perimetry for clinic and dispensary glaucoma patients
G.S. Stoyanova, Ye.A. Yegorov, A.S. Gurov
The significant role in diagnostic and dynamic observation of patients with glaucoma plays the evaluation of central visual field. Computer statistic perimetria has recently become the most popular method of visual fields estimation. Author offered the original method of computer perimetria, that was implied on 175 patients with glaucoma of I, II and III stages. The method is reported to be as sensitive as «Pericom» and rather more simple in use. The results appoint on the perimetric computer test to be the optimal method in diagnostic and observation of visual fields changes in patients with glaucoma.

Глаукома – хроническое заболевание, требующее обязательного динамического наблюдения на протяжении многих лет. В настоящее время около 10–15% больных даже при адекватном лечении обречены на слепоту. Такой высокий процент неблагоприятных исходов связан прежде всего с поздней диагностикой процесса. В связи с этим исключительно важное значение имеет выявление начальных признаков этого заболевания, что в значительной мере определяет тактику лечения и течение глаукоматозного процесса [7].
Существенная роль в ранней диагностике и динамическом наблюдении за состоянием зрительных функций у больных с установленным диагнозом глаукомы принадлежит периметрии. Сущность метода заключается в том, что поле зрения (ПЗ) исследуемого глаза определяется в проекции на вогнутую сферическую поверхность, концентричную поверхности сетчатки, путем предъявления пациенту тест–объекта заданного размера, яркости и цвета в различных точках дуги и определения его положения относительно зрительной оси глаза [10].
Периметрия известна еще со времен Гиппократа. Основателем клинической периметрии считают Я. Пуркинье (1825). Способ выявления на кампиметре дефектов ПЗ в центральной его части, который используется до настоящего времени для ранней диагностики глаукомы, был разработан Д. Бьеррумом в 1855 г. [13].
Важный этап в развитии периметрии наступил, когда кроме определения границ контуров видимого и невидимого, с ее помощью появилась возможность определять распределение световой чувствительности в каждой точке ПЗ. На это оказало влияние представление об объемной модели ПЗ, как об «острове видения» (Traquair), каждый уровень которого над «морем невидения» можно было бы оценить количественно, а границы участков, одинаковых по уровню светочувствительности и соединенных воображаемой линией, обозначить, как изоптеры. При применении объектов различной величины и яркости получали несколько изоптер, дающих представление о распределении светоразличительной чувствительности в ПЗ [2].
При кинетической периметрии тестируемый объект плавно или ступенчато смещают по поверхности периметра. Немцеевым Г.И., Сабаевой Г.Ф. (1985); Organd A., Etienne R. (1961) при использовании равноэнергетической кинетической периметрии было установлено, что уже в самых начальных стадиях глаукомы нарушается пространственная суммация. По их данным, первым периметрическим признаком интолерантности зрительного нерва к офтальмотоносу является увеличение различий во времени зрительно–моторных реакций для равноэнергетических объектов. Это отмечается, по мнению авторов, еще до наступления фотометрической дисгармонии и до сужения границ ПЗ, исследуемого обычным способом. У части пациентов это проявляется рассогласованием между изоптерами на 10 градусов и более в каком–либо секторе или по всему ПЗ. В основу этого метода были положены наблюдения, свидетельствующие о том, что при использование тест–объектов с различными сочетаниями яркости и размеров, если они энергетически эквивалентны (т.е. произведения яркости на площадь представляют какую–либо константу для сравниваемых объектов), результаты периметрии у здоровых людей практически совпадают (разброс показателей границы нормы не превышает 5–70). Метод не получил широкого распространения в клинической практике прежде всего из–за длительности каждого исследования [1,6].
За рубежом был описан вариант компьютерной периметрии, получивший название коротковолновая (сине–желтая) автоматическая периметрия. В варианте кинетической периметрии, с синим стимулом на желтом фоне, методика предложена для диагностики глаукомы E. Marre и соавт. (1978). Для статической периметрии тест разработал S. Berkley (1980). Ряд авторов [2,16,18] полагают, что приобретенная сине–желтая дисхроматопсия может служить одним из дифференциально–диагностических признаков между офтальмогипертензией и начальной глаукомой еще до выявления нарушений в ПЗ при обычной периметрии. M. Soliman и соавт. (2000) не подтвердили эти результаты. «Слабым» местом методики сине–желтой периметрии они считают ее чувствительность к изменениям прозрачности хрусталика, которые довольно часто встречаются у пациентов с глаукомой [14,18].
Методика исследования ПЗ неподвижными объектами, меняющимися по яркости и размеру, была предложена L.Sloan (1939) и получила название статической периметрии. Н. Goldman (1945), W.Zeydhecker (1957), E. Aulhorn и H. Harms (1966, 1969), F. Fankhauser (1983), Б.А. Тремейт (1970), М.В. Волкова и О.А. Джалиашвили (1974, 1999) работали над усовершенствованием методики статической периметрии [12]. Статическая периметрия получила наиболее широкое применение для выявления дефектов центрального и периферического поля зрения. Тестирующий объект не перемещали и не меняли в размерах, а предъявляли в заданных по той или иной программе точках поля зрения с перемещенной яркостью. Тем самым определялась способность зрительной системы выявить контраст между фоновой освещенностью поверхности полусферы или дуги периметра и тест–объекта. Этот показатель и являлся порогом светоразличительной чувствительности сетчатки.
Как свидетельствуют сообщения большинства авторов по статической периметрии, в клинической практике значительно чаще требуется точный анализ изменений световой чувствительности, происходящих в центральной зоне поля зрения. В центральной зоне сетчатки расположено 66% рецептивных полей всех ганглиозных клеток, связанных с большей частью (83%) зрительной коры [19].
В связи с проблемами глаукомы ряд ученых [4,8,9,15] вновь проявили интерес к методике исследования ПЗ неподвижными объектами, меняющимися по яркости и размеру, предложенной Sloan в 1939 г. [20]. По данным Б.А. Тремейт, который использовал кинетическую периметрию, при начальной глаукоме слепое пятно было увеличено в 82% случаев. Но если учесть подавление чувствительности вблизи от слепого пятна, улавливаемое только при статической периметрии – парацентральные скотомы обнаруживаются во всех 100% случаев начальной стадии заболевания.
Дискуссия о том, какие нарушения ПЗ при глаукоме являются наиболее ранними, не утихает. Сторонниками того, что депрессия в ПЗ возникает в первую очередь на крайней носовой периферии, остаются Л.И. Клячко (1983), Ю.С. Астахов и С.Н. Устинов (1996, 1999). Однако значительно больше тех исследователей, которые считают, что при вполне нормальных периферических границах ПЗ при глаукоме могут существовать довольно глубокие нарушения светочувствительности в парацентральной зоне. По наблюдениям E. Werner и S. Drance (1977), В.В. Волкова и соавт. (2000), прежде чем разовьется стойкий дефект в парацентральном ПЗ, скотомы на протяжении нескольких месяцев и даже лет могут появляться и исчезать. Возможно и выявление стойкой скотомы, с последующим ее «усилением» и по глубине и по площади, что предопределяет необходимость оценки динамики зрительных функций во времени. Сегодня для динамического контроля за состоянием зрительных функций наибольшей популярностью в мире пользуется автоматизированная статическая периметрия [1,3,17,20].
В интересах экономии времени врача без снижения эффективности исследования в 1969 г. M. Armaly предложил, а S. Drance в 1979 г. усовершенствовал методику периметрии, сочетающую и кинетический, и статический прием, в наиболее часто повреждаемых глаукомой зонах. Этот вид периметрии получил название селективной. В.В. Волков (1979) назвал ее прицельной [3,11].
На современном этапе в стремлении к компромиссу между максимальным количеством исследуемых точек и минимальными затратами времени возникла идея создания автоматизированных периметров с компьютерными программами. В итоге появились скрининговые и пороговые стратегии. Для решения скрининговых задач используют как зарубежные периметры типа «Ocuplot», «Peritest», «Humphrey», «Octopus», так и отечественный периграф «Периком». Классической для скрининга на глаукому за рубежом считается схема расположения исследуемых точек по Армали, которая включает предъявление 102 стимулов в центральной части ПЗ при радиусе до 24° от точки фиксации и в узком носовом секторе ПЗ к периферии до 60° или до 35°. При скрининговой методике оценка результатов исследования может быть либо положительной (стимул виден), либо отрицательной (стимул не виден). Количественная оценка результатов периметрии появляется при трехступенчатом скрининге («Humphrey», «Octopus»): при норме – надпороговый стимул виден; надпороговый стимул не виден, но при увеличении яркости до максимума (10000 асб) виден – относительная скотома; стимул не виден и при максимально используемой яркости – абсолютная скотома [11].
Для определения порогов светочувствительности в процессе динамического наблюдения больных глаукомой, по данным Hard–Boberg и Wirtshafter (1985,1997), хорошо зарекомендовали себя программы центрального порогового теста для периметра «Humphrey». При проверке порогов световой чувствительности стратегию поиска строят по принципу «вилки» или «лестницы». Для уменьшения продолжительности тестирования на 40–50% используют динамическую стратегию. По мнению многих авторов, целесообразно применение ускоренного тестирования для пациентов, обследуемых повторно. При пороговой стратегии минимальное количество точек в схеме исследования помогает решению клинических задач.
С помощью автоматизированных периметров возможно проводить обследование в определенных участках, осуществлять повторный контроль, сохранять результаты в памяти прибора, а также производить статистический анализ. Выбор прибора и программ, адекватных целям исследования, позволяет сэкономить время врача и избавить пациента от излишнего переутомления. Периметры быстро достигли уровня инструментов для тонкого порогового тестирования, способного к подаче стимулов различной силы и калибра в практически неограниченное количество точек. Они предлагают большое разнообразие статистических тестов для поля зрения, включая пороговые и скрининговые измерения. Результаты тестов могут быть распечатаны в нескольких различных формах и сохранены на гибких дисках.
На точность результатов периметрии влияют как ряд объективных условий (длительность предъявления и размер стимула, фоновая освещенность), так и субъективные факторы, такие как возраст пациента, его психоэмоциональный статус, контакт с врачом. Для снижения их негативного влияния чрезвычайно важна простота выполнения исследования, которой часто не достает современным компьютерным методикам. Существует распространенное мнение, что по прошествии 6–7 минут исследования пациент устает и хуже воспринимает тесты. Хотя проекционные периметры типа анализатора «Humphrey» могут проводить тесты почти неограниченного количества стандартных точек, но такие ограничения, как наличие достаточного времени для обследования и утомляемость пациента, сокращают продолжительность исследования.
Несмотря на высокую информативность компьютеризированных методик статической периметрии и их популярность в современной офтальмологии, в доступной нам литературе были найдены описания исследований методик ПЗ только для дорогостоящих и недоступных для большинства клиницистов приборов («Humphrey», «Octopus», «Ocuplot», «Peritest», и др.).
Современным требованиям клинического использования в полной мере отвечает отечественный автоматический статический периграф «Периком». Он дает возможность исследовать поля зрения в режимах быстрого (30%), сокращенного (70%) или полного (100%) объема. Прибор обеспечивает четкое выявление изменений поля зрения, в том числе и начальных, при глаукоме: парацентральные, дугообразные скотомы, расширение слепого пятна, назальная ступенька, секторальные дефекты и др. Автоматически распределяет выявленные патологии по группам: норма, относительные скотомы 1–го или 2–го порядка, абсолютные скотомы. Возможно исследование порога индивидуальной световой чувствительности, перепроверка скотом, контроль фиксации исследуемого глаза. Полученные данные можно распечатать, а также сохранить в архиве компьютера. Периграф имеет высокие диагностические возможности и не уступает зарубежным приборам, но не все глазные кабинеты и отделения больниц могут быть им оснащены из–за его относительно высокой стоимости [5].
Учитывая, что результат лечения глаукомы зависит от сроков выявления, а также стабилизации процесса на фоне назначенных препаратов, возрастает необходимость в создании доступной, упрощенной методики исследования поля зрения. Она должна быть максимально простой для понимания пациентом, отнимающей мало времени и в то же время высоко информативной.
Нами предложена методика для автоматизированного компьютерного исследования центрального поля зрения у больных глаукомой. С методикой пациент знакомится в амбулаторных условиях, а при наличии персонального компьютера дома самостоятельно периодически проводит обследование поля зрения и приходит на очередной диспансерный осмотр с конкретными данными.
Программа разработана для использования в операционной среде Windows 95 или выше. Обследование пациента, как и в других аналогичных приборах, заключается в фиксации глаза пациента на некоторой точке устройства (точке фиксации) и предъявлении пациенту световых точек (стимулов), отстоящих на определенные углы от точки фиксации. Отличие данного прибора заключается в том, что все это происходит на экране компьютера. Пациент должен указать программе, видит он предъявленный стимул или нет. Поскольку экран компьютера имеет ограниченные размеры, обследование проводится только в окружности 30°. При этом поле зрения «разбивается» на 4 области (квадранта), каждая из которых обследуется отдельно. Обследование каждого из этих участков может быть сделано независимо от других. Соответственно точка фиксации для каждой области располагается в одном из углов экрана. Информация о том, увидел ли пациент стимул или нет, поступает от специального устройства с кнопкой (которую нажимает пациент, если видит стимул), подключенного к СОМ–порту компьютера.
Области обследования, времена предъявления стимула и паузы, цвета фона и стимула, яркость стимула и другие параметры устанавливаются индивидуально для каждого пациента.
Перед обследованием врач может выбрать одну из трех программ: «Тест», «Порог Ручной (Р)», «Порог Автоматический (А)».
В программе «Тест» предъявление стимулов ведется только с интенсивностью, заданной врачом.
В программе «Порог Р» предъявление стимулов начинается с интенсивности, заданной врачом. Если пациент стимулы в некоторых точках не увидел, производится повторное предъявление стимула в этих точках с интенсивностью на 2 градации выше. Если и в этом случае обнаружены точки, где пациент стимула не видит, предъявление в этих точках производится в третий раз с интенсивностью, увеличенной еще на 2 градации.
В программе «Порог А» предварительно автоматически определяется интенсивность стимула, с которой начинается обследование. Далее обследование производится аналогично программе «Порог Р». Результаты исследования могут быть распечатаны или сохранены в архиве компьютера. Как видно из приведенной иллюстрации (рис. 1), результаты определения центрального поля зрения по программе «Порог А» идентичны результатам обследования на приборе «Периком».
С помощью вышеуказанных методик нами было обследовано 195 человек. Основную группу составили 175 пациентов (255 глаз) с различными стадиями первичной открытоугольной глаукомы и различным уровнем внутриглазного давления. Из них I стадия глаукомы отмечалась у 50 человек, II – у 65 и III – у 60. Возраст больных – от 36 до 82 лет (61,2±14,3). У всех пациентов острота зрения была не ниже 0,1. Контрольную группу составили 20 здоровых людей того же возраста (средний возраст 57,6±18,7).
При обследовании по программе «Тест» время исследования центрального поля зрения у пациентов с I стадией глаукомы составило в среднем 4 минуты, II – 5 минут, III – не более 7 минут. При применении программ «Порог Р» и «Порог А» – для I стадии – 4–5 минут, II – 5–7 минут и III – не более 14 минут.
При использовании программы «Тест» изменения в центральном поле зрения, характерные для глаукомы у пациентов с I стадией, выявлялись в 15%, со II – в 85% и с III – в 100% случаев. При обследовании по программам «Порог А» и «Порог Р» дефекты в центральном поле зрения определялись при I стадии глаукомы в 47%, II и III – в 100% случаев.
Во всех исследованиях изменения центрального ПЗ в контрольной группе отсутствовали.
Первые результаты применения нашей методики показали, что программу «Тест» целесообразно использовать для динамического наблюдения за пациентами с глаукомой II и III стадии, так как она оптимальна для пациентов с невысокой остротой зрения и занимает минимальное количество времени. Программы «Порог Р» и «Порог А» требуют несколько больших временных затрат, но они более чувствительны для нарушений центрального поля зрения при I стадии глаукомы и являются более информативными на всех стадиях заболевания. Учитывая, что новая методика требует значительно меньшего времени исследования по сравнению с периграфом «Периком», не уступая ему в точности получаемых результатов (рис. 1), она является методом выбора для оценки центрального поля зрения для больных с глаукомой.
Таким образом, результаты разработанной нами методики необходимы офтальмологам и для выявления глаукомы, и для осуществления динамического контроля за развитием глаукоматозного процесса и адекватности подобранной терапии. При наличии отрицательной динамики у пациентов должна проводиться более сложная, кропотливая, требующая специального оборудования высоко информативная периметрия.

Литература
1. Багрова Л.В., Волков В.В., Вердьян Е.В. и др.// Периметрические методики в алгоритме диагностики глаукомы, Материалы VI съезда офтальмологов России, 1994, с.211
2. Волков В.В., Сухина Л.Б., Устинова Е.И.// Глаукома, преглаукома, офтальмогипертензия, Л–1985, с.182–1
3. Волков В.В.// Глаукома при псевдонормальном давлении–М., 2001–с.123
4. Волкова М.В. Нормальные показатели статической периметрии в зоне Бьеррума//Вестн.офтальмол.–1980.–№1.–с.55–58.
5. Давыдова Н.Г.// Вестник офтальмологии–Опыт клинического использования отечественного автоматического статического периграфа «Периком», 1997, №6–с.42
6. Джумова М.Ф., Бирич Т.А.// Вестник офтальмологии, 1994, №3–с.3
7. Егоров Е.А.// РМЖ, 1998, т.6, №15. с.964–967
8. Козлова Л.П. О начальных изменениях диска зрительного нерва и центрального поля зрения у больных открытоугольной глаукомой// Вестн.офтальмол.–1982.–№3–с.6–8.
9. Тремейт Б.А. Результаты исследования объемного поля зрения у здоровых лиц и у больных глаукомой.–Вестн.АН Казахск.ССР, 1970, №11, с.47
10. Шамшинова А.М., Волков В.В.// Функциональные методы исследования в офтальмологии М – 1998, стр.95
11. Armaly M.F. Selective perimetry for glaucomatous defects in ocular hypertension// Arch. Ophthalmol.–1970–vol.9, №6–p.425–429
12. Authorn E., Harms H. Early visual field defects in glaucoma//Glaucoma.–Tutzing Symposium.–Munich, 1966–p.151–186
13. Brenton R.S., Argus W.A.// Invest.Ophthalmol.,1987, vol.28, №5–p.767–771
14. Brenton R.S., Phelps C.D.// Ophtalmologica, 1986, vol.193, p.56–61
15. Harrington D.O. The visual fields.–St.Louis, 1964;2nd ed., 1971.
16. Hart W.M., Becker B. The onset and evolution of glaucomatous visual field defects//Ophthalmology.–1982.–vol.82.–p.268–272
17. Henson D.B. An optimal visual field screening method// Surv. Ophtal.–1989.–Vol.107–p.1316–1320
18. Johnson Ch.A., Sammuels St.J. Screening for glaucomatous visual field loss with frequency–doubling perimetry//Inv.Ophthal.vis.sci.–1997–vol.38, №2–p.413–425
19. Walsh T.J. // Visual Fields: Examination and Interpretation, San Francisco, 1990
20. Whalen R., Spaeth G.// Computerised Visual Fields–Torofare, 1985