Тактика ведения больных при остром кератоконусе

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Клиническая Офтальмология» №2 от 11.07.2004 стр. 75
Рубрика: Офтальмология

Для цитирования: Слонимский А.Ю. Тактика ведения больных при остром кератоконусе // РМЖ «Клиническая Офтальмология». 2004. №2. С. 75

Tactic of conducting patients with acute keratoconus

A.Yu. Slonomsky
Department of Eye Diseases of FUV RGMU
Ophthalmologic clinical hospital, Moscow
Epidemiologic, aetiologic and pathogenic data of acute keratoconus is given in the article. Analysis of active medicamental treatment in 90 patients with acute keratoconus was performed. Treatment included frequent instillations and perioular injections of corticosteroids, local and systemic hypotensive therapy, systemic NSAID and local usage of regeneration stimulators. Discovered data allows to conclude that active medicamental treatment is preferable in acute keratoconus.
Penetrating keratoplasic could be performed after knocking over of corneal oedema.

Широкое распространение метода видеокомпьютерной кератотопографии не только дало возможность для ранней и безошибочной диагностики кератоконуса, но и выявило значительное увеличение количества больных с этим заболеванием, включая и субклинические формы.
Стало ясно, что кератоконус, то есть невоспалительное конусовидное выпячивание центральной части роговицы при нормальном ВГД [5], считающийся довольно редким заболеванием, на самом деле встречается не так уж и редко.
Приводимые статистические данные в 80–е годы 20 века о встречаемости этой болезни (в Европе 1 на 10000 – 1 на 20000 населения и 1 на 6000 населения в некоторых южных странах) давно устарели.
В настоящий момент кератоконус является в странах Европы наиболее частым показанием к сквозной пересадке роговицы (на его долю приходится около четверти всех проводимых сквозных кератопластик). В Израиле кератоконус занимает первое место, в США и Канаде – третье место по частоте показаний к сквозной кератопластике (Оливия Сердаревич, 2002).
Кератоконус является болезнью молодых людей обоего пола и имеет в большинстве случаев прогрессирующий характер. В 85% случаев кератоконус является двусторонним. Этиология кератоконуса до сих пор неизвестна. В настоящее время преобладает мнение о генетической обусловленности этого заболевания.
В 30% случаев у больных кератоконусом отмечаются различные виды атопии.
При синдроме Дауна кератоконус встречается в 5% случаев и чаще.
Многие авторы связывают увеличение встречаемости кератоконуса с ухудшением мировой экологии. Этот вопрос является достаточно спорным, но мы полагаем, что увеличение количества больных кератоконусом связано все–таки с улучшением качества диагностики.
Острый кератоконус (Hydrops corneae) является частым и тяжелым осложнением хронически протекающего кератоконуса, встречаясь приблизительно в 10% случаев. При этом внезапно возникает отек стромы роговицы, обусловленный локальным обширным разрывом десцеметовой оболочки и проникновением переднекамерной влаги в строму (рис. 1).
Ряд авторов [7] полагают, что так как состояние острого кератоконуса может пройти самопроизвольно, то активного лечения не требуется.
Многие авторы [1, 2, 4] предлагают активную хирургическую тактику при остром кератоконусе – введение аутокрови в переднюю камеру глаза, бандажное укрепление роговицы и другие методы. Некоторые хирурги считают возможным и даже целесообразным проведение экстренной сквозной кератопластики при остром кератоконусе. Другие авторы [6] рекомендуют при остром кератоконусе проведение активной медикаментозной терапии.
У больных, перенесших состояние острого кератоконуса, в холодном периоде при биомикроскопии четко определяется зона разрыва десцеметовой оболочки и грубый рубец роговицы, проходящий через все ее слои. В англоязычной офтальмологической литературе биомикроскопическая картина разрыва десцеметовой мембраны при остром кератоконусе обозначается, как симптом «fish mouth» – «рыбья пасть».
Следствием выраженного отека стромы роговицы является значительное и резкое снижение зрения, которое и до острого кератоконуса было низким. При состоянии острого кератоконуса в случае тотального распространения отека роговицы, острота зрения снижается до светоощущения с правильной светопроекцией. Роговичный синдром при этом отмечается практически у всех больных. При биомикроскопии глаза виден резкий отек всех слоев роговицы, который сопровождается крайним выпячиванием и истончением ее ткани. В ряде случаев при этом возникает десцеметоцеле с угрозой перфорации (рис. 2.) Однако перфорация роговицы при остром кератоконусе происходит весьма редко. Реальная угроза перфорации значительно выше у больных с синдромом Дауна и у пациентов со значительными психическими отклонениями, что обусловлено их неадекватным поведением.
В случае нелеченного острого кератоконуса отек роговицы самопроизвольно проходит в сроки 4–5 месяцев. После купирования процесса при остром кератоконусе происходит некоторое уплощение роговицы в результате формирования помутнения и локального закрытия зоны разрыва десцеметовой оболочки. Как следствие уплощения роговицы, больные отмечают незначительное улучшение зрения и в ряде случаев получают возможность вновь пользоваться контактной коррекцией.
Необходимо отметить, что часто острый кератоконус ошибочно диагностируется, как кератит, с назначением медикаментозного лечения, которое может привести к ухудшению состояния глаза.
Состояние острого кератоконуса после купирования, как правило, не повторяется. В доступной нам офтальмологической литературе мы не встретили упоминания о случаях повторения острого кератоконуса на одном и том же глазу. Однако в нашей клинической практике встретилось два случая повторения острого кератоконуса: у одной больной (с синдромом Дауна) через три года и у одного больного – через 25 лет (острый кератоконус, имевший место в первый раз, зафиксирован в выписном эпикризе).
Цель работы: оценить результаты активного медикаментозного лечения острого кератоконуса.
Материал и методы
Под нашим наблюдением за 10 лет (с 1994 по 2003 год) находилось 90 больных с острым кератоконусом 57 мужчин и 33 женщины.
Возраст больных – от 16 до 45 лет. В 1 случае возраст пациента был 63 года.
Сопутствующие заболевания и состояния наблюдавшихся пациентов:
Болезнь Дауна – 9 пациентов
Последствия перенесенного детского церебрального паралича (ДЦП) – 5 пациентов
Шизофрения – 3 пациента
Олигофрения – 4 пациента
В 1 случае пациент страдал гемофилией, олигофренией и последствиями ДЦП.
Нейродермит, экзема, различные поллинозы и другие формы атопии – 35 пациентов.
В 5 случаях острый кератоконус имел место у молодых женщин на фоне беременности.
Мы разделяли острый кератоконус по площади отека на частичный (рис. 3) – 6 мм и менее, субтотальный – более 7 мм (рис. 4) и тотальный. Частичный острый кератоконус имел место у 33 , субтотальный у 47 и тотальный у 10 больных.
Схема лечения включала:
– частые инстилляции глюкокортикоидных препаратов в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия;
– субконъюнктивальные и парабульбарные инъекции глюкокортикоидов, включая препараты пролонгированного действия (дипроспан);
– гипотензивная терапия (бетоптик и трусопт в инстилляциях и диакарб внутрь);
– нестероидные противовоспалительные препараты внутрь;
– эпителизирующие и кератопротекторные препараты (видисик, корнерегель, офтагель, актовегин и т.п.).
В 11 случаях при угрозе перфорации роговицы наряду с вышеуказанным лечением мы проводили операцию – биопокрытие донорской роговицей с каймой склеры. Использовалась высушенная над силикогелем донорская кадаверная роговица.
В 4–х случаях острого кератоконуса при имевшей место перфорации роговицы мы были вынуждены провести сквозную субтотальную кератопластику, не дожидаясь купирования процесса.
В холодном периоде, после купирования острого процесса в сроки от 2–х месяцев до 1,5 лет, сквозная субтотальная пересадка роговицы была проведена 54 пациентам с прозрачным приживлением роговичного трансплантата и хорошими функциональными результатами.
Результаты
В 14 случаях острого кератоконуса мы не имели возможность провести вышеназванное лечение в полном объеме: в 5 случаях при беременности и в 9 случаях из–за тяжелого психического статуса пациента (болезнь Дауна).
У этих 14 пациентов отек роговицы купировался через 4–5 месяцев.
В результате вышеописанного лечения отек роговицы полностью исчез через 1 месяц у 27 больных (включая 5 случаев наложения биопокрытия), через 2–2,5 месяца (рис. 5) у 35 больных (включая 6 случаев наложения биопокрытия) и через 3,5 месяца у 10 пациентов с тотальным острым кератоконусом.
Следует отметить, что у всех пациентов, в среднем через 1 месяц после начала терапии, наблюдалось резкое улучшение состояния – значительное уменьшение отека и сокращение его по площади с некоторым улучшением остроты зрения (рис. 6).
У 4–х больных, которым сквозная кератопластика была из–за наличия перфорации проведена в остром периоде, ближайший послеоперационный период протекал более сложно: в 1–х случае отмечалась замедленная эпителизация роговичного трансплантата, в 1 случае имела место реактивная послеоперационная гипертензия и в 1 случае в течение 2–х недель отмечался послеоперационный отек роговичного трансплантата. Несмотря на это во всех этих 4–х случаях нам удалось добиться прозрачного приживления трансплантатов при сроке наблюдения от 2 до 7 лет. На трех глазах в отдаленном периоде отмечены высокие значения посткератопластического астигматизма (от – 5,5D до – 7,5D).
Во всех 54 случаях сквозной кератопластики, проведенной в холодном периоде (от 2 месяцев до 1,5 года после купирования острого кератоконуса), получено прозрачное приживление роговичного трансплантата (рис. 7,8) с хорошими функциональными результатами.
Выводы
– При развитии острого кератоконуса предпочтительна активная тактика консервативного лечения больных.
– Сквозную кератопластику при отсутствии срочных показаний, связанных с перфорацией роговицы, рекомендуется проводить после полного купирования отека.



Литература
1. Горбань А.И. К лечению острого конуса.// Вестник офтальмологии.–1973.–№3.–С.49–51.
2. Каспаров А.А., Слонимский Ю.Б., Чуркина М.Н. Бандажное укрепление роговицы и термокератопластика в лечении острого и прогрессирующего кератоконуса.//В сборнике «Реконструктивная офтальмохирургия» под ред.М.М.Краснова, Москва 1979, С.38–44.
3. Каспарова Е.А. Диагностика и лечение острого кератоконуса.// Актуальные вопросы офтальмологии: Материалы Юбилейной Всерос.научно–практической конференции, посвященной 100–летию МНИИ ГБ им.Гельмгольца. Москва, 2000.–Ч.2.–С.134–135.
4. Пучковская Н.А., Титаренко З.Д. Оперативное лечение острого кератоконуса. // Офтальмологический журнал. 1977.– № 1. – С.25–26.
5. Слонимский Ю.Б., Герасимов А.С. Рефракционная сквозная пересадка роговицы.– Москва, – 1992.–С.43–45.
6. Слонимский А.Ю., Слонимский С.Ю. К вопросу о тактике при остром кератоконусе. // В сборнике статей 4 Российского симпозиума по рефракционной и пластической хирургии глаза.– Москва 2002, С.–25–26.
7. Vaughan D.C., Asbury T. et al. // General Ophthalmology. – 1995.–P.137.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak