единого мнения в отношении тактики лечения на сегодняшний день нет [1,3,9].
Обоснованием двухэтапного лечения является нестабилизированная глаукома с высоким офтальмотонусом. В этом случае раздельное выполнение хирургического вмешательства дает возможность снизить риск интра– и послеоперационных осложнений. Однако стоит отметить, что при выполнении экстракции катаракты, как второго этапа двухэтапного лечения, могут возникнуть технические сложности, связанные с проведением предыдущей операции. Также может иметь место определенный психологический дискомфорт пациента, связанный с необходимостью второй операции, тем более, что улучшения остроты зрения первая операция не принесла [4,6].
Имеются работы, в которых авторы предлагают проведение экстракции катаракты без антиглаукоматозного компонента. Однако к некомбинированной экстракции катаракты должны быть также определенные показания, включающие в себя прежде всего нормальное внутриглазное давление при минимальном использовании лекарственных препаратов, отсутствие выраженных изменений со стороны полей зрения и диска зрительного нерва. В противном случае через некоторое время может стать вопрос об антиглаукоматозном вмешательстве, но уже в более отягощенной ситуации [5,8].
На наш взгляд, применение комбинированных операций наиболее оптимально в случаях выраженных изменений со стороны полей зрения, при максимальном гипотензивном режиме, непереносимости лекарственных препаратов, снижающих ВГД, а также невозможности проведения двухэтапного лечения в связи с общим состоянием пациента.
Что касается самой экстракции катаракты, то фако­эмульсификация является операцией, обеспечивающей сохранение анатомического строения капсулы хрусталика и стекловидного тела, и самое главное – быстрое восстановление зрительных функций и сокращение сроков временной нетрудоспособности.
Количество печатных работ о влиянии данной операции на состояние ВГД в раннем и позднем послеоперационном периоде, недостаточно. Данная работа посвящена определению тактики хирургического лечения при отдельных видах глаукомы.
Цель работы: исследовать возможность проведения одномоментной факоэмульсификации катаракты в комбинации с циклодиализом «ab interno» у больных с первичной открытоугольной глаукомой.
Материал и методы исследования
Основой исследования явились данные, полученные в результате обследования, хирургического лечения и последующего наблюдения за 101 пациентом, находившимся на стационарном лечении в Офтальмологической клинической больнице по поводу открытоугольной компенсированной и субкомпенсированной глаукомы в сочетании с катарактой различной степени зрелости в период с 2005 по 2007 г. включительно.
Больные в зависимости от характера выполненного комбинированного вмешательства были разделены на три группы: контрольную и две опытные группы.
Контрольную группу составили 15 пациентов (15 глаз) с первичной открытоугольной глаукомой (9 глаз с предварительной антиглаукоматозной операцией и 6 глаз ранее не оперированные) и сенильной катарактой, которым была произведена факоэмульсификация катаракты без антиглаукоматозного компонента.
В опытную группу вошли 86 больных (86 глаз), которым была произведена факоэмульсификация катаракты в комбинации с циклодиализом ab interno по предложенной нами методике. Опытная группа была разделена на 2 подгруппы: 1–ю подгруппу составили 66 больных (66 глаз) без предварительной антиглаукоматозной операции, а вторую – 20 пациентов с перенесенной ранее антиглаукоматозной операцией.
Все пациенты до операции находились на гипотензивной терапии различными группами препаратов.
Основную долю составили пациенты с развитой стадией глаукомы: 54,5% в первой подгруппе, 60% во второй подгруппе и 46,7% в контрольной группе. Пациенты с начальной стадией глаукомы составили: 30,3% в 1–й подгруппе, 15% – во 2–й и 33,3% – в контрольной группе. Далекозашедшая глаукома, по данным обследования диагностирована у 10 пациентов (15,2%) 1–й подгруппы, у 5 пациентов (25%) 2–й подгруппы и 3 пациентов (20%) контрольной группы.
При оценке степени компенсации ВГД определено, что большинство пациентов перед операцией имели нормальный уровень ВГД на гипотензивном режиме (в 1–й подгруппе опытной группы – 59,1%, во 2–й подгруппе – 50%, а в контрольной – 53,3%). Больные с умеренно повышенным офтальмотонусом (до 26 мм рт.ст.) составили 40,9% в 1–й подгруппе, 50% – во 2–й и 46,7% – в контрольной группе.
Большую часть пациентов в основной и контрольной группе составляли пациенты с незрелой катарактой: 50 пациентов в 1–й подгруппе, 11 больных во 2–й подгруппе и 10 больных в контрольной группе. Количество пациентов со зрелой катарактой составило: 11, 6 и 3 пациента соответственно. Начальная катаракта была диагностирована у 5 пациентов в 1–й подгруппе, у 3 – во 2–й и у 2 пациентов в группе контроля.
Факоэмульсификация катаракты в комбинации
с циклодиализом «ab interno» (техника операции)
Анестезия – крылонебно–орбитальная блокада в сочетании с инстилляционной анестезией (Sol. Alcaini). Формируется роговичный тоннель шириной 2,8 мм и длиной 2 мм на 12 часах. При рубцовых изменениях после антиглаукоматозных операций в верхней половине глазного яблока тоннель выполняется на 3 или 9 часах. Дополнительно выполняются 2 парацентеза шириной 1 мм. В переднюю камеру вводится вискоэластик (вискот и провиск). При необходимости производится разделение задних синехий шпателем, в случаях ригидного зрачка он умеренно растягивается в вертикальном и горизонтальном направлении при помощи двух шпателей. Передняя капсула при необходимости окрашивается красителем. После выполнения переднего капсулорексиса шпателем в углу передней камеры у корня радужки производится отслоение цилиарного тела от склеры с 5 до 6 часов на протяжении 2 мм (рис. 1).
Критерием успешного выполнения циклодиализа является появление капельки крови в передней камере в зоне манипуляции. Далее выполняется факоэмульсификация по методике «Бури и ломай» (режим «burst» при уровне ультразвука 35–45% в зависимости от степени плотности катаракты; поток – 35–45 см3/мин.; вакуум – 400–450 мм рт.ст.). Далее – удаление остатков хрусталиковых масс бимануальным методом аспирации/ир­ри­га­ции. Через роговичный тоннель с помощью инжектора им­плантируется ИОЛ в капсульный мешок. В режиме аспирации/ирригации удаляют вискоэластик из передней ка­меры и под ИОЛ. Для предотвращения слипания краев циклодиализа дополнительно в произведенную щель вводится 1 капля вискоэластика на основе гиалуроновой кислоты (Provisc, Alcon Lab.). Завершается операция герметизацией разрезов физиологическим раствором. Под конъюнктиву вводится раствор дексаметазона с антибиотиком и накладывается монокулярная повязка.
В ходе оперативного вмешательства всем пациентам обеих групп были имплантированы заднекамерные акриловые гидрофобные ИОЛ «AcrySof» и «AcrySof Natural» (Alcon). Причин для отказа от имплантации ИОЛ в ходе операции не было.
Сравнительная оценка частоты развития интра– и послеоперационных осложнений представлена в таблице 1.
Количество осложнений, как в опытных, так и в контрольной группах было одинаково невелико. Цилио­хо­рио­идальной отслойки после операции ни в одной из групп не встречалось.
Средний койко–день в опытной группе составил 2,5, в контрольной – 2,4. При выписке острота зрения составила в 1–й подгруппе основной группы – 0,37±0,02; во 2–й подгруппе основной группы – 0,39±0,03, а в контрольной – 0,35±0,02. Офтальмотонус при выписке был нормальным у всех пациентов.
Всем пациентам была назначена противовоспалительная инстилляционная терапия без гипотензивного режима.
Результаты исследований и их обсуждение
Результаты оценивались при выписке больного из стационара, через 2 недели, 1, 6, 12, 18, 24 месяцев после проведенного оперативного вмешательства. В качестве критериев стабилизации процесса служили данные визометрии, биомикроскопии, гониоскопии, ультразвуковой биомикроскопии, офтальмоскопии, тонометрии, тонографии, периметрии, определение КЧСМ.
Сравнительные данные по остроте зрения в различные сроки после факоэмульсификации катаракты с циклодиализом «ab interno» представлены на диаграмме (рис. 2).
Как видно из диаграммы, в послеоперационном периоде удалось добиться высокой остроты зрения в обеих группах.
Динамика истинного внутриглазного давления в опытной группе определялась на основании электронной тонографии (рис. 3).
По мере увеличения срока наблюдения за больными прослеживается тенденция к некоторому повышению уровня истинного внутриглазного давления. В обеих подгруппах основной группы разница между показателем в первые месяцы после операции и через два года составила 1,3 мм рт.ст., но ВГД не превышала 21 мм рт.ст.
Данные гониоскопии и ультразвуковой биомикроскопии свидетельствовали о сохранении циклодиализной щели и действии увеосклерального оттока (рис. 4, 5).
Анализируя данные исследования гидродинамики глаз, необходимо отметить статистически достоверное снижение истинного внутриглазного давления (р<0,01) за счет улучшения оттока камерной влаги. Колебания коэффициента легкости оттока в течение всего срока наблюдения были стабильны, хотя и имели некоторую тенденцию к снижению.
У 10 пациентов (10%) в сроки от 4 месяцев до года истинное внутриглазное давление превышало предел верхней границы нормы. К концу срока наблюдения еще у 4 пациентов (4,6%) по данным тонометрии и электронной тонографии можно было отметить отсутствие стойкой нормализации ВГД. Ухудшение гидродинамических показателей выражалось в повышении истинного внутриглазного давления на фоне снижения оттока камерной влаги. Это объясняется чрезмерным рубцеванием в зоне созданного пути оттока внутриглазной жидкости. Возникшее в разные сроки наблюдения отсутствие компенсации ВГД удалось нормализовать назначением гипотензивных препаратов ( –блокаторов).
Обобщая данные по исследованию динамики офтальмотонуса и данных гидродинамики глаза, можно судить о высокой гипотензивной эффективности предлагаемого оперативного вмешательства. В опытной группе компенсация офтальмотонуса была достигнута в 83,7% случаев. При этом в 63,7% случаев удалось полностью отменить гипотензивный режим, а в 20,0% случаев – уменьшить его интенсивность (отмена инстилляций аналогов простагландинов).
Показатель КЧСМ улучшился на 8 (12,1%) глазах в первой основной подгруппе и на 3 (15%) глазах во второй, ухудшился на 2 (3%) глазах в первой и на 2 (19%) глазах во второй. В остальных 56 (84,9%) и 15 (66%) случаях соответственно показатели КЧСМ остались без изменений. В контрольной группе КЧСМ остался без изменений на 11 (73,3%) глазах, ухудшился на 1 (6,7%) глазу и улучшился на 3 (20%) глазах.
Заключение
Предлагаемое оперативное вмешательство – фако­эмульсификация катаракты в комбинации с циклодиализом «ab interno» позволяет достичь стойкого гипотензивного эффекта, быстрого восстановления зрительных функ­ций в ходе одного оперативного вмешательства. Со­кращение времени и уменьшение объема оперативного вмешательства, травматизации глазного яблока, техническая простота выполнения позволяют уменьшить риск возникновения интра– и послеоперационных осложнений и достичь высоких функциональных исходов хирургического лечения. Предложенное комбинированное вмешательство позволяет сократить сроки временной нетрудоспособности и медико–социальной реабилитации.







Литература
1. Алексеев Б.Н. Экстрапупиллярная экстракция катаракты при глаукоме //Вестн. офтальмол.–1973.–1, – С. 83–86.1.
2. Астахов С.Ю Современные методы хирургической реабилитации больных катарактой и глаукомой: Автореф. Дис…Д–ра мед. Наук/ВМА. Спб, 1999–37с.
3. Добромыслов А.Н., Квасова М.Д., Правосудова М.М.Экстракция катаракты после антиглаукоматозной операции // Вестн. офтальмол.– 1986.– Т.102, №3.– С. 20–21.
4. Малюгин Б.Э., Джндоян Г.Т. II Современные технологии хирургии катаракты: Сб. науч. тезисов.– М., 2001.– С. 166–172.
5. Страбингис Р., Лукина И. и др. Поэтапные промежуточные операции обоих глаз при катаракте и глаукоме //4 конф. офтальмол. Прибалтики: Тез. докл.– Рига, 1990.– С. 100– 101.
6. Brooks A.M., Gillies W.E. The effect of cataract extraction with implant in glaucomatous eyes // Aust. N. Z. J. Ophthalmol. – 1992. – Vol. 20, № 3. – 235–238.
7. Gimbel H.V., Meyer D. Small–incision trabeculotomy combined wilh phacoemulsification and intraocular lens implantation // J. Cataract Refract. Surg. –1993. Vol.l9,№l.–P.92–96.
8. Hansen L.L., Hoffmann F. Combination of phacoemulsification and trabeculectomy. Results of a retrospective study // Klin. Monatsbl. Augenheilkd. –1987. – Bd. 190, № 6. – S. 478–481.
9. Mills R.P. Combined cataract extraction and trabeculectomy // Glaucoma Surgical Techniques. – [San Fracisco], 1991. – P. 59–71.
10. Onali Т., Raitta C. Extracapsular cataract extraction and posterior chamber lens implantation in controlled open–angle glaucoma // Ophthalmic Surg. –1991 – Vol. 22, № 7. – P. 381–387.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak