Современные эндоокулярные микрохирургические технологии в лечении тяжелых форм диабетических тракционных отслоек сетчатой оболочки

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Клиническая Офтальмология» №3 от 07.09.2006 стр. 97
Рубрика: Офтальмология

Для цитирования: Стебнев С.Д., Малов В.М. Современные эндоокулярные микрохирургические технологии в лечении тяжелых форм диабетических тракционных отслоек сетчатой оболочки // РМЖ «Клиническая Офтальмология». 2006. №3. С. 97

Modern endoocular microsurgical technologies in treatment of serious forms of diabetic tractional detachments

S.D. Stebnev, V.M. Malov

Samara Clinical Ophthalmological Hospital named
after T.I. Eroshevskii
Samara State Medical University
Purpose: To study peculiarities, and to evaluate efficacy of endoocular approach in surgery of serious forms of diabetic tractional detachments based on modern vitreoretinal technologies including microinvasive 25–gauge.
Materials and methods: We analyzed results of treatment of 87 patients of the main group operated on with vitreoretinal technologies and of 86 patients of the control group after traditional extraocular treatment. Patients of the main group underwent 178 various vitreoretinal operations, patients of the control group – 101.
Results: In the main group retinal fitting was reached in 74 (85.1%) patients, in the control group – in 41 (47, 7%). In 6 months after operation and repeated operations full retinal fitting was found in 73% of patients of the main group and in 20% of patients of the control group.
In remote period visual acuity from 0,01 to 0,1 was registered in 79% of patients of the main group and in 24% of the control group.
Conclusion: Modern endoocular microsurgical methods in the treatment of patients with diabetic tractional detachment have clinical and functional advantages over traditional extraocular methods of treatment.

Проблема хирургического лечения диабетической тракционной отслойки сетчатой оболочки (ДТОСО) – одна из самых сложных в офтальмохирургии.
Частота анатомического прилегания сетчатки при лечении ДТОСО колеблется от 30 до 70% [1–4,8,10,12, 16,17,19,20].
Достигаемый функциональный эффект всегда ниже анатомического: добиться улучшения остроты зрения удается в среднем у 40% пациентов [9,12,13,15,18]. При этом, по данным Черных В.В. с соавт. (2002), в послеоперационном периоде лишь 6% больных имеют остроту зрения выше 0,1, а 81,1% – 0,01–0,1, остальные – светоощущение. Березовская И.О. с соавт. (2003) лишь у 20% прооперированных пациентов отметили повышение остроты зрения на 0,05. Сережин И.Н. с соавт. (2005) получили остроту зрения у оперированных пациентов выше 0,1 у 28%, ниже 0,1 – у 72% больных.
Появление в последние годы новой малотравматичной эндоокулярной хирургии 25–gauge [11,14,7,6] открывает новые перспективы в хирургии ДТОСО.
Цель работы: изучить особенности и оценить эффективность интраокулярного подхода в хирургии тяжелых форм диабетических тракционных отслоек сетчатой оболочки на основе современных витреоретинальных технологий, в том числе микроинвазивных 25–gauge.
Материал и методы исследования
Проанализированы особенности и результаты лечения 87 больных с тяжелой пролиферативной диабетической ретинопатией, осложненной тракционной отслойкой сетчатой оболочки (ТОСО), прооперированных эндоокулярным подходом с применением витреоретинальных технологий, в том числе микроинвазивных технологий 25–gauge. Пациенты пролечены в отделении «Оптико-реконструктивная хирургия глаза» в 2001–2005 гг. Возраст пациентов составил 63±6,1 года. Женщин было 58, мужчин 29.
Для оценки эффективности эндоокулярных технологий были проанализированы результаты лечения 86 пациентов, пролеченных в том же отделении традиционным экстраокулярным методом (контрольная группа) в 1998–2002 гг. Возраст пациентов контрольной группы – 59,0±7,4 лет; женщин – 53, мужчин – 33.
Пациенты обеих групп имели «далекозашедшую фиброзно–васкулярную стадию пролиферативной диабетической ретинопатии с субтотальной тракционной отслойкой сетчатки» по хирургической классификации Я.И. Глинчука (1995).
Острота зрения при поступлении у больных обеих групп представлена в табл. 1., из которой видно, что у абсолютного большинства пациентов обеих групп она была <0,1, причем около 1/3 больных имели зрение <0,01.
Результаты и их обсуждение
Пациентам основной группы сделано 178 различных витреоретинальных вмешательств. В проведении лечения использовались: трехпортовая витрэктомия 20 GA, трансконъюнктивальная бесшовная витрэктомия 25 GA, мембранопилинг (в том числе эпиретинальный, эпимакулярный), удаление передней и задней гиалоидной мембраны, пилинг ВПМ, ретинотомия (в том числе на 360°), ретинэктомия, интраоперационное окрашивание структур заднего отдела глаза Trypan Blue и Triamcinolone acetonide. Всем пациентам проводили интраоперационный осмотр периферии сетчатки на 360° с использованием склерокомпреcсии. Обнаруженные разрывы сетчатки коагулировались эндолазером, образуя 2–3–рядную полосу отграничения. Витрэктомию обязательно проводили с введением жидкого ПФОС для получения тампонирующего эффекта (77 пациентов). Для достижения полной репозиции сетчатки по показаниям проводили сегментарную ретинотомию и ретинэктомию. Фиксация репонированной сетчатки осуществлялась диодным эндолазером, реже криоретинопексией, в единичных случаях – металлопексией. Операцию заканчивали краткосрочной (на 7–10 дней) тампонадой ПФОС, который потом заменялся на силиконовое масло (74 пациента), газ (4), BSS (9).
Хирургических вмешательств у пациентов контрольной группы было 101. Это в основном экстраокулярные операции: циркляж (72), экстрасклеральное пломбирование (15) в классическом исполнении с использованием силиконовых лент различной ширины и силиконовой губки. 9 пациентам выполнены комбинированные вмешательства (циркляж с дополнительным экстрасклеральным пломбированием), показаниями к которым явились большие радиально расположенные разрывы, не «укладывающиеся» в циркляжный вал вдавления. У 12 пациентов в конце операции в витреальную полость был введен стерильный воздух до легкого гипертонуса.
Были изучены интраоперационные осложнения.
В основной группе было 15 (17%) интраоперационных осложнений. В основном они связаны с выполнением витреоретинальных вмешательств на тяжелых диабетических глазах. На первом месте стоят ятрогенные разрывы сетчатки [9], которые происходили в момент проведения мембранопилинга эпиретинальных шварт, удаления остаточного витреального геля и задней гиалоидной мембраны на периферии сетчатки. Повреждение хрусталика произошло у одного пациента в момент витрэктомии периферических отделов витреального геля в условиях склерокомпрессии, у другого больного – при витрэктомии переднего гиалоида в непосредственной близости от задней капсулы хрусталика. Гемофтальм развился у двух пациентов при эпиретинальном мембранопилинге в центральных отделах глазного дна по ходу крупных сосудов. Субхориоидальное кровотечение (1) и отслойка сосудистой оболочки (1) произошли при позиционировании ирригационной канюли.
В контрольной группе общее количество развившихся интраоперационных осложнений составило 59%. Наиболее частыми были геморрагические осложнения (39): частичный или полный гемофтальм (24 пациента), субретинальное (9) и субхориоидальное (6) кровотечения. Геморрагические осложнения чаще наступали после транссклеральной пункции при попытке выпустить субретинальную жидкость (28), а также при проведении матрацных швов (6) в ходе самой операции (5). К этим же специфичным для циркляжа осложнениям следует отнести два других осложнения: отслойку сосудистой оболочки (5) и резкую интраоперационную гипертензию (7); оба вида осложнений связаны с кровотечением в толщу сосудистой оболочки при наложении матрацных швов и пункции склеры. Несомненно, что указанные осложнения значительно затрудняли планируемый ход операции: нарушение прозрачности оптических сред мешало визуализации, а развившаяся гипертензия не позволяла добиться адекватного вала вдавления.
В послеоперационном периоде у пациентов основной группы диагностировалось 84 осложнения: у 13 из них произошел рецидив ТОСО. Из этих 13 (15%) пациентов с рецидивом ТОСО повторное вмешательство было проведено троим: удаление силиконового масла (СМ), ревитрэктомия, эндолазеркоагуляция в «среде ПФОС» с последующей заменой через 10–12 дней на СМ. Положительный анатомический эффект достигнут у двух из них. У остальных 10 пациентов с рецидивом ТОСО повторное хирургическое вмешательство было признано бесперспективным. У двух пациентов развился передний гемофтальм, кровь скопилась в ретролентальном пространстве между задней капсулой хрусталика и силиконовой поверхностью. Было назначено консервативное лечение, которое оказалось эффективным. Послеоперационная гипертензия была отмечена у 31 (36%) пациента и полностью купирована медикаментозно у 26 из них, субкомпенсирована у 5 пациентов. Двум больным с повреждением хрусталика была проведена экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ во время второго этапа при замене ПФОС на СМ. У 4 пациентов в переднюю камеру мигрировали «пузырьки» СМ, удаление их проведено через парацентез у одного пациента, у остальных трех пациентов из–за малого размера «пузырьков» СМ в передней камере было решено оставить под наблюдением. Количество таких тяжелых осложнений, как геморрагические, было минимальным (3). Из 8 пациентов, оперированных по поводу ТОСО в стадии «D», где витреоретинальное вмешательство сочеталось с круговой ретинотомией, у 5 отмечена гипотония, у 4 – прогрессирующая ретросиликоновая пролиферация с выраженным ретинальным сморщиванием и фиброзом; явления вялотекущего увеита отмечены у двух пациентов.
Послеоперационных осложнений в контрольной группе было 268. На первом месте была продолжающаяся диабетическая ПВРП (78, 91%), которая явилась причиной неприлегания ТОСО у 45 (52%) пациентов и причиной диабетических гемофтальмов у 36 (42%) пациентов, в связи с чем предприняты повторные хирургические вмешательства: дополнительно проведено экстрасклеральное пломбирование (15) и рециркляж силиконовой губкой (2) с положительным анатомическим эффектом у 3 пациентов. У 2 пациентов с гнойным тенонитом после безуспешной консервативной терапии были удалены силиконовые ленты и матрацные швы. Послеоперационная гипертензия, развившаяся у 54 (63%) пациентов, была полностью компенсирована медикаментозно у 43 пациентов, субкомпенсирована у 7 пациентов; 4 пациентам ввиду отсутствия медикаментозной компенсации проведено повторное хирургическое вмешательство – рассечение силиконовой ленты у одного из них и послабление циркляжной ленты – у трех. Остальные пациенты получали в стационаре медикаментозную терапию в соответствии с названными осложнениями.
Непосредственные анатомические результаты лечения: в основной группе анатомический эффект – прилегание сетчатки – получен у 74 (85,1%) больных; в контрольной группе, где были применены экстраокулярные методы лечения– у 41 (47,7%) больного.
Непосредственные функциональные результаты, полученные у пациентов обеих групп в результате хирургического лечения тяжелой диабетической ТОСО, отражены в табл. 1.
У 50% пациентов основной группы получено зрение 0,06–0,1; 0,2–1,0 – у 14%. В контрольной группе абсолютное большинство пациентов (> 77%) имели зрение при выписке менее 0,1.
Прооперированные пациенты наблюдались в течение 6 месяцев после операции. За полугодовой период после основной операции 25% больных основной группы сделаны поздние повторные вмешательства, в основном технологического характера (удаление ранее введенного силиконового масла) или экстракция катаракты. В контрольной группе поздние повторные вмешательства потребовались также 25% больных, но по более серьезным показаниям: по поводу геморрагических осложнений, вторичной глаукомы, а также с целью исправления положения циркляжной ленты.
Через 6 мес. после операции и повторных вмешательств полное прилегание сетчатой оболочки отмечено у 73% больных основной группы и у 20% пациентов контрольной группы.
Изучение функциональных результатов у пациентов обеих групп в отдаленные сроки (через 6 мес. после лечения) показало, что зрение от 0,01 до 0,1 имели 79% пациентов основной группы и 24% пациентов контрольной группы.
Выводы
1. Полученные анатомические результаты применения современных интраокулярных методов хирургического лечения, в том числе микроинвазивных технологий 25 калибра, у пациентов с тяжелыми формами тракционной диабетической отслойки сетчатой оболочки показали преимущества интраокулярных методов лечения перед экстраокулярными: в 2 раза чаще отмечено прилегание сетчатки в раннем послеоперационном периоде (85,1% против 47,7% в контрольной группе) и в 3,5 раза в отдаленном периоде (73% против 20% соответственно).
2. Сравнительный анализ клинико–функционального состояния глаз пациентов с тяжелыми формами тракционной отслойки сетчатой оболочки показал, что использование эндовитреальных микрохирургических технологий, в том числе новых микроинвазивных технологий 25 калибра, позволило в 3,5 раза уменьшить количество интраоперационных осложнений (17% у пациентов основной группы против 59% у пациентов контрольной группы), в 3 раза уменьшить количество послеоперационных осложнений и более чем в 4 раза сократить необходимость повторных хирургических вмешательств.В отдаленные сроки 79% больных основной группы имели стабильные функциональные результаты.



Литература
1. Балашевич Л.И., Сомов Е.Е., Джусоев Т.М., Кнежевич А.Р. Анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных с пролиферативной диабетической ретинопатией. // В кн.: Современные технологии лечения витреоретинальной патологии 2002. – М., 2002. – С.367–373.
2. Березовская А.А., Запускалов И.В. Мартусевич М.А. Комплексное хирургическое лечение больных с пролиферативной диабетической ретинопатией. // В кн.: Материалы 3 Евро–Азиатской конференции по офтальмохирургии. – Екатеринбург, 2003. – С.102–103.
3. Черных В.В. Эффективность хирургического лечения пролиферативной диабетической ретинопатии. // В кн.: Современные технологии лечения витреоретинальной патологии 2002. – М., 2002. – С.302–305.
4. Метаев С.А. Патогенетическое обоснование комплексного хирургического лечения различных стадий пролиферативной диабетической ретинопатии: Дис. Е д–ра мед. наук. – М., 2002.
5. Сережин И.Н., Алтынбаев У.Р. Отдаленные функциональные результаты долгосрочной тампонады силиконовым маслом у больных с пролиферативной диабетической ретинопатией. // VIII съезд офтальмологов России. Тезисы докладов. – М., 2005. – С.305.
6. Стебнев С.Д., Золотарев А.В. Трансконъюнктивальная бесшовная витрэктомия 25 калибра // В кн.: Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2006. – М., 2006. – С. 159–163.
7. Тахчиди Х.П., Метаев С.А., Глинчук Н.Я. Комбинированная техника эндовитреальной хирургии глаза с использованием системы 25 калибра // В кн.: Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2006. – М., 2006. – С. 159–163.
8. Унгурьянов О.В., Столяренко Г.Е. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с тракционной отслойкой сетчатки при пролиферативной диабетической ретинопатии. // В кн.: Материалы III Евро–Азиатской конференции по офтальмохирургии. – Екатеринбург, 2003. – С.121–122.
9. Abrams G., Azen S., McCuen B. Vitrectomy with silicone oil or long acting gas in eyes with severe proliferative vitreoretinopathy: results of additional and long term follow up. Silicone Study report 11. //Arch Ophthalmol. – 1997. – Vol. 115. – P. 335–344.
10. Azen S., Scott I., Flynn H. Silicone oil in the repair of complex retinal detachments. A prospective observational multicenter study. //Ophthalmology. – 1998. – Vol. 105. – P. 1587–1597.
11. De Juan E Jr., Hickingbotham D. Refinements in microinstrumentation for vitreous surgery // Am. J. Ophthalmol. – 1990. – Vol. 109. – P. 218–220.
12. Castellarin A., Grigorian R., Bhagat N., Del Priore L. Vitrectomy with silicone oil infusion in severe diabetic retinopathy // Br. J. Ophthalmol. – 2003. – Vol. 87. – P. 318–321.
13. Ferrone P., McCuen B., de Juan E Jr., Machemer R. The efficacy of silicone oil for complicated retinal detachments in the pediatric population // Arch Ophthalmol. – 1994. – Vol. 12. – P. 773–777.
14. Fujii G., Juan E., Humayun M., Chang T. A New 25–gauge Instrument System for Transconjunctival Sutureless Vitrectomy Surgery // Ophthalmology. – 2002. – Vol. 109. – P. 1807–1813.
15. Riedel K., Gabel V., Neubauer L. Intravitreal silicone oil injection: complications and treatment of 415 consecutive patients. // Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. – 1990. – Vol. 228. – P. 19–23.
16. Rinkoff J., de Juan E Jr, McCuen B. Silicone oil for retinal detachment with advanced proliferative vitreoretinopathy following failed vitrectomy for proliferative diabetic retinopathy. // Am J Ophthalmol. – 1986. – Vol. 101. – P. 181–186.
17. Scott I., Murray T., Flynn H. Outcomes and complications associated with perfluoro–n–octane and perfluoroperhyodrophenanthrene in complex retinal detachment repair. // Ophthalmology. – 2000. – Vol. 107. – P. 860–865.
18. The Silicone Study Group. The effects of silicone oil removal. Silicone Study Report 6. //Arch Ophthalmol. – 1994. – Vol. 112. – P. 778–785.
19. Yeo J., Closer B., Michels R. Silicone oil in treatment of complicated retinal detachment // Ophthalmology. – 1987. – Vol. 94. – № 9. – P. 1109–1113.
20. Lucke K., Foerster M., Laqua H. Long–term results of vitrectomy and silicone oil in 500 cases of complicated retinal detachments. //Am J Ophthalmol. – 1987. – Vol. 104. – P. 624–633.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak