string(5) "28978"

     В последние годы экспертиза механической травмы занимает значительное место в практической работе судебных медиков в первую очередь в связи с ростом числа транспортных происшествий, усугублением криминальной ситуации в стране, ростом бытового насилия, множеством локальных военных конфликтов и техногенных катастроф [1, 2]. Так, например, по данным Госавтоинспекции МВД России, ежегодно в Российской Федерации происходит около 200 тыс. ДТП, в результате которых свыше 230 тыс. человек получают ранения [3]. 
     Судебно-медицинская экспертиза травмы орбиты является на сегодняшний день актуальной междисциплинарной проблемой, которой посвящены лишь единичные работы специалистов в области судебной медицины. К сожалению, пока не разработан четкий алгоритм действий судебного эксперта при различных видах орбитальной травмы. Одновременно существует ряд проблем, касающихся классификации, клинической и инструментальной диагностики повреждений орбиты и ее содержимого. В совокупности все вышеуказанные сложности порождают субъективность, а порой и ошибочность оценки таких случаев. Рассмотрению многих взаимосвязанных аспектов этой проблемы и посвящен данный литературный обзор.
     Эпидемиология травм орбиты неразрывно связана с эпидемиологией травм лица и головы. С точки зрения топографии лицевого черепа, орбита относится к так называемой «средней зоне лица» [4]. В общей структуре травматизма повреждения костей лица составляют около 15–40%, их число имеет тенденцию к росту, при этом преобладает контингент пострадавших в возрасте от 20 до 50 лет [5]. Среди травм лица доля повреждения костей «средней зоны» составляет, по данным разных авторов, до 48% случаев. Эти повреждения в силу тесной взаимосвязи орбиты с другими отделами черепа, как правило, носят множественный и сочетанный характер [4, 6, 7]. Таким образом, травма орбиты занимает значительное место в структуре травмы костей черепа.
     Работа судебно-медицинского эксперта при оценке степени тяжести вреда здоровью существенно упрощается при наличии клинической классификации повреждения, однако единой общепринятой систематизации травм орбиты на сегодняшний день не существует [8–10].
     Первая группа классификаций травмы орбиты отражает сразу несколько характеристик: механизм травмы, топографию перелома, данные лучевых методов исследования.
     Так, Б.Л. Поляк предложил подробную классификацию повреждений орбиты, которая учитывала масштаб повреждения, направление раневого канала, наличие перелома костей и инородного тела. Эта модификация используется офтальмологами уже более 50 лет [9, 10, 12]. Через несколько лет В.А. Бутюковой (1975) на основе классификации Б.Л. Поляка был предложен собственный, более развернутый вариант, учитывающий разнообразные по локализации, механизму и клинической картине травмы орбиты. Автор разделила все повреждения глазницы на неогнестрельные и огнестрельные, а по характеру среди неогнестрельных выделены травмы мягких тканей глазницы (контузии) и переломы костных стенок (открытые и закрытые). 
     Е.С. Вайнштейн (1975) разработал клинико-рентгенологическую классификацию огнестрельных и неогнестрельных переломов костных стенок глазницы, в которой повреждения глазницы, в т. ч. ранения, разделены на прямые, непрямые и касательные [11]. В этой классификации предусмотрены наличие или отсутствие раневого канала и его характеристика, а также наличие или отсутствие инородного тела. Эта классификация по некоторым пунктам дублирует предыдущие 2 и широкого применения в клинической практике не нашла. 
     Вторая группа классификаций основана исключительно на анатомической локализации переломов.
     Одним из первых в 1901 г. французский хирург Rene Le Fort предложил классификацию переломов средней зоны лицевого скелета, выделив 3 основных типа перелома верхней челюсти. Классификация переломов «по Ле Фор» сохранила свою актуальность вплоть до сегодняшнего дня и, с учетом современных возможностей лучевой диагностики, активно используется клиническими специалистами [8].
     Итогом обобщения клинического опыта лечения травм орбиты при возникновении чрезвычайных ситуаций последних лет (землетрясения, техногенные катастрофы, террористические акты и пр.) стал ряд современных классификаций орбитальных переломов [12, 13]. 
     Так, например, с позиций краниофациальной хирургии наибольшее практическое применение имеет классификация С.А. Еолчияна, Н.К. Серовой (2011), отражающая локализацию и распространенность переломов, которые определяются местом приложения, величиной и вектором травмирующей силы. Авторами предложено различать изолированные переломы краев глазницы (орбитального кольца), изолированные переломы внутренних отделов (стенок глазницы) и комплексные переломы глазницы – сочетанные переломы краев и прилегающих стенок [12]. Для удобства теми же авторами предложено оценивать повреждение по глубине (локализация в передней (края), средней или задней трети объема орбиты).
     В.П. Николаенко, Ю.С. Астахов (2014) предлагают классифицировать орбитальные переломы по наиболее распространенным типам орбитальных переломов: «взрывные» и вдавленные переломы нижней стенки глазницы, «взрывные» и вдавленные переломы медиальной стенки глазницы, назоорбитоэтмоидальные (НОЭ) переломы, переломы скулоорбитального комплекса, переломы верхней челюсти по типу Ле Фор II и III, фронтобазальные переломы [13]. Фактически данная систематизация основывается одновременно на клинических особенностях, анатомической локализации и силе воздействия.
     Учитывая вышеизложенное, можно заключить, что в связи с разнообразием механизмов травмы, вариантов переломов, типов энергетического воздействия, диагностических возможностей и пр. четкая систематизация переломов орбиты представляет собой трудную междисциплинарную проблему, что в свою очередь затрудняет работу судебно-медицинского эксперта при оценке тяжести вреда здоровью орбитальных травм.
     Не менее важным аспектом экспертизы является полноценное клиническое обследование пациента с травмой орбиты. Современная диагностика травматических повреждений орбиты складывается из результатов тщательного клинического обследования, дополненного методами лучевой диагностики [14].
     При осмотре пострадавшего с подозрением на травму орбиты могут отмечаться нарушения контуров лица, отеки и кровоизлияния в периорбитальные ткани [12, 15]. 
     Травмы орбиты, сопровождающиеся переломами костных стенок, отличаются большим разнообразием видов. В зависимости от глубины поражения можно выявить симптомы, характерные для переломов каждой трети объема орбиты, как ее подразделяют С.А. Еолчиян, Н.К. Серова (2011). Переломы так называемой передней трети (края орбиты) клинически определяются путем пальпации костной «ступеньки», а также нарушением чувствительности в зоне иннервации I и II ветвей тройничного нерва. Переломы средней и задней трети, как правило, сопровождаются смещением глазного яблока, зрительными (снижение остроты зрения, диплопия), глазодвигательными нарушениями, а также могут проявляться синдромом верхней глазничной щели и синдромом вершины глазницы [12].
     Основными причинами расстройств движения глазного яблока являются паралич глазодвигательных нервов, ушиб или ущемление мышц в зоне перелома. С помощью тракционного теста проводится дифференциальная диагностика рестриктивных и нейрогенных глазодвигательных нарушений [16].
     Травма орбиты может приводить к смещению глазного яблока в любом направлении, но чаще всего это происходит в аксиальной плоскости [17]. Экзофтальм развивается в остром периоде травмы вследствие уменьшения объема орбитальной полости при смещении костных отломков, отека и/или гематомы мягких тканей. Энофтальм формируется в результате увеличения объема глазницы или пролапса мягких тканей через дефекты ее стенок (главным образом нижней и медиальной). В этом случае можно наблюдать симптом пневмоорбиты, который возникает в результате повреждения костных стенок пазухи, граничащих с орбитой [18]. Смещение глазного яблока и глазодвигательные расстройства становятся причинами бинокулярной диплопии. Частота выявления диплопии при взрывных переломах, по данным J.J. Woog, достигает 95% [19]. 
     Абсолютно необходимым условием полноценной диагностики травмы орбиты является использование лучевых методов исследования. Традиционная рентгенография по-прежнему остается наиболее простым и доступным методом, с которого начинают диагностический поиск [20]. Однако результаты обычной рентгенографии не могут удовлетворить возрастающие запросы как офтальмологической, так и судебно-медицинской практики. Наслоение на достаточно тонкие стенки глазницы интенсивных теней костей свода, основания черепа и лица затрудняют распознавание патологических процессов в орбите [18]. 
     КТ открыла новые возможности детального изучения параметров костной орбиты, ее мягких тканей и самого глазного яблока. В работах В.В. Вальского убедительно показана диагностическая ценность КТ при переломах стенок орбиты и патологии периорбитальной области [21]. По мнению Н.Ю. Кутровской, даже минимальные по объему повреждения могут приводить к значительным функциональным изменениям, поэтому необходимым условием для получения высокоинформативных КТ-снимков при орбитальной травме является соблюдение параметров толщины среза в пределах 2 мм [22].
     Современные компьютерные томографы могут выполнять непрерывное – так называемое спиральное сканирование объекта срезом 1 мм за 0,6 с. Этот эффект достигается за счет синхронного движения стола, где лежит пациент, и трубки, которая совершает вращательные движения вокруг его тела. Многие авторы указывают на спиральную КТ как на метод первого выбора при повреждениях орбиты [13, 23]. В последние годы появились различные методики обработки компьютерного изображения и возможность получения трехмерных снимков. Несмотря на то, что трехмерное моделирование не несет в себе существенной диагностической информации по сравнению с двухмерными срезами, оно позволяет в полной мере представить пространственные взаимоотношения поврежденных костей и мягких тканей [24].
     Я.О. Груша и соавт. впервые предложили исследовать функциональное состояние прямых мышц по данным КТ в случаях переломов орбиты с нарушением подвижности глаза [25]. 
     Результаты обследования пациента, отраженные в первичной медицинской документации, включая клинические и инструментальные данные, при травмах орбиты играют огромную роль в принятии тех или иных решений судебно-медицинским экспертом в отношении степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека. 
     Помимо многообразия вопросов, решаемых в клинической практике, существуют особенности процессуально-законодательного характера, касающиеся непосредственно производства самой судебно-медицинской экспертизы. Существующая на сегодняшний день в Российской Федерации законодательная база судебно-медицинской оценки степени тяжести травм орбиты включает в себя Уголовный кодекс РФ, закон об экспертной деятельности, правила и медицинские критерии, утвержденные правительством и Минздравом РФ [26–29]. Вред, причиненный здоровью человека, подразделяется на тяжкий, средней тяжести и легкий на основании квалифицирующих признаков. Таковыми в свете орбитальной травмы являются:
а) в отношении тяжкого вреда: вред, опасный для жизни человека; потеря зрения; неизгладимое обезображивание лица или значительная стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на одну треть или полная утрата профессиональной трудоспособности;
б) в отношении вреда средней тяжести: значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее чем на одну треть (от 10 до 30%); длительное расстройство здоровья (более 21 дня);
в) в отношении легкого вреда: незначительная стойкая утрата общей трудоспособности (менее 10%); кратковременное расстройство здоровья (до 21 дня включительно).
     Наш опыт показывает, что квалифицирующий признак длительности утраты общей трудоспособности используется достаточно часто, несмотря на то, что может не учитывать истинной тяжести и возможных инвалидизирующих последствий травм [30].
     Еще в 1968 г. М.И. Авдеев описал методику определения степени тяжести телесного повреждения, которая подразумевает четкую последовательность применения квалифицирующих признаков [1]. «Длительность утраты общей трудоспособности» определяется в последнюю очередь, при отсутствии признаков «опасности для жизни» и «стойкой утраты общей трудоспособности». 
     В последующие годы крайне мало литературы было посвящено разработке вопросов судебно-медицинской экспертизы травм орбиты.
     В 1950-е гг. были опубликованы единичные исследования судебных медиков, посвященные экспертизе органа зрения и орбиты. Так, в работе Н.П. Пырлиной (1951) приводятся общие принципы квалификации травм век и их последствий как тяжкие телесные повреждения. В диссертации П.Г. Арешева (1950) описаны 9 случаев повреждения органа зрения при травме глазницы, приводится клиническая симптоматика при этих ситуациях.
     Из современных работ судебно-медицинских экспертов вопросам переломов орбиты отчасти посвящена публикация Г.А. Пашиняна, П.О. Ромодановского (2001), в которой детально описываются переломы верхней челюсти [31].
     В более современных трудах офтальмологов Л.К. Мошетовой, С.А. Кочергина, З.Х. Дикинова (2001) помимо подробного анализа экспертизы глазного яблока затрагиваются также отдельные вопросы экспертизы орбитальной травмы [32]. 
     Развернутый анализ проблем судебно-медицинской экспертизы травм скулоорбитального комплекса (СОК) как частного случая травмы орбиты проведен в работах В.В. Жарова, В.А.Клевно, Е.Н. Григорьевой (2012). Ретроспективный анализ первичных экспертиз позволил оценить их качество, объем экспертной нагрузки, а также выявить недостатки судебно-медицинских заключений. Авторы установили, что чаще всего подобные травмы квалифицируются судебными медиками самостоятельно, ошибочно, без привлечения клинических специалистов и учета осложнений офтальмологического характера. Данная работа является единственной на сегодняшний день, предлагающей методическое обоснование экспертной оценки тяжести вреда здоровью пострадавших с травмами СОК [33, 34]. 
     Зарубежный опыт экспертных работ по травме орбиты достаточно скуден, что связано с комплексом причин: иной системой экспертной оценки, наличием иной юридической и организационно-методической базы [35–37].
     Трудности экспертизы при травме орбиты обусловлены не только разнообразием видов травм глазницы, но и ограниченностью методической и нормативной базы, регламентирующей оценку степени тяжести вреда здоровью при вышеуказанном повреждении. На сегодняшний день нет четкого понимания, какими медицинскими критериями в этих случаях должен пользоваться судебно-медицинский эксперт, а также какие требования необходимо предъявлять к первичной медицинской документации. В этой связи представляется целесообразным пересмотреть существующие на сегодняшний день критерии судебно-медицинской экспертизы и ликвидировать имеющийся пробел в методической сфере обследования пострадавших с травмами орбиты.