Состояние микроциркуляции бульбарной конъюнктивы при комплексном лечении у больных с хронической ишемией головного мозга при сахарном диабете

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Клиническая Офтальмология» №4 от 12.11.2001 стр. 156
Рубрика: Офтальмология

Для цитирования: Рябцева А.А., Исакова З.Ж., Неретин В.Я., Исакова Е.В. Состояние микроциркуляции бульбарной конъюнктивы при комплексном лечении у больных с хронической ишемией головного мозга при сахарном диабете // РМЖ «Клиническая Офтальмология». 2001. №4. С. 156

The state of microcirculation of the bulbar conjunctiva

in complex treatment in patients with ishemia chronic
of brain by diabetes mellitus
Ryabtseva A.A., Isakova Z.J.,
Neretin V.Y., Isakova E.V.
The state of the microcirculatory system of the eye conjunctiva was studied in 123 patients suffering from diabetes mellitus with chronic ishemia of brain. In all diabetic patients displayed marked changes in the conjunctival hemodynamics with a deranged tone and structure of microvessels, increase in their permeability and resistance, and in worstened blood rheological properties. The conjunctival microcirculation was found to be disturbed in all patients with diabetic retinopathies. The positive effect of the complex treatment was demonstrated in majority patients.

Хронические ишемические поражения головного мозга занимают ведущее место в структуре цереброваскулярных заболеваний по показателям заболеваемости и смертности. Поэтому изучение медицинских аспектов проблемы дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) постоянно остается в центре внимания исследователей [1,2]. Ввиду сложности и многокомпонентности патогенеза ДЭ возникает необходимость применения большого количества лекарственных средств, влияющих на его различные звенья, что приводит к полипрагмазии, нередко сопровождающейся осложнениями. Поэтому поиск новых возможностей в лечении больных ДЭ по–прежнему является актуальной проблемой.
Цель и методы исследования
Целью настоящего исследования явилась разработка рациональных подходов к лечению ДЭ, развивающейся на фоне инсулиннезависимого сахарного диабета (ИНЗСД), инсулинзависимого сахарного диабета (ИЗСД), атеросклероза сосудов мозга (АС), артериальной гипертензии (АГ) и их сочетания, – наряду с комплексным использованием лекарственных препаратов и физических факторов.
В поисках компонентов комплексной терапии мы руководствовались стремлением избежать полипрагмазии, поэтому предпочтение отдавалось таким лечебным факторам (лекарственным и немедикаментозным), которые бы улучшали церебральную гемодинамику, одновременно воздействуя на гемокоагуляцию, мозговой метаболизм, повышали толерантность мозга к гипоксии. Поэтому среди множества лекарственных препаратов нами был выбран инстенон, включающий три самостоятельных лекарственных средства – этамиван, гексобендин, этофиллин [3,4,7,8,9].
Из физических факторов в комплексную терапию нами была включена гипербарическая оксигенация (ГБО), обладающая поливалентным действием и направленная на устранение кислородной «задолженности» мозговой ткани [5,6,10].
Лечение проводили до 4–х недель в стационаре. Инстенон вводили внутривенно капельно по 2,0 мл на 200,0 мл физиологического раствора, ежедневно в течение 10 дней, после чего переходили на пероральный прием препарата. Гипербарическую оксигенацию осуществляли в отечественных одноместных лечебных барокамерах. Гипербарическая среда – чистый кислород. Режим изопрессии в пределах 1,2–2,0 ата, курс баротерапии состоял из 8–12 ежедневных сеансов.
Проведено лечение 123 больных ДЭ I–III стадии. Диагноз устанавливали на основании жалоб больного, анамнестических сведений, результатов неврологического осмотра и подтверждали данными нейровизуализационного обследования, электрофизиологических и ультразвуковых методов. Неврологический статус изучали по общепринятой схеме в динамике: при поступлении в стационар, в процессе и по окончании курса лечения.
Результаты
При исследовании системной гемодинамики методом тетраполярной грудной реографии у большинства пациентов исследуемой группы был выявлен гипокинетический тип с резким снижением минутного объема кровотока, сердечного индекса.
При исследовании регионарной гемодинамики у обследованных нами больных было выявлено также изменение показателей по сравнению с контрольной группой здоровых лиц.
Методом офтальмобиомикроскопии бульбарной конъюнктивы у больных ДЭ I–III стадии обнаружены признаки нарушения микроциркуляции, характерные для СД, АС и АГ: ангиопатия либо ангиосклероз конъюнктивы глазного яблока (суженные лимбальные капилляры, артерии и артериолы, чрезмерно извитые прекапилляры и вены, изменение нормального соотношения артерий и вен, неправильные лимбальные петли, расширенная венозная часть капилляров, неровный калибр артерий, расширение и повышенная извитость венул, ампулообразные расширения венозной сети, распространенная внутрисосудистая агрегация эритроцитов, замедление скорости кровотока).
Агрегация эритроцитов, обнаруживаемая при микроскопии, была разнообразной. Так, у одних больных она была представлена в виде мелко–зернистых образований во всех сосудах, у других – лишь в единичных. У многих больных были обнаружены крупные, похожие на бусы, агрегаты эритроцитов. Они имели неправильную форму, двигались вместе с током крови. Периваскулярные изменения были представлены в виде микрогеморрагий, очажков гемосидероза.
Для оценки регионарного кровообращения был использован также метод реоофтальмографии с расчетом реографического коэффициента (РК). Исходно наблюдалось снижение РК у всех больных по сравнению с возрастной нормой (по данным Л.А. Кацнельсона, >3,0).
При реоэнцефалографическом исследовании, проведенном до начала лечения, были выявлены проявления АС сосудов головного мозга: уплощение и сглаженность вершины реоволны, снижение амплитуды и уменьшение угла наклона, увеличение времени подъема восходящей части кривой, отсутствие дополнительных волн, межполушарная асимметрия кривых.
У части больных с выраженными проявлениями АС наблюдали еще более значительные изменения: вершина реоволны округлялась таким образом, что кривая приобретала вид плато или была аркообразной формы. Дикротический зубец почти во всех случаях отсутствовал. Время подъема восходящего колена возрастало почти вдвое. Наблюдалась ригидность сосудистой стенки при функциональных пробах.
При РЭГ были выявлены признаки АГ. При этом отмечались изменения, указывающие на повышение тонуса сосудов мелкого калибра (восходящее систолическое плато, высокое расположение инцизуры, смещение вверх дикротического зубца). Имелись признаки затруднения венозного оттока (становилась выпуклой и растянутой нисходящая волна), выраженность изменений находилась в прямой зависимости от стадии ДЭ.
Часто изменения реоволны характеризовали сочетанную патологию (СД, АС и АГ), при этом значительно уменьшалось кровенаполнение на фоне резкого повышения тонуса мозговых сосудов, кривая принимала аркообразную форму, амплитуда реоволны снижалась, вершина и дикротический зубец были сглажены или уплощены.
Оптимизации регионарного кровотока и микроциркуляции у больных с хронической цереброваскулярной недостаточностью, как известно, в значительной мере способствует благотворное влияние терапии на коагуляционные свойства крови. В связи с этим проведен анализ данных биохимической коагулограммы наблюдаемых больных ДЭ I–III стадии. Установлено, что средние исходные показатели не зависели от стадии заболевания и сводились к повышению уровня фибриногена в плазме крови, снижению фибринолитической активности крови. Достоверного различия показателей в зависимости от формы ДЭ не отмечено.
Однако при детальном анализе индивидуальных данных выявлено более значительное повышение уровня фибриногена и снижение фибринолитической активности у больных ДЭ III стадии по сравнению с аналогичными показателями у больных ДЭ I–II стадии. Данное явление следует рассматривать, как закономерный процесс, свидетельствующий о развитии по мере прогрессирования сосудистого процесса (СД, АС и АГ) предтромботического состояния, характеризующегося снижением фибринолитической активности на фоне повышения содержания фибриногена, связанного с нарушением коагуляционных свойств крови, центральной регуляции свертывающей и противосвертывающей систем, функциональными и морфологическими расстройствами сосудистой иннервации. В дальнейшем у таких больных с высокой степенью вероятности можно предполагать развитие тромбообразования, которое может стать причиной инсульта. Это еще раз подчеркивает необходимость включения в комплексную терапию больных ДЭ лекарственных препаратов или физических факторов, обладающих нормализующим влиянием на коагуляционные свойства крови.
Динамика в ходе терапии
После проведенной комплексной терапии хорошие и удовлетворительные результаты отмечены у 89,5% больных, среди них полное восстановление функций отмечено у 23,7%. На шестой–седьмой день лечения улучшалось общее состояние, уменьшались жалобы на тяжесть в голове, головные боли, была менее выражена эмоциональная лабильность. Регресс очаговой неврологической симптоматики начинался в конце второй недели лечения. Уменьшались координаторные расстройства, улучшалась походка. К концу курса лечения наблюдалось снижение спастического мышечного тонуса, увеличение мышечной силы, объема движений в паретичных конечностях и восстановление двигательного режима. У больных с экстрапирамидными расстройствами уменьшалась мышечная ригидность, увеличивался темп движений, появлялись физиологические синкинезии при ходьбе, облегчался переход из состояния покоя в движение, разнообразнее и богаче становилась мимика и жестикуляции, речь приобретала эмоциональную окраску. Эти изменения начинались после третьей недели комплексного лечения. Влияние на дрожательный гиперкинез заключалось в уменьшении частоты и амплитуды тремора, однако в отношении последнего не было стойкого эффекта.
Положительное действие комплексного лечения, включающего инстенон и ГБО, подтверждалось данными исследования системной гемодинамики, где отмечали достоверное увеличение значений минутного объема кровотока, сердечного индекса, уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления. Наибольшую динамику показателей после терапии наблюдали при лечении больных с исходно гипокинетическим типом, что связано с активацией метаболических процессов в миокарде под действием этофиллина, входящего в состав инстенона, и положительным инотропным действием. Влияние лечения на АД было выражено незначительно.
При анализе результатов данных биомикроскопии бульбарной конъюнктивы отмечено положительное влияние комплексной терапии. В процессе лечения наблюдали регресс периваскулярных изменений (микрогеморрагий), в генезе которых большое значение имеют повышение проницаемости сосудистой стенки, тканевая гипоксия, артериолосклероз – наиболее типичные изменения при АГ. Под действием комплексной терапии наблюдалось улучшение кровоснабжения тканей, устранение явлений гипоксии и, как следствие, обратное развитие (рассасывание) микрогеморрагий. Периваскулярные изменения, единичные или множественные, исходно наблюдали у больных в данной группе в 100% случаев. После лечения они обнаруживались у 68,4% больных. Уменьшался ангиоспазм, сосудистое русло становилось более равномерным, феномен «сладжа» эритроцитов в сосудах микроциркуляторного русла встречался у 55,3% больных (исходно – 97,4%), улучшалось коллатеральное кровообращение, исчезали «зоны запустевания», становилась богаче сосудистая сеть.
Положительное влияние комплексного лечения подтверждалось достоверным увеличением реографического коэффициента при исследовании регионарной гемодинамики, что являлось косвенным подтверждением нормализации мозгового кровотока.
После проведенного комплексного лечения наблюдалась нормализация показателей коагуляционных свойств крови: снижение уровня фибриногена, повышение фибринолитической активности.
При реоэнцефалографическом обследовании у больных с исходными признаками атеросклеротического процесса увеличивалась амплитуда реоволны, вершина реографической кривой приобретала заостренный характер. Значительно улучшалась реакция на функциональные пробы, приближаясь к возрастной норме. У больных с исходными реографическими признаками АГ после лечения изменялась форма реографической кривой: исчезала или уменьшалась венозная волна, снижался дикротический зубец, увеличивалась амплитуда реоволны. Улучшалась реакция на функциональные пробы.
Использование комплексного лечения эффективно при ДЭ, выявленной у большинства больных с ИЗСД и ИНЗСД. Описанный метод сочетанной терапии больных ДЭ, включающей лекарственные и физические факторы, представляет собой еще одну попытку подойти к решению проблемы лечения хронической цереброваскулярной недостаточности комплексно, с учетом этиопатогенеза заболевания. Этот метод позволяет избежать полипрагмазии и одновременно расширяет возможности воздействия на механизмы развития патологического процесса благодаря одновременному взаимодополняющему влиянию его составляющих, и, как показали данные проведенного исследования, способствует лучшим лечебным результатам по сравнению с монотерапией.

Литература
1. Бурцев Е. М. Дисциркуляторная энцефалопатия // Журн. Неврологии и психиатрии им. С. С. Кравкова – 1998.– Т.98.– №1.– С. 45–48.
2. Верещагин Н. В., Моргунов В. А., Гулевская Т. С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии– М., 1997.– 288 с.
3. Гусев Е. И., Бурд Г. С., Скворцова В. И. Инстенон в лечении больных с ишемическим инсультом // Инстенон. Опыт клинического применения: Сб. науч. Ст.– СПб., 1999.– С. 29–31.
4. Игнатенко А. В., Данилов А. Б. Инстенон в лечении острых нарушений мозгового кровообращения // Журн. Неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова.– 1997.– Т.97.– №4.– С. 44–47.
5. Киселев С. О. Новая версия саногенеза оксигенобаротерапии // Гитербарическая физиология и медицина.– 1998.– №2.–
С. 3–14.
6. Кулешов В. И. Физиологические основы гипербарии // Клинические проблемы гипербарической медицины: Материалы 2–ой Всеросс. науч.–практ. конф.– М., 1996.– С. 3.
7. Михайлов А. Н., Пашков А. А., Гренков Г. И. и др. Инстенон и его применение в клинической практике // Здравоохранение.– 1996.– №6.– С. 47–48.
8. Сайкова Л. А., Васильев Н. С., Пустозеров В. Г. и др. Применение инстенона при хронических цереброваскулярных заболеваниях // Инстенон. Опыт клинического применения: Сб. науч. Ст.– СПб., 1999.– С. 27–28.
9. Хазанова Н. А., Сморгов Л. М., Лейкин И. Б. И др. // Инстенон. Опыт клинического применения: Сб. науч. Тр.– СПб., 1999.– С. 69–71.
10. Krakovsky M., Rogatsky G., Zarchin N. Effect of hyperbaric oxygen therapy on survival after global cerebral ishemia // Mayevsky Surg–Neurol.– 1998.– Apr., 49(4).– P. 126–131.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak