We investigated a new method of treatment of open-angle glaucoma. Having operated with method of trophical sclerectomy we conclude this method lets to decrease ophthalmotonus in patients and provide them with neuroprotective therapy.
Лечения больных глаукомой с нормализованным офтальмотонусом и отсутствием стабилизации процесса проблема весьма сложная. Связана она с тем, что одним из основных факторов приводящих к падению зрительных функций является интолерантность сетчатки и зрительного нерва к уровню внутриглазного давления и продолжающийся процесс оптической нейропатии (А.П.Нестеров, 1995; В.В.Волков, 2001; Е.А.Егоров и соавт., 2001).
В связи с этим важнейшей задачей стоящей перед врачом является достижение уровня толерантного давления или «давления цели» (Migdal C.1998; Е.А.Егоров и соавт.,2001; В.В.Волков, 2001)), которое у больных далеко зашедшей стадией заболевания составляет менее 16 мм рт. ст. (W.Stewart, 1999) и сочетание гипотензивного лечения с нейропротекторной терапией.
Важное значение в этих случаях имеют психологические проблемы, особенно у больных, которые уже были оперированы, перспектива повторного хирургического вмешательства при нормальных цифрах давления для них весьма тягостна.
В связи с этим мы поставили цель: разработать метод лечения, который сочетал бы в себе не только гипотензивный эффект, при минимальном хирургическом вмешательстве, но и возможность последующей активной нейропротекторной терапии.
Нами была предложена операция трофической склерэктомии с активизацией увеасклерального оттока (заявка на патент № 2002114856). Методика операции заключается в выполнении трепанации склеры в области супрахориоидального пространства с циклодиализом и последующим покрытием склерэктомического отверстия коллагеновой губкой. Трепанационные отверстия, по–нашему мнению, выполняют ряд функций: 1) оболочки располагающиеся в области отверстия склеры представляют собой своеобразный буфер, при повышении давления они проминируют кнаружи, при снижении возвращаются в исходное положение, тем самым, уменьшая негативное воздействие на другие структуры глаза; 2) к области трепанационного отверстия вводятся необходимые лекарственные препараты, которые депонируются в коллагеновой губке и поступают через трепанационное отверстие в супрахориоидальное пространство и ко всем структурам заднего отдела глаза; 3) в послеоперационном периоде в области склерэктомии формируется выраженная сосудистая сеть, которая приводит к реваскуляризации хориоидеи; 4) через трепанационное отверстие производится активизация увеасклералного оттока, путем выполнения дозированного диализа цилиарного тела микрошпателем.
Для оценки эффективности трофической склерэкомии, как метода введения лекарственных препаратов, скорости проникновения препарата и концентрацию его в тканях глаза мы провели эксперимент на животных.
Эксперимент выполнен на 15 кроликах (30 глаз) породы «шиншилла» серой масти в возрасте 1–1,5 лет, весом 2,7 – 3,2 кг. Исследование содержания вещества–маркера в тканях глаза проводили на базе кафедры биохимии Амурской государственной медицинской академии. Использовали спектрофотометр Shimadzu–770, с помощью которого измеряли интенсивность поглощения в биологическом материале вещества–маркера, в качестве которого был выбран 1% раствор флюоресцеина, имеющий максимум поглощения при 490 нм.
Техника операции: Кроликов фиксировали. После обезболивания, в верхне–наружном квадранте на расстоянии 5–6 мм от лимба производили разрез конъюнктивы и теноновой капсулы длиной 6–7 мм. В склере иссекали глубокие слои до супрахориоидального пространства в виде трепанационного отверстия размером 4х4 мм, на которое укладывали коллагеновую губку размером 8х8 мм. На рану накладывали непрерывный шелковый шов. Данную операцию выполняли 10 кроликам (20 глаз) – I группа. Остальные 5 кроликов (10 глаз) составили контрольную группу (II группа). Во время операции у кроликов II группы глубокие слои склеры не иссекали, на склеру на расстоянии 5–6 мм от лимба укладывали коллагеновую губку размером 8х8 мм, и на рану накладывали непрерывный шелковый шов.
После операции всем кроликам под конъюнктиву вводили 1,0 мл 1% раствора флюоресцеина.
Спустя 1, 2, 3, 4 и 5 часов после операции забивали по 3 животных (1 из контрольной группы) методом воздушной эмболии и производили энуклеацию.
В каждом случае, включая контроль, глаза после энуклеации промывали под проточной водой. Вскрывали роговицу по лимбу, хрусталик удаляли. В пронумерованные пробирки отдельно помещали стекловидное тело и сетчатку с сосудистой оболочкой. Сетчатку и сосудистую оболочку в каждой пробирке гомогенизировали, затем проводили водную экстракцию красителя. Общий объем экстракта – 3 мл. Для удаления мутности приливали хлороформ и центрифуриговали. Стекловидное тело растворяли Н2О, доведя объем до 3 мл.
Затем пробирки с содержимым поочередно помещали в спектрофотоколориметр и производили исследование светопоглощения стекловидного тела при 490 нм (что соответствовало максимуму поглощения флюоресцеина).
Результаты эксперимента. Сравнительный анализ оптической плотности вещества–маркера в тканях и средах глаза показал следующее: наибольшая концентрация флюоресцеина в стекловидном теле наблюдается спустя 2 часа после его введения под конъюнктиву, затем она постепенно уменьшается; трепанационное отверстие способствует более активному проникновению препарата в стекловидное тело, при этом концентрация препарата в стекловидном теле значительно больше, чем в контрольной группе (табл. 1).
Анализ оптической плотности флюоресцеина в сетчатке и сосудистой оболочке I группы показал, что спустя 4 часа после трофической склерэктомии и введения препарата наблюдалась наибольшая концентрация вещества–маркера (0,54+0,04), что в 2,6 раза больше, чем в контрольной группе (0,21+0,04).
К концу эксперимента (через 5 часов после введения препарата) концентрация вещества–маркера в стекловидном теле в этой группе была в 2 раза выше, чем в контрольной.
Трофическая склерэктомия способствовала большему проникновению вещества–маркера в сетчатку и сосудистую оболочку из коллагенового депо, благодаря тому, что губка укладывалась непосредственно на хориоидею и склера не препятствовала проникновению вещества–маркера в сосуды хориоидеи и сетчатку (табл. 2).
Эксперимент показал, что концентрация флюоресцеина в стекловидном теле спустя 2 часа после введения почти в 2 раза больше в I группе, чем спустя то же время в контрольной группе. А концентрация фюоресцеина в сетчатке и хориоидеи спустя 4 ч в 2,6 раза больше после выполнения склерэктомии, чем спустя то же время во II группе.
Результаты эксперимента показали, что скорость проникновения и концентрация вещества–маркера в различных тканях глаза после трофической склерэктомии значительно выше, по сравнению с обычным введением. Кроме того, анализ изменения концентрации препарата в стекловидном теле, хориоидее и сетчатке с течением времени свидетельствует о более высоком содержании флюоресцеина в них именно после склерэктомии.
Наибольшую концентрацию флюоресцеина мы наблюдали в сетчатке и сосудистой оболочке I группы (после склерэктомии) спустя 4 часа после его введения под конъюнктиву.
Определялась линейная зависимость снижения концентрации вещества–маркера в стекловидном теле, сосудистой оболочке и сетчатке к концу эксперимента, однако, в I группе она была в 2 раза выше, чем в контрольной.
Таким образом, эксперимент показал, что склерэктомия является более эффективным способом доставки препаратов к тканям заднего отдела глаза и позволяет создать более высокую концентрацию вводимого препарата.
Операция трофической склерэктомии была апробирована в клинической практике. Приводим предварительные данные.
Нами было прооперированно 12 больных (20 глаз) открытоугольной нестабилизированной глаукомой в далеко зашедшей стадии заболевания. Средний возраст больных 67,5+2,3 года. Все больные раньше перенесли не менее одной операции по поводу глаукомы. Средний уровень ВГД в указанной группе колебался от 26 до 20 мм рт. ст. До и после операции больным выполнялась визометрия, офтальмометрия, тонометрия, компьютерная периметрия, электроретинография (ЭРГ) и оценка зрительно вызванных кортикальных потенциалов (ЗВКП).
Методика операции. После анестезии, в верхне–наружном квадранте на расстоянии 5–6 мм от лимба производили разрез конъюнктивы и теноновой капсулы длиной 5–6 мм. Склеру иссекали до супрахориоидального пространства в виде трепанационного отверстия, размером 2x2 мм. Микрошпателем через трепанационное отверстие проходили в переднюю камеру, выполняя циклодиализ шириной 2–4 мм, в зависимости от исходного ВГД. В субтеноново пространство укладывали коллагеновую губку так, что ее край частично прикрывал трепанационное окно. На конъюнктиву накладывали непрерывный шов. В послеоперационом периоде в течение 10 дней больным в теноново пространство, в область коллагеновой губки (участок расположенной вне трепанационного отверстия) утром вводился пирацетам 20%, а во второй половине дня эмоксипин 1%.
Результаты лечения. При выполнении операции трофической склерэктомии мы не получили осложнений в ходе операции, в послеоперационном периоде у 2–х больных отмечалась гифема до 2–3 мм, которая рассасывалась через 1–2 дня без дополнительного лечения. Непосредственно после проведенного лечения, мы не получили достоверного улучшения остроты зрения, внутриглазное давление у всех больных снизилось в пределах от 2 до 10 мм рт. ст.
Поля зрения непосредственно после лечения улучшились у 29% больных, в 51% случаев поля зрения не изменились, в 20% случаев ухудшилось. Аналогичным образом распределились и результаты электрофизиологических методов исследования у 30% больных амплитуда и волны электроретинограммы и Р 100 вызванных кортикальных потенциалов достоверно повышалась. В 50% случаев не изменялась и в 20% случаев уменьшалась.
Интересны наблюдения полученные через 3 месяца после операции. Результат уже весьма отличался от данных полученных непосредственно после операции. Состояние полей зрения и данные ЭФИ улучшилось у 89% больных, не изменилось в 8% случаев и ухудшилось у 3% больных.
Расширение полей зрения происходило за счет исчезновения относительных скотом и перехода абсолютных скотом в относительные. Количество нормально воспринимаемых точек возрастало на 60%–250%, в среднем на 90%, уменьшение абсолютных скотом происходило на 40%–120%, в среднем на 70%.
По данным ЭФИ: ЭРГ увеличение амплитуды на 10–60 мкВ, в среднем на 20 мкВ. Зрительно вызванные кортикальные потенциалы амплитуда увеличивалась на 3–15 мкВ, в среднем на 10 мкВ.
В качестве примера на рис. 1 и 2 приводим результаты исследования полей зрения в ближайшем послеоперационном периоде.
В заключении следует отметить, что предложеннный метод лечения, сочетает в себе новый метод введения лекарственных веществ в супрахориоидальное пространство и дозированное снижение офтальмотонуса путем активизации увеасклерального оттока. Непосредственные результаты лечения больных внушают некоторый оптимизм, однако нуждаются в дальнейшем изучении и требуют оценки в отдаленном периоде.
Механизм действия прелагаемого метода лечения мы представляем следующим образом:
1) оболочки располагающиеся в области отверстия склеры представляют собой своеобразный буфер, при повышении давления они проминируют кнаружи, при снижении возвращаются в исходное положение, тем самым, уменьшая негативное воздействие на другие структуры глаза; 2) лекарственные препараты вводимые к области трепанационного отверстия депонируются в коллагеновой губке и поступают через трепанационное отверстие в супрахориоидальное пространство и ко всем структурам заднего отдела глаза, данный способ введения лекарственных веществ мы рекомендует для лечения всех заболеваний заднего отдела глазного яблока; 3) в послеоперационном периоде в области склерэктомии формируется выраженная сосудистая сеть, которая приводит к реваскуляризации хориоидеи, в связи с этим (на основании более ранних наших исследований стимулирующего воздействия коллагеновой губки) мы прогнозируем улучшения состояния зрительных функций больных, как минимум, до 6 месяцев – 1 года; 4) дозированный диализ цилиарного тела через трепанационное отверстие приводит к улучшению увеасклерального оттока и приводит к снижению офтальмотонуса.
Таким образом, преложенный метод лечения позволяет достигать снижения офтальмотонуса у больных и одновременно проводить нейропротекторную терапию, добиваясь улучшения зрительных функций в ближайший период после лечения, что позволяет использовать предложенное лечения как метод выбора при отсутствии стабилизации процесса у больных с «нормализованным» давлением. Операцию трофической склерэктомии с последующим курсом лечения можно выполнять повторно, в любом квадранте глаза свободном от рубцовых изменений.
