Специфика развития и клинического течения первичной врожденной глаукомы у детей раннего возраста

Ключевые слова

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Клиническая Офтальмология» №2 от 29.05.2014 стр. 57
Рубрика: Офтальмология

Для цитирования: Зерцалова М.А., Бржеский В.В., Гайдар М.В., Дискаленко О.В. Специфика развития и клинического течения первичной врожденной глаукомы у детей раннего возраста // РМЖ «Клиническая Офтальмология». 2014. №2. С. 57

Резюме Цель: изучение особенностей развития и течения глаукомы у недоношенных детей.

Цель: изучение особенностей развития и течения глаукомы у недоношенных детей.
Методы: обследованы дети с первичной врожденной глаукомой в возрасте от 1 мес. до 18 лет. Методы обследования больных включали рутинные методики обследования: визометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию, А-, В-сканирование. Исследовали морфометрические показатели ДЗН недоношенных детей и толщину перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки.
Результаты: обследован 101 ребенок, 70 из них (69,3%) родились недоношенными, в большинстве своем со сроком гестации 30–33 нед., массой тела при рождении 1050–1650 г. Первичная врожденная глаукома у недоношенных детей имеет специфику, заключающуюся в поздней манифестации заболевания (5–8 мес. жизни), относительно благоприятном течении (в пределах II стадии), преобладании у детей с малым сроком гестации (24–29 нед.) различных вариантов гониодисгенеза угла передней камеры (преимущественно II степени), а у детей со сроком гестации 30–33 нед. – гониодисгенеза II степени и мезодермальной ткани в углу передней камеры.
Заключение: данные факты свидетельствуют о незаконченном морфогенезе структур угла передней камеры у недоношенных детей.
Ключевые слова: первичная врожденная глаукома, ретинопатия недоношенных, гониодисгенез.

Abstract
Specifity of development and clinical course
of the primary congenital glaucoma in infants
Zertsalova M.A., Brzheskii V.V., Gaidar M.V., Diskalenko O.V.

Saint Petersburg StatePediatric Medical University
Children’s Clinical Hospital
St.-Petersburg
Purpose: to study peculiarities of the development and clinical course of glaucoma in preterm infants.
Methods: children with primary congenital glaucoma at the age from 1 month to 18 years were examined. Examination consisted of standard ophthalmological tests, A-B- scanning, morphometrical evaluation of optic nerve indices and peripapillary retinal thickness measurement.
Results: 101 children were examined. 70 of them (69,3%) were born as a premature ones mostly at 30-33 weeks of gestation with weight 1050 – 1650 grams. Primary congenital glaucoma in preterm infants is characterized by late manifestation (5-8 months of life), relatively favorable course (within II stage), prevalence of various goniodysgenesis ( mostly of II stage) in children of 24-29 week of the gestation period, and goniodysgenesis of II stage and mesodermal tissue in anterior chamber angle in children of 30-33 week of the gestation period.
Conclusion: all data given above may indicate incomplete morphogenesis of anterior chamber structures of preterm infants.
Key words: primary congenital glaucoma, retinopathy of prematurity, goniodysgenesis.

Актуальность
Благодаря интенсивному развитию перинатальной медицины выживаемость недоношенных детей в последние годы постоянно увеличивается [1]. Вместе с тем анатомия и физиология глаза ребенка, родившегося ранее положенного срока, имеют ряд особенностей, которые Е.И. Сидоренко справедливо предложил определять термином «офтальмопатия недоношенных» [6]. Одна из таких особенностей связана с состоянием дренажной системы глаза недоношенного ребенка, которое определяет особенности гидродинамики и в конечном итоге – вариант течения глаукомы у такого пациента.
Наибольший интерес большинства исследователей традиционно связан с механизмами развития вторичной глаукомы при терминальных стадиях ретинопатии недоношенных (РН), возникающей в результате массивного рубцевания в ретрохрусталиковом пространстве [4, 5]. Механизмы же повышения внутриглазного давления у детей с различными стадиями РН, которым в активный период заболевания проводились различные лечебные мероприятия (гормональная терапия, лазер- и криокоагуляция сетчатки, витреоретинальные вмешательства), остаются малоизученными.
Целью исследования явилось изучение особенностей развития и течения глаукомы у недоношенных детей.

Материалы и методы
В исследование включен 101 ребенок с первичной врожденной глаукомой в возрасте от 1 мес. до 18 лет, находившийся на обследовании и лечении в клинике офтальмологии СПбГПМУ и отделении микрохирургии глаза ЛОДКБ в период с 2000 по 2010 г. Основную группу из числа обследованных составили 70 детей, родившихся раньше положенного срока (69,3%, 111 глаз).
Методы обследования больных включали подробный сбор анамнеза заболевания и жизни недоношенного ре­бенка, а также рутинные методики обследования: визометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию, А-, В-сканирование. Некоторым детям была выполнена непрямая гониоскопия в условиях медикаментозного сна. У части преждевременно рожденных детей старшего возраста (исследование проводили без наркоза) удалось провести оптическую когерентную томографию диска зрительного нерва (ДЗН) с помощью прибора Stratus 3000 фирмы Carl Zeiss Meditec (программное обеспечение – версия 4,0). Исследовали морфометрические показатели ДЗН недоношенных детей и толщину перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки. Морфометрическую оценку ДЗН проводили с помощью протокола сканирования Optic Nerve Head. Оценку перипапиллярного слоя нервных волокон выполняли с помощью протокола сканирования RNFL Thickness (3,4) (толщина слоя нервных волокон сетчатки). Анализ толщины слоя нервных волокон удалось выполнить на 10 глазах, морфометрический анализ – на 9 глазах. Полученные данные анализировали с помощью протокола RNFL Thickness Average (среднее значение толщины слоя нервных волокон сетчатки).

Результаты исследования
Преобладающее число из обследованных нами детей родилось на 30–31 (20 человек) и 32–33 (18) нед. гестации с массой тела в диапазоне 1050–1650 г. Среди пациентов преобладали мальчики – 40 детей. При этом глаукома чаще была бинокулярной (41 ребенок; 58,5%).
У всех детей в раннем периоде новорожденности была диагностирована РН различных степеней: I–II степени – 68 глаз, III степени – 24, IV–V степени – 19.
Из представленных в таблице 1 данных видно, что большинство детей с глаукомой в активном периоде РН получали инстиляции глюкокортикостероидных препаратов (0,1% растворы дексаметазона или бетаметазона) – 16 больных (24 глаза) либо сочетание глюкокортикостероидной терапии с лазер- или криокоагуляцией сетчатки – 14 (22 глаза). У 9 детей (13 глаз) РН прогрессировала до терминальных стадий, что потребовало проведения витреоретинальных операций (витреошвартэктомия, ленсвитрео­швартэктомия). У 13 детей (21 глаз) ранний анамнез лечения активного периода РН отсутствовал.
Манифестация глаукомы у недоношенных детей в большинстве случаев происходила в период с 5 до 8 мес. жизни ребенка от их фактического рождения.
Вместе с тем клиническая картина врожденной глаукомы у большинства детей, рожденных своевременно, обычно проявляется уже на первом месяце жизни ребенка [2, 3, 8]. Это обстоятельство необходимо учитывать при диспансерном наблюдении недоношенных детей в указанное время после рождения.
Глаукомный процесс у большинства обследованных детей находился на II стадии (согласно классификации Э.Г. Сидорова и М.Г. Мирзаянца (1991) [8]. Однако точная диагностика выраженности глаукомы у детей с РН представляет определенные трудности в связи с характерной для РН деформацией ДЗН, затрудняющей оценку его экскавации.
Проведенное исследование параметров ДЗН с помощью ОКТ выявило следующие особенности:
1. Анализ толщины слоя нервных волокон:
– вероятностный вариант нормы (паттерн толщины перипапиллярного слоя нервных волокон симметричен во всех секторах; начальная глаукома) – 4 глаза (рис. 1);
– выраженное уменьшение толщины слоя нервных волокон в 1-2-х квадрантах (глаукома II-III ст.) – 4 глаза (рис. 2);
– значительное снижение перипапиллярного слоя нервных волокон более чем в 3-х квадрантах (глаукома III-IV ст.) – 2 глаза (рис. 3).
2. При морфометрическом анализе установлены следующие варианты строения ДЗН:
– вариант нормы (объем нейроретинального пояска – не менее 0,35 мм3 ±0,15; Э/Д = 0,2–0,3) – 5 глаз (рис. 4 а, б);
– умеренные морфометрические проявления глаукомной нейрооптикопатии (объем нейроретинального пояска – 0,35–0,20 мм3; Э/Д = 0,5–0,6) – 2 глаза (рис. 5 а, б);
– терминальная стадия глаукомы (объем нейроретинального пояска значительно меньше нормы – 0,15 мм3 и менее; Э/Д = 0,9–1,0) – 2 глаза (рис. 6 а, б).
Как известно, основными причинами развития врожденной глаукомы у детей являются различные варианты гониодисгенеза и/или наличие мезодермальной ткани в углу передней камеры.
В нашем исследовании выборочно проведенной гониоскопии (визуализацию затруднял отек роговицы) в группе пациентов, родившихся на 24–29 нед. гестации, преобладали различные варианты гониодисгенеза, преимущественно II степени по классификации Э.Г. Сидорова и М.Г. Мирзаянца (1991), характеризующегося прикреплением радужки на уровне задней трети трабекулы (табл. 2). В группе детей, родившихся на сроке 30–33 нед., преимущественно преобладали гониодисгенез II степени (29,8%) и мезодермальная ткань (23,4%), что соответствует упомянутым ранее данным литературы [7] и свидетельствует о глубокой незрелости структур глаза недоношенного ребенка.

Выводы
1. Среди больных раннего возраста с выявленной глаукомой преобладают дети, родившиеся ранее положенного срока (69,3%), в большинстве случаев получающие длительное время искусственную вентиляцию легких.
2. Среди больных с глаукомой преобладают дети со сроком гестации 30–33 нед., массой тела при рождении 1050–1650 г.
3. У всех недоношенных детей с глаукомой обнаружена РН, по поводу которой (в ее активный период) пациенты получали соответствующее лечение (преимущественно инстилляции глюкокортикостероидных препаратов либо сочетание глюкокортикостероидной терапии с лазер- или криокоагуляцией сетчатки).
4. Манифестация глаукомы у недоношенных детей в большинстве случаев происходит с 5 по 8 мес. жизни, т. е. в более поздние сроки, чем у детей, родившихся в срок. Данный факт свидетельствует о необходимости увеличения кратности офтальмологических осмотров в указанный промежуток времени.
5. Глаукомный процесс у большинства детей не превышал в своем развитии II стадии; терминальные стадии глаукомы встречались редко (3,6%).
6. Точная диагностика выраженности глаукомного процесса у детей с РН затруднена в связи с характерной для ретинопатии деформацией ДЗН, затрудняющей оценку его экскавации с помощью современных методов диагностики, таких как ОКТ ДЗН.
7. При гониоскопическом исследовании детей с малым сроком гестации (24–29 нед.) наиболее часто встречались различные варианты гониодисгенеза угла передней камеры (преимущественно II степени). В группе детей с более поздним сроком гестации (30–33 нед.) наиболее часто встречались гониодисгенез II степени и мезодермальная ткань в углу передней камеры. Данные факты свидетельствуют о незаконченном морфогенезе структур угла передней камеры недоношенных детей.
8. Глаукома у недоношенных детей носит первичный характер; глубокая незрелость структур глаза недоношенного ребенка обязательно должна учитываться при назначении лекарственных препаратов в активном периоде РН, проведении хирургического лечения активного и рубцового периодов РН, диспансерном наблюдении таких больных.






Литература
1. Безенина Е.В., Кафарская К.О., Павлюк Е.Ю. и др. Динамика показателей заболеваемости ретинопатией недоношенных в крупном медицинском стационаре, специализированном на выхаживании недоношенных детей // Вопросы практической педиатрии. 2008. Т. 3. № 5. С. 10–11.
2. Ерошевский Т.И., Токарева Б.А. Врожденная детская глаукома и ее лечение. М.: Медицина, 1971. 152 с.
3. Ковалевский Е.И. Глазные болезни. Атлас. М.: Медицина, 1985. 280 с.
4. Коголева Л.В., Катаргина Л.А. Патогенетические механизмы глаукомы у детей с ретинопатией недоношенных: Мат-лы науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы детской офтальмохирургии». М., 2002. С. 77–80.
5. Коротких С.А., Степанова Е.А., Визнер Е.Н. Анализ клинических проявлений глаукомы у детей с ретинопатией недоношенных // Актуальные вопросы детской офтальмологии и ретинопатии недоношенных. Екатеринбург: СВ-96, 2004. С. 62–64.
6. Сидоренко Е.И. Офтальмопатия недоношенных // Российская педиатрическая офтальмология. 2007. № 4. С. 4.
7. Сидоренко Е.И., Бондарь Н.О. Гистологическое исследование дренажной зоны глаза недоношенного ребенка // Российская педиатрическая офтальмология. 2007. № 4. С. 42–44.
8. Сидоров Э.Г., Мирзаянц М.Г. Врожденная глаукома и ее лечение. М.: Медицина, 1991. 208 с.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak