in patients with functional angular block
A.G. Schuko, E.Yu. Chesheiko,
T.N. Yur’eva, V.V. Malyshev
Irkutsk department of FGU «MNTK «Eye Microsurgery» named after Fedorov S.N. of Rosmedbiotechnology»
Purpose: to study mechanisms of functional angular block (FAB), which is pre–clinical stage of angle–closure glaucoma.
Materials and methods. 49 patients with FAB were included into the study, control group consisted of 22 healthy subjects. 12 methods of examination were used, including ultrasound biomicroscopy (UBM), visometry, perimetry, tonometry, echobiometry, biomicroscopy.
Results: Structural and functional changes of visual system characteristic for FAB were detected. In patients with FAB UBM criteria of iridociliary zone anatomy were developed. Also correlation dependence between structural eye elements and hydrodynamic indices were established.
Conclusion: Functional angular block is independent pathologic condition of visual system and represents latent stage of angle–closure glaucoma.
На современном этапе развития офтальмологии, с появлением объективных, высокочувствительных методов регистрации и мониторинга анатомических и функциональных изменений зрительной системы перед врачами ставится задача диагностики глаукомы на ранних, доклинических стадиях. Согласно имеющейся классификации А.П.Нестерова латентная стадия глаукомы выделена, как преглаукома, и включает в себя следующие состояния: 1) на одном глазу клинически установлен диагноз первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), на втором глазу имеются изменения гидродинамики (снижение коэффициента легкости оттока) на фоне нормального ВГД, поля зрения и состояния головки зрительного нерва; 2) асимметрия в ВГД, в нагрузочных пробах, при клиническом исследовании – асимметрия в переднем отрезке глаза, гониокартине и, возможно, в соотношении экскавации зрительного нерва к его диаметру в пределах физиологической нормы; 3) перенесенный острый приступ глаукомы на парном глазу.
Особый интерес среди состояний, относящихся к доклинической стадии глаукомы, представляет собой синдром, описанный ранее в литературе, как функциональный ангулярный блок (ФАБ), который характеризуется типичными анатомо–морфологическими изменениями глаза и представляет, в сущности, латентную стадию закрытоугольной глаукомы.
Целью работы явилось раскрытие закономерностей и механизмов формирования функционального ангулярного блока, являющегося доклинической стадией закрытоугольной глаукомы.
Материалы и методы. Проведено обследование 49 пациентов с ФАБ, контрольную группу составили 22 здоровых пациента, не имеющие глаукомы и серьезных поражений структур глазного яблока.
Для оценки зрительных функций проводились визометрия, периметрия, тонометрия, тонография эхобиометрия в режиме А–сканирования, биомикроскопия, гониоскопия, УБМ, а также определение порогов чувствительности и электрической лабильности.
При обследовании пациентов с ФАБ в первую очередь обращает на себя внимание наличие триады, характерной для больных с клиническими стадиями закрытоугольной глаукомы: относительно короткая ось глаза, мелкая передняя камера и крупный хрусталик. Это сопровождается смещением кпереди иридохрусталиковой диафрагмы. Гониоскопически во всех случаях выявляется прикорневой бомбаж радужки, функциональный характер которого подтверждается проведением пробы Форбса. При взгляде прямо угол передней камеры имеет II–III степень открытия (рис.?1), профиль угла низкий, с острой вершиной. При гониокомпрессии становится видно нижнее пограничное кольцо Швальбе и частично – цилиарное тело.
Изменения иридоцилиарной системы четко визуализируются методом ультразвуковой биометрии (УБМ). Характерным для ФАБ является изменение профиля радужки за счет углубления задней камеры глаза и развития локального прикорневого бомбажа, переднее положение цилиарных отростков, малое расстояние между корнем радужки и зоной трабекулы (рис. 2а).
Установлено, что единственным признаком претрабекулярной ретенции при этом состоянии является положительная проба Хаймса, сочетающая комплексную позиционно–водно–темновую нагрузку. Пробу считают положительной при повышении исходного внутриглазного давления на 5–7 мм рт.ст.
Результаты. Сравнительный анализ анатомических параметров глаза, полученных при обследовании пациентов с ФАБ и контрольной группы, в которую вошли эмметропы (табл.?1) соответствующего возраста и пола, позволил предположить следующий патогенетический механизм развития ФАБ. С возрастом происходит постепенный рост хрусталика и увеличение ригидности радужки, что в некоторых случаях, при неблагоприятном сочетании анатомических показателей, может привести к формированию функционального зрачкового блока. Это способствует увеличению задней камеры глаза, сдвигу прикорневой зоны радужки кпереди с частичной блокадой угла передней камеры (рис. 2а), то есть формируется ФАБ.
Как известно, наиболее эффективным методом лечения любого иридохрусталикового блока является лазерная иридэктомия, в результате проведения которой восстанавливается сообщение между передней и задней камерами глаза.
Так, у пациентов с ФАБ после лазерного вмешательства удается во всех случаях получить полный анатомо–реконструктивный эффект: угол открыт во всех сегментах, профиль широкий, прикорневой бомбаж и патологические изменения в углу передней камеры отсутствуют, передняя камера углубляется за счет уменьшения задней камеры, что подтверждается и данными УБМ (рис.?2б).
О восстановлении оттока внутриглазной жидкости и стабилизации гидродинамики глаза свидетельствует повторная отрицательная проба Хаймса (табл.?1) Дополнительное лечение пациентам с ФАБ, как правило, не требуется.
Описанные выше изменения зрительной системы у пациентов с ФАБ можно назвать промежуточными между нормой и патологией.
В отличие от лиц контрольной группы при ангулярном блоке присутствует соотношение анатомических параметров, характерное для гиперметропии: мелкая передняя камера, большой размер хрусталика, меньшая аксиальная длина глаза и соответственно низкий коэффициент Lowe. Все это обусловливает наличие узкого или закрытого угла передней камеры. Но сочетание только этих параметров глаза нельзя назвать патологией.
Вместе с тем обращают на себя внимание и другие существенные отличия в состоянии зрительной системы – это повышение ВГД после нагрузочной пробы Хаймса, что свидетельствует о наличии временной претрабекулярной ретенции, низкий коэффициент легкости оттока, более высокие величины исходного и истинного ВГД, а также большая величина секреции водянистой влаги. То есть при ФАБ имеются не только морфологические, но и функциональные изменения, и в первую очередь – это нарушение гидродинамики глаза.
Для качественной оценки состояния зрительной системы у пациентов с ФАБ и у лиц контрольной группы, а также с целью выявления значимых различий между ними был применен корреляционный анализ [3].
В группе контроля установлено наличие 20 коэффициентов корреляции (рис. 3).
Объяснить некоторые из них можно следующим образом. Высокий коэффициент корреляции между показателями анатомических структур глаза возникает в результате опосредованного изменения глубины передней камеры от размеров передне–заднего отрезка (ПЗО) [8], степени открытия УПК от глубины передней камеры, а уровня ВГД – от строения и состояния путей оттока внутриглазной влаги [2]. Этим объясняются отрицательные взаимосвязи показателей ПЗО с исходным ВГД и глубины передней камеры с исходным ВГД.
Показатели электрической лабильности (ЭЛ), характеризующие функциональное состояние зрительного нерва и преимущественно его аксиального пучка [5], меняются при колебаниях офтальмотонуса, которые приводят к нарушению перфузии в задних коротких цилиарных артериях и соответственно к ишемическим нарушениям зрительного нерва. Отсюда становятся очевидными и взаимосвязи: экскавация ДЗН – электрическая лабильность; истинное ВГД – электрическая лабильность; минутный объем ВГЖ – электрическая лабильность.
Показатели остроты зрения и электрической чувствительности, характеризующие состояние проводящих слоев сетчатки, также находятся в тесной взаимосвязи, т.к. отражают функциональную деятельность последней. Увеличение порогов электрической чувствительности указывает на снижение возбудимости ганглиозного слоя сетчатки и отражает ее функциональные или органические нарушения [6].
Основными факторами, определяющими уровень ВГД, являются продукция камерной влаги и сопротивление оттоку ее из глаза [7], поэтому высокий коэффициент корреляции имеют показатели минутного объема продуцируемой жидкости и истинного ВГД (Р0) и т.д.
Важно подчеркнуть, что все вышеперечисленные связи характеризуют оптимальную функциональную систему, сложившуюся в процессе онтогенеза и имеющую важное значение для обеспечения зрительной функции, т.е. достижения положительного результата действия [1].
Для оценки взаимосвязей отдельных показателей, характеризующих состояние зрительной системы у пациентов с ФАБ, также был применен корреляционный анализ.
Анализ полученных данных установил увеличение значимых корреляционных связей до 30 (рис. 4).
На рисунке 4 видно, что взаимосвязи коэффициентов корреляции между показателями глубины передней камеры и коэффициента Lowe, а также глубины передней камеры и коэффициента легкости оттока внутриглазной влаги стали намного сильнее, что свидетельствует о влиянии параметров глаза на формирование гидродинамических нарушений при ФАБ [4].
Как было сказано выше, нагрузочная проба до лазерной иридэктомии при ФАБ вызывает повышение ВГД. Однако трабекулярная фильтрация у этих пациентов не нарушена и ретенция носит кратковременный характер, что еще раз свидетельствует о наличии на этой стадии преимущественно функциональных изменений зрительной системы (то есть патогенетические механизмы глаукомы при ФАБ еще не сформированы). Кроме того, установлено, что после лазерной иридэктомии возникают новые устойчивые корреляционные связи между толерантным ВГД и ВГД после нагрузочной пробы, что подтверждает эффективность лазерного лечения.
Выводы. Таким образом, представленные результаты исследования показывают, что дифференциальным признаком между ФАБ и группой контроля является не только реакция на пробу Хаймса до лазерной иридэктомии, но и целый ряд структурно–функциональных показателей состояния зрительной системы. Увеличение количества корреляционных связей в группе пациентов с ФАБ по сравнению с контролем, на наш взгляд, является проявлением адаптивно–компенсаторных процессов, направленных на попытку стабилизации системы, в которой имеются еще непостоянные, но уже патологические функции.
Следовательно, функциональный ангулярный блок является самостоятельным патологическим состоянием зрительной системы и представляет собой по своей сути не что иное, как латентную стадию закрытоугольной глаукомы.
Статья принята в печать 21 августа 2007 г.
Литература
1. Анохин П. К. Очерки по физиологии функциональных систем.– М.: Медицина, 1975. – 447 с.
2. Волков В.В., Сухинина Л.Б., Устинова Е.И. Глаукома, преглаукома, офтальмогипертензия. – Л.: Медицина, 1985. – 213 с.
3. Кендалл М., Стюарт А. Статистические выводы и связи – М.: Наука, 1973. – 900 с.
4. Мармур Р.К. Ультразвук в офтальмологии. – Киев: Здоровье, 1987. – 157 с.
5. Семеновская Е.Н. Электрическая чувствительность и лабильность в органе зрения / Руководство по глазным болезням.– М.: Гос. изд–во мед. литературы, 1962. – С.442–450.
6. Шамшинова А.М., Щербатова О.И. Новые достижения в электрофизиологии глаза и их роль в диагностике заболеваний сетчатой оболочки // Актуальные вопросы патологии сетчатки: Мат. научно–практической конференции. – М., 1978. – С. 64 –89.
7. Шамшинова А.М., Волков В.В. Функциональные методы исследования в офтальмологии – М.: Медицина, 1998.– 320 с.
8. Фридман Ф.Е., Гундорова Р.А., Кодзов М.Б. Ультразвук в офтальмологии – М.: Медицина, 1989. – 255 с.
