N.V. Morozova, V.V. Volkov, Yu.S. Astahov, V.O. Sokolov
To evaluate progression of pseudonormal tension glaucoma, when the assessment of stabilization is very difficult, we performed the visual evoked cortical potentials test during metered compression of the eyeball. We found that decreased amplitude and increased latency was a sign of unstable disease. In these cases we recommended the change of the treatment. The test was repeated later and the negative result was considered to be the sign of stabilization. The test’s advantage is its reliability even in patients with very low visual function.

Впервые в 1974 г. O. Benedikt и G. Bartl установили, что в условиях повышенного офтальмотонуса в ответ на вспышку амплитуда зрительных вызванных корковых потенциалов (ЗВКП) оказывается сниженной в сравнении с нормой.
В 1978 г. N. Zenker отметил, что при глаукоме в случае стимуляции сетчатки синим светом амплитуда ЗВКП также оказывается сниженной в сравнении с нормой. В последующем R. Stodtmeister и L.E. Pillunat (1988) количественно оценивали сдвиг показателей зрительных вызванных корковых потенциалов в условиях дозированной компрессии глазного яблока (при использовании эпибульбарной вакуумной чашечки–присоски). Снижение амплитуды зрительных потенциалов авторы рассматривали, как результат нарушения ауторегуляции кровотока в зрительном нерве, хотя кровоток при этом они не исследовали.
Так или иначе, но вряд ли могут быть сомнения в том, что именно компрессия глазного яблока является адекватной нагрузкой при предрасположенности к глаукоме ( Волков В.В, 2000).
Собственные методы и материалы
В 1999 г. нами была использована для дозированной компрессионной нагрузки на глазное яблоко система, состоящая из медицинского компрессора с манометром, очков для плавания и резиновых шлангов, вмонтированных в подочковое пространство от глаукотестера Волкова – Сухининой –Тер–Андриасова. При этом впервые было применено для диагностики глаукомы исследование ЗВКП (рационализаторское предложение № 1373 СПбГМУ, 2001 год). Для их регистрации использовали электроретинограф фирмы «МБН» (Россия). В данном случае при компрессионной нагрузке контролировалось не восприятие светящихся точек в центральном поле зрения, как при обычной вакуум–периметрической пробе, а реакция корковых отделов зрительного анализатора с помощью записи ЗВКП в ответ на диффузный засвет глаза.
Засвет осуществлялся монокулярно (при надежном прикрытии другого глаза). Источником засвета служила вспышка 3 кд/м2; с угловыми размерами 20° и частотой засветов 0,5 Гц. Всего у каждого пациента производили 64 засвета, и результаты усредняли.
По данным Волкова В.В. (1985г.), в ходе дозированной компрессии глазного яблока при разряжении в подочковом пространстве до 40–45 мм рт.ст. в глазу давление повышалось на 8 мм рт.ст. ЗВКП в ответ на засвет мы регистрировали на 1–й и 5–й минутах такой компрессии. Вся работа выполнялась в условиях специально оборудованного кабинета электрофизиологических исследований с экранированной камерой в городском диагностическом центре (глазном) в Санкт – Петербурге.
Всего в 1999–2002 гг. обследовано 93 человека (141 глаз) в возрасте 35–84 лет с диагнозом глаукомы псевдонормального давления. Диагноз верифицирован на основе офтальмоскопии диска зрительного нерва с широким зрачком и данных центральной статической периметрии по Армали, выполненной на периметре Humphrey.
Больные группировались по стадиям на основе классификации глаукомы псевдонормального давления, предложенной В.В. Волковым (2001).
Предварительно были выработаны нормативы амплитуды и латентности ЗВКП на вспышку для аппаратуры, используемой в нашей работе (обследованы 30 практически здоровых людей). Кроме того, у каждого пациента определяли индивидуальные краткосрочные колебания амплитуды и латентности ЗВКП.
Критерии оценки и результаты пробы
Критерием для оценки результатов ВКП с контролем ЗВКП мы избрали вариант, предложенный В.В.Волковым в вакуум–периметрической пробе (ВПП), где суммарные признаки в конечном счете отражены количественно числом знаков (+). В результате проведенных исследований была выработана оценка стабилизации глаукомы ПНД при дозированной ВКП с контролем ЗВКП.
Пробу расценивали, как отрицательную (–) или сомнительную (±), если показатели ЗВКП были нормальными до и после нагрузки (латентность не изменялась или увеличивалась незначительно – на 1–2 мс, амплитуда не изменялась или уменьшалась на 1–2 мкВ). В этом случае ни за нарушение стабилизации глаукомы, ни за преглаукому проба данных не давала.
Пробу расценивали, как слабоположительную (+), если после нагрузки латентность незначительно увеличивалась (до 3 мс), либо амплитуда уменьшалась (до 3 мкВ). В данном случае стойкость стабилизации была под сомнением (проба повторялась). Если офтальмоскопических данных за глаукому не было, то можно диагностировать преглаукому.
Пробу расценивали, как положительную (++), если латентность увеличивалась после нагрузки существенно (на 4 мс), либо амплитуда снижалась (на 4 мкВ).
Пробу расценивали, как резкоположительную (+++), если латентность увеличивалась (на 5 и более мс), либо амплитуда снижалась (на 5 и более мкВ). Такой результат пробы может свидетельствовать о том, что глаукома является нестабилизированной, а проводимое лечение – недостаточным.
В 32 наблюдениях из 90 мы располагали возможностью сопоставить результаты описываемой пробы, т.е. при контроле ЗВКП, с результатами традиционной вакуум–периметрической пробы, проводившейся в нашем учреждении М.А.Щербой на глаукотестере, т.е. с контролем светочувствительности в центральном поле зрения.
Результаты обеих проб совпали в 23 наблюдениях из 32, причем в 13 случаях они были одинаково отрицательными, а в 10 случаях одинаково положительными. В 9 наблюдениях при отрицательном результате традиционной вакуум–периметрической пробы получен положительный результат вакуум–компрессионной пробы с контролем ЗВКП.
Обсуждение результатов
Диагностика глаукомы псевдонормального давления относится к разряду непростых клинических задач, особенно это касается представления о стабилизации процесса, поскольку внутриглазное давление остается в пределах принятой нормы. Не случайно не прекращается поиск эффективных нагрузочных проб. Из их числа наиболее адекватной для выявления глаукомы является вакуум–периметрическая проба (ВПП) Волкова – Сухининой – Тер–Андриасова (1985 г). В настоящее время использование ВПП для ранней диагностики глаукомы и стабилизации глаукоматозного процесса не утратило своей актуальности. Ю.С.Астаховым и Н.Ю.Даль была высказана идея усовершенствовать вакуум–периметрическую пробу В.В.Волкова в соответствии с современными техническими возможностями. Модернизированная вакуум–периметрическая проба получила название вакуум–компрессионный автоматизированный тест (ВКАТ). Предложенный тест сопоставим с информативностью такого признанного метода исследования, как ВПП, и даже превосходит его.
Для вакуум–периметрической пробы существуют, однако, ограничения. В частности, при снижении остроты зрения, т. е. в далекозашедших стадиях глаукомы, как известно, эта проба малоинформативна, и поэтому результаты ее в таких случаях неубедительны.
Из наших наблюдений следует, что новая проба с контролем ЗВКП по чувствительности к дозированной компрессионной нагрузке не уступает обычно используемым психофизическим тестам, в частности, периметрии в центральном поле зрения. Более того, проба с ЭФИ–контролем оказалась даже более чувствительной. Результаты ее хорошо воспроизводимы. Проба легко переносится больными, и потому, чтобы повысить надежность результатов, ее легко повторить.
Пока нет убедительных оснований объяснять ухудшение показателей ЗВКП при компрессионной нагрузке только за счет нарушений циркуляции в зрительном нерве, как это делали L.E.Pillunat и R.Stodtmeister. По версии В.В.Волкова, поскольку в ходе компрессии глазного яблока происходит прогибание решетчатой мембраны и, следовательно, возникает прямое механическое воздействие на аксоны зрительного нерва – вполне резонно трактовать этот эффект напрямую, т.е. прежде всего как результат их сдавления, а не вследствие ухудшения кровотока (хотя и этот эффект, конечно, не следует исключать).
Во всех случаях положительных результатов пробы корректировка лечебных мероприятий (усиление офтальмогипотензивной терапии за счет изменения режима закапывания капель, проведение лазерных вмешательств, антиглаукоматозных операций) приводила к нормализации повторных результатов пробы. Таким образом, проба помогала лечащему врачу надежно контролировать стабилизацию процесса. Как и вакуум–периметрическая проба, вакуум–компрессионная проба с контролем ЗВКП является неинвазивным безопасным и эффективным методом, хотя и требует использования соответствующей электрофизиологической аппаратуры.
Вакуум–компрессионная проба с контролем ЗВКП имеет и ряд достоинств в сравнении с обычной вакуум–периметрической пробой. Результаты исследований носят объективный характер (т.е. не зависят от показаний пациента), проведение исследования возможно при любой остроте зрения.
Выводы
1) Вакуум–компрессионная проба с контролем зрительных вызванных корковых потенциалов позволяет диагностировать глаукому и надежно оценивать стабилизацию глаукоматозного процесса.
2) Особым достоинством вакуум–компрессионной пробы с контролем ЗВКП является объективность ее результатов и возможность проведения при низкой остроте зрения.
3) Проба безопасна и по причине высокой информативности заслуживает внедрения в широкую клиническую практику для диагностики глаукомы.

Литература
1 Ю.С.Астахов, Н.Ю.Даль. Вакуум–компрессионный автоматизированный тест в ранней диагностике глаукомы и первые результаты его применения.// Глаукома.–2001.–№1.–с.–17–19.
2 Волков В.В, Сухинина Л.Б, Устинова Е.И. Глаукома, преглаукома, офтальмогипертензия,– М., – 1985,–с.121–137.
3 Волков В.В, Забайкина Т. П, Морозова Н.В, Напольский В.П, Рубцова И.В, Щерба М.А. Клинические варианты глаукомы псевдонормального давления.//Тезисы 7 съезда офтальмологов. – М., 2000,–с.–109–110.
4 Волков В.В. Предложения к построению классификации открытоугольной глаукомы.//Газета «Окулист» №1–2 (17–18 ) – СПб., 2001.
5 Морозова Н.В, Волков В.В, Соколов В.О, Астахов Ю.С. Способ диагностики глаукомы.// Удостоверение на рационализаторское предложение №1373.–СПбГМУ,2001.
6 Морозова Н.В, Соколов В.О, Бутин Е.В, Захаров В.А. Оценка стабилизации глаукомы путем вакуум – компрессионной нагрузки с контролем зрительных вызванных корковых потенциалов. //Сборник научных статей юбилейной научной конференции, посвященной 80 – летию В.В.Волкова. – СПб., 2001,–с.–62–63.
7 Шамшинова А.М, Волков В.В.Функциональные методы исследования в офтальмологии.–М.,1999,–с.222–244.
8 Benedikt U., Bartl G. Die Anderung der electrophysiol. Antvert am menschlch Auge bei kurzzeitiger Erhohung des intraocular Druckes. // Gr. Arch.Clin. Exp. Ophth. – 1974. – Bd. 192.–/ s. 57–64.
9 Bartl G. et al. Das electrophysiol. Verhalten gesunder und glaucoma kranker menschlich Augen bei kurzzeitung intraocular Druckbelastug, // Gr. Arh. Clin. Exp. Ophth. – 1975 г. – Bd. 195.–/ s 201 – 206.
10 Zenker H., Marre E. and Mierdel P. The visual evoked cortical potentials of the three colour vision mechanisms after artificial pressure provocation in primary glaucoma. // Regional symposium of the international research group on color vision deficiencies. –1978.– s 22.
11 Pillunat L.E. Pressure compliance of the optic nerve head in low tension glaucoma. // Br. J. Ophhth.– 1987. – v. 71.–/ p. 181–187. coma // – 1988. – p. 195–203
12 Pillunat L.E, Stodtmeister R. Ocular blood in flow glaucoma //–1988.–p.195–203.