Egorov V., Badogina S.
Authors of the article, having analyzed main reasons, that could lead to increase of blindness and poor vision because of glaucoma, have come to conclusion, that for increasing of frequency of revealing of glaucoma in the primary stage in Habarovsk region, the screening program, worked out by authors, should be used. Besides, authors draw the special attention to wide application of new methods of treatment, which lead to stabilization of dystrophic processes in the eye.
Несмотря на современные достижения в диагностике и лечении глаукомы, предотвратить распад зрительных функций не всегда удается.
В последние годы, по данным глазной МСЭК, среди причин первичного выхода на инвалидность в Приамурье глаукома занимает одно из первых мест.
На наш взгляд, сегодня имеется несколько причин, приводящих к росту числа слепых и слабовидящих от глаукомы.
Во–первых, практически отсутствует система проведения профилактических осмотров населения на глаукому. В результате заболевание выявляется чаще всего в запущенных случаях, когда уже произошел необратимый распад зрительных функций. В Хабаровском крае (по данным профилактических осмотров 1993–95 годов) среди впервые выявленных больных глаукомой далекозашедшая и терминальная стадии заболевания диагностированы в 33% случаев.
Кроме того, существующая система диспансеризации уже выявленных больных глаукомой носит поверхностный характер. Отсутствует система в проведении дедистрофического лечения для предотвращения нарушений гемодинамики в глазу и прогрессирования атрофии зрительного нерва (ЗН).
Наши наблюдения показали, что больные глаукомой поздно направляются на хирургическое лечение даже при отсутствии нормализации внутриглазного давления (ВГД) с гипотензивным режимом.
Так, за период с 1999 по 2001 г. у 59,6% больных, направленных на оперативное лечение из поликлиник Хабаровского края и других территорий Дальнего Востока, имела место запущенная (третья и четвертая) стадия заболевания.
Во–вторых, проведению полноценной диспансеризации больных глаукомой препятствуют различные проблемы немедицинского характера, такие как отсутствие врачей–офтальмологов в некоторых районах Хабаровского края, слабо развитая, особенно на Севере региона, транспортная сеть. Сложная экономическая ситуация в стране, низкий материальный достаток людей пожилого возраста, высокая стоимость транспортных услуг не позволяют многим пациентам получить своевременное лечение в полном объеме.
В–третьих, отсутствие должной санитарно–просветительной работы приводит к слабой информированности населения о симптомах и клинических проявлениях болезни, необходимости прохождения обследования на глаукому в обязательном порядке.
В связи с вышеизложенным цель данной работы – проведение анализа накопленного опыта по организации выявления, диспансеризации и лечения больных глаукомой.
Организация раннего выявления глаукомы в Приамурье
Клиническая практика показывает, что проведение массовой тонометрии во время профосмотра на глаукому не повышает существенно частоту выявления глаукомы в начальной стадии заболевания. Использование же дорогостоящих технологий для этих целей при плотности населения 1,2 человека на 1 кв. км нереально. Поэтому возникает необходимость в совершенствовании организации раннего выявления глаукомы.
В течение трех лет (1996–98 гг.) на территории Хабаровского края была апробирована скрининговая программа ранней диагностики глаукомы. Это позволило оценить ее преимущества по сравнению с традиционными методиками профилактического обследования населения на глаукому.
Предварительно все население края старше 40 лет было разделено на две группы в зависимости от степени риска возникновения глаукомы.
1 группа – условная группа риска, в которую было включено все население края старше 40 лет. Согласно приказу Управления здравоохранения Администрации Хабаровского края № 17 от 15.01.96 г. «О состоянии диспансеризации больных глаукомой и мероприятиях по снижению слепоты и слабовидения в Хабаровском крае» этой группе населения 1 раз в три года проводилась тонометрия врачами–офтальмологами районных поликлиник, а также специально обученными медицинскими работниками фельдшерско–акушерских пунктов, сельских участковых больниц. Одновременно составлялись списки 2–й группы населения.
2 группа – реальная группа риска. В нее включались жители, проживающие в Хабаровском крае более 20 лет, в районах края с высокой экологической напряженностью и опасными экологическими нагрузками на человека, имевшие снижение механизмов адаптации к неблагоприятным внешнесредовым воздействиям – вегетоастенический синдром, неустойчивость – повышение либо снижение артериального давления, инволюционные изменения радужки средней и выраженной степени. Из сплошной выборки группа реального риска составляет не более 30% от общей численности населения края старше 40 лет.
Комплексное и динамическое обследование этой группы населения осуществлялось 1 раз в год окулистами районных поликлиник, специализированных глазных кабинетов и выездными бригадами врачей Хабаровского филиала МНТК «Микрохирургия глаза».
Результаты сопоставления вышеприведенных 2–х вариантов обследования населения (традиционного массового – 1 вариант и традиционного, дополненного формированием групп населения реального риска – 2 вариант) представлены в таблице 1.
Из представленной таблицы 1 видно, что при массовых профилактических обследованиях населения на глаукому частота выявления первичной глаукомы составляет 0 ,9% среди населения старше 40 лет, при этом случаев преглаукомы было выявлено лишь 2,57% глаз, а начальной стадии заболевания – 15,1% глаз.
Благодаря предложенному дополнительному селективному скринингу число выявленных больных глаукомой в крае увеличилось в 2,1 раза. При этом отмечено повышение частоты выявления начальной глаукомы в 2,4 раза.
Лечение больных глаукомой
Тактика лечения пациентов с глаукомой в нашей клинике основывается на двух принципах: первый – нормализация ВГД, второй – проведение мероприятий, направленных на улучшение гемодинамики и микроциркуляции в глазу и ЗН, в частности.
Антиглаукоматозные операции (АГО) выполняются в филиале с 1988 года. За этот период (1988–2001 гг.) сделано 6803 операций. Из всего многообразия видов АГО и их модификаций можно выделить несколько наиболее часто применяемых. При первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) выполняются: непроникающая глубокая склерэктомия с аллодренированием и без аллодренирования (НГСЭ+А/Д, НГСЭ), глубокая склерэктомия с аллодренированием и без аллодренирования (ГСЭ+А/Д, ГСЭ). При первичной закрытоугольной глаукоме (ПЗУГ) предпочтение отдается синусотрабекулостомии (СТС) и некоторым другим операциям. Типы и количество выполненных операций представлены в таблице 2.
Показанием для проведения НГСЭ является отсутствие компенсации ВГД под гипотензивным режимом у пациентов с начальной и развитой стадиями ПОУГ и небольшими изменениями в дренажной системе глаза.
В случаях далекозашедшей стадии ПОУГ или при наличии выраженной пигментации трабекулы и шлеммова канала предпочтение отдается ГСЭ, как более радикальной операции. При узком и клювовидном профиле угла передней камеры (УПК) оперативное лечение проводится в два этапа: вначале выполняется лазерная иридэктомия (ЛИЭ), которая позволяет расширить профиль УПК, и затем проводится НГСЭ [5, 6].
НГСЭ в подавляющем большинстве случаев дополняется аллодренированием субсклерального пространства путем подшивания специального коллагенового дренажа. При ГСЭ в ряде случаев применяется гидрогелевый дренаж для улучшения тока жидкости через операционную зону, а также с целью уменьшения рубцевания склеры.
В случае повышения ВГД после НГСЭ, а также для его профилактики при субнормальных цифрах проводится лазерная десцеметогониопунктура (ДГП), которая. как правило, позволяет добиться желаемого результата.
В нашей клинике был проведен анализ эффективности НГСЭ+А/Д у больных с различной стадией глаукомы в отдаленные сроки после операции [1]. В результате исследования было выявлено, что компенсация ВГД без применения миотиков через 2 года после проведения данной АГО была достигнута в 100% случаев с начальной, в 78% случаев – с развитой и в 55,5% – у больных с далекозашедшей глаукомой. Это свидетельствует о том, что НГСЭ+А/Д является достаточно эффективной АГО, а отсутствие осложнений делает ее более безопасной в сравнении с фистулизирующими операциями.
Несмотря на совершенствование техники проведения АГО проникающего типа (ГСЭ и СТС), нередко имеет место такое послеоперационное осложнение, как цилиохориоидальная отслойка (ЦХО), которая в 4,1% случаев требует дополнительной задней склерэктомии (ЗСЭ).
Для профилактики осложнений, связанных с резким снижением ВГД (гифемы и ЦХО) при выполнении операций проникающего типа, в частности, ГСЭ, они проводятся нами в два этапа. Сначала обнажается трабекула и десцеметова мембрана, через которую плавно выпускается внутриглазная жидкость до появления умеренной гипотонии, после чего удаляется часть трабекулы и производится базальная иридэктомия. Эта методика позволяет снизить количество гифем и ЦХО в два раза по сравнению с классической ГСЭ [7]. Все операции проникающего типа дополняются ЗСЭ с целью профилактики возникновения ЦХО.
В настоящее время очевидно, что адекватно проведенная микрохирургическая или лазерная АГО не предохраняет значительную часть пациентов от прогрессирующего падения зрительных функций. Это связано с последействием повышенного ВГД на зрительный нерв, с затруднением кровообращения и коллапсом сосудов в деформированных его участках вследствие атрофии обильно васкуляризированных нейроглиальных структур ЗН, выполняющих опорную и трофическую функции для нервных волокон [4]. Так, проведенные нами исследования показали, что у 55% больных глаукомой после нормализации ВГД продолжается распад зрительных функций [2].
В связи с этим важным моментом является необходимость проведения мероприятий, направленных на стабилизацию глаукоматозного процесса. Они должны предотвратить прогрессирование атрофии ЗН путем улучшения гемодинамики и микроциркуляции в нем.
Все применяемые методы лечения, позволяющие решить вышеперечисленные задачи, можно разделить на две группы: 1 – оперативные, 2 – консервативные.
К первой группе относятся такие операции, как: вазореконструкция (перевязка) поверхностной височной артерии и реваскуляризация ЗН.
С 1990 года нами проведено около 800 операций, которые позволили улучшить гемомикроциркуляторные процессы в заднем отрезке глаза и сохранить зрительные функции.
Выбор метода консервативного лечения должен базироваться на знании патогенетического типа прогрессирования сосудисто–трофических нарушений в ЗН при нестабилизированном течении ПОУГ с нормализованным ВГД. Проведенные нами исследования [3] и анализ офтальмологической литературы показали, что эти нарушения могут протекать по двум основным типам.
Первый тип – капиллярно–трофическая недостаточность ЗН ишемического характера. Ведущими патогенетическими факторами в этом случае являются: гиперреактивность a1 и a2–адренорецепторов, сочетающаяся с гипокинетическим типом гемодинамики и «быстрый» тип ацетилирования.
Второй тип сосудисто–трофических нарушений в ЗН при ПОУГ с нормализованным ВГД характеризуется капиллярно–трофической недостаточностью по застойному типу. При этом типе нарушений наблюдается снижение тонуса венул, склонность к эритроцитарной агрегации, повышенная активностью a–адренорецепторов глаза. Преимущественно он имел место у пациентов с эукинетическим или гиперкинетическим типами кровообращения и «медленным» типом ацетилирования.
С учетом выявленных клинико–патогенетических различий в механизмах нарушения трофики ЗН нами были разработаны два варианта патогенетического лечения больных с прогрессирующей нейрооптикопатией при
ПОУГ с нормализованным ВГД, а также групп пациентов с высоким риском ее прогрессирования.
Основу лечения пациентов с ишемическим типом прогрессирования составляют: антагонисты кальциевых каналов, уменьшающие чувствительность адренорецепторов к избытку симпатических влияний; препараты, улучшающие компенсаторные резервы энергетических показателей деятельности сердца и повышающие устойчивость эндотелия артериальных сосудов к повреждающему действию токсических метаболитов перекисного окисления липидов. Кроме того, необходима коррекция дисбаланса симпато–адреналовой системы, повышения антиоксидантной активности. С этой целью рекомендуется назначение биорегулятора эпиталамина. Для восстановления нормальной реактивной способности адренорецепторов мы рекомендуем назначение магнито–лазерной стимуляции шейных и каротидных симпатических ганглиев.
Второй вариант терапии предназначен для пациентов с застойной формой капиллярно–трофической недостаточности ЗН. Он включает в себя препараты, повышающие интенсивность ацетилирования организма и сохранение энергетических показателей сердца; обладающие венотоническими свойствами. Обязательным компонентом второго варианта терапии является применение пищевой добавки «Эйконол», нормализующей липидный обмен и реологические свойства крови. Для уменьшения явлений венозного стаза и повышения кислородной перфузии тканей глаза в начальных стадиях глаукоматозного процесса назначаются малые режимы гипербарической оксигенации. С целью нормализации нарушений регуляторных, метаболических и гемодинамических функций симпато–адреналовой системы, коры надпочечников и антиоксидантной защиты назначается пептидный биорегулятор эпиталамин.
Разработанные варианты патогенетического дифференцированного лечения больных ПОУГ с нормализованным ВГД при наличии высокого риска развития и прогрессирования глаукоматозной нейропатии позволяют стабилизировать процесс при начальной стадии заболевания в 91%, развитой – в 87% и далекозашедшей – в 69% случаев.
Таким образом, проведенные нами исследования показали, что глаукома остается одной из главных причин, приводящих к слепоте и слабовидению в Хабаровском крае. В связи с этим необходима разработка комплексной программы по активизации работы всех звеньев офтальмологической службы региона с целью раннего выявления глаукомы. Запоздалое направление на оперативное лечение не позволяет остановить процесс распада зрительных функций у многих пациентов даже после стойкой нормализации ВГД. Поэтому необходимо улучшать качество диспансеризации больных глаукомой, внедрять новые методы дедистрофического лечения.
Литература
1. Егоров В.В., Бадогина С.П. Сравнительный анализ результатов хирургии глаукомы с помощью НГСЭ с аллодренированием // Офтальмохирургия. – 1993. – № 1. – С. 62–65.
2. Егоров В.В., Бачалдин И.Л., Сорокин Е.Л. Влияние соматической сосудистой патологии на стабилизацию открытоугольной глаукомы при стойко нормализованном ВГД // Офтальмология Центрального Черноземья и Среднего Поволжья: Тез. докл. – Тамбов, 1997. – С. 104–106.
3. Егоров В.В. Разработка патогенетически обоснованной системы прогнозирования и лечения нестабилизированной первичной открытоугольной глаукомы с нормализованным ВГД в Приамурье: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. – Хабаровск, 2000. – 48 С.
4. Нестеров А.П. Глаукома. – М., 1995. – 255 С.
5. Сорокин Е.Л., Егоров В.В. Одна из причин стойкого подъема ВГД после НГСЭ и возможность ее устранения // Перспективные направления в хирургическом лечении глаукомы: Сб. науч. ст. – М., 1997. – С. 112–115.
6. Федоров С.Н., Козлов В.И., Маграмов Д.А. и др. Новый подход к хирургическому лечению смешанной формы глаукомы // Офтальмохирургия. – 1990. – № 3. – С. 39–43.
7. Худяков А.Ю., Поступаев А.В. Профилактика осложнений при хирургическом лечении открытоугольной глаукомы // Актуальные проблемы офтальмологии: Матер. конф. – Благовещенск, 1997. – С. 52–53.
