Вазоактивные препараты в комплексной терапии неэксcудативных форм возрастной макулярной дегенерации

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Клиническая Офтальмология» №3 от 03.08.2007 стр. 119
Рубрика: Офтальмология

Для цитирования: Киселева Т.Н., Будзинская М.В., Кравчук Е.А. Вазоактивные препараты в комплексной терапии неэксcудативных форм возрастной макулярной дегенерации // РМЖ «Клиническая Офтальмология». 2007. №3. С. 119

Vasoactive drugs in complex treatment of nonexudative forms of age–related macular degeneration (AMD)

T.N. Kiseleva, M.V. Budzinskaya, E.A. Kravchuk

GU NII of Eye Diseases RAMN, Moscow
Purpose: to study the influence of Cavinton Forte on eye vessels bloodfllow and visual functions in patients with nonexudative forms of AMD.
Materials and methods: 40 patients (80 eyes) with nonexudative forms of AMD at the age of 40–65 years old were examined (females 31, males 9). All patients were divided into 2 groups: the first one – 20 patients receiving Cavinton Forte by 1 tablet 3 times per day during 2 months. Second control group included 20 patients, which received standard treatment of antioxidants, peptic bioregulators, lutein containing drugs.
Results: There was increase of bloodflow speed and decrease of vasoresistency in all patients after treatment.
Conclusion: There is certain role of haemodynamics in AMD pathogenesis. Vasoactive drugs are effective in treatment of nonexudative AMD forms and contribute to improvement of visual functions.

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) – одна из ведущих причин слабовидения и слепоты у людей старше 60 лет в странах Европы, Америки, Юго–Восточной Азии и Австралии [3,9,10,15]. В США 10% лиц в возрасте от 65 до 75 лет и 30% старше 75 лет имеют потерю центрального зрения вследствие ВМД. Терминальная стадия ВМД встречается у 1,7% всего населения старше 50 лет и в 18% случаев среди лиц старше 85 лет [8,13,14]. В последние годы в связи с увеличением продолжительности жизни, неуклонным ростом атеросклероза и сопутствующей патологии проблема ВМД остается наиболее актуальной.
Патогенез ВМД остается до конца неизученным. В настоящее время установлено, что развитие ВМД связано с атеросклеротическими изменениями сосудов хориокапиллярного слоя глазного яблока. Изменения мембраны Бруха и сосудистой оболочки, сопровождающие развитие этого заболевания, выявлены у 75% больных атеросклерозом [1, 11]. Доказано, что поражение фиброзно–эластиче­ских тканей глаза и мембраны Бруха идентичны характеру атеросклеротического поражения в стенках артерий мышечно–эластического типа. Происходит инфильтрация липидами сосудистой стенки, мембраны Бруха с дальнейшим образованием друз и кальцинозом, формированием субретинальной атеросклеротической бляшки [12,14].
Известно, что первостепенное значение в развитии ВМД имеют общие и местные сосудистые заболевания, приводящие к ухудшению кровоснабжения и трофических процессов в глазу [3,5]. Ряд авторов указывают на ухудшение кровотока в магистральных артериях головы и взаимосвязь изменений регионарной и церебральной гемодинамики при этой патологии. Е.П. Гваришвили [2] был выявлен дефицит кровотока в средней мозговой артерии, Э.С. Абдулаева [1] регистрировала изменения кровотока в сифоне внутренней сонной артерии и позвоночных артериях при неэкссудативных формах ВМД. В наших исследованиях выявлена патологическая извитость брахиоцефальных артерий у пациентов с неэкссудативной ВМД: S–образная патологическая извитость сонных артерий отмечалась у 45,8% пациентов, С–образная – у 42,5% пациентов, S–образная патологическая извитость позвоночной артерии – у 61,7%, С–образная – у 12,4% больных, патологическая извитость подключичной артерии – у 19,1% больных [5]. С помощью современных ультразвуковых методов исследования кровотока (цветового допплеровского и энергетического картирования – ЦДК и ЭК соответственно) нами доказано, что ухудшение гемодинамических показателей имело место у всех пациентов с неэкссудативной ВМД, в частности в системе глазной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА), что подтверждает важную роль гемодинамического фактора в патогенезе этого заболевания [4,5]. В связи с этим в настоящее время проводятся исследования по изучению эффективности различных препаратов в коррекции глазного кровотока у пациентов с неэкссудативной ВМД [4,6]. Исследование гемодинамики глаза играет значительную роль в определении комплексной терапии, включающей вазоактивные препараты, ноотропы, которые в последнее время пользуются заслуженным вниманием офтальмологов, неврологов и врачей других специальностей.
Целью нашего исследования явилось изучение влияния препарата Кавинтон форте на состояние кровотока в сосудах глаза и зрительные функции у пациентов с неэкссудативными формами ВМД.
Материал и методы
Обследовано 40 больных (80 глаз) с неэкссудативными формами ВМД в возрасте от 40 до 65 лет (средний возраст 56,9±2,1 года), из них женщин – 31, мужчин – 9. У всех пациентов, согласно классификации R. Klein и соавт. (Wisconsin Age–Related Maculopathy Grading System) [9], диагностированы следующие клинические формы неэкссудативной ВМД: дегенерация ретинального пигментного эпителия (РПЭ) – у 20 пациентов, друзы – у 15 пациентов, атрофия РПЭ – у 5 пациентов. Все пациенты были разделены на 2 группы. В 1–ю группу вошли 20 пациентов, получавших помимо традиционного лечения препарат Кавинтон форте (1 таблетка содержит 10 мг винпоцетина). Кавинтон форте разрешен к применению на территории Российской Федерации Фармакологическим комитетом Минздрава России. Кавинтон форте – препарат, оказывающий избирательное сосудорасширяющее действие на мозговые сосуды, уменьшает агрегацию тромбоцитов и повышенную вязкость крови, снижает проницаемость сосудистой стенки. Кавинтон форте назначали по 1 таблетке 3 раза в день в течение 2 мес. 2–ю группу (контрольную) составили 20 пациентов, получавших традиционную терапию (антиоксиданты, пептидные биорегуляторы, лютеинсодержащие препараты).
Помимо общепринятых офтальмологических методов исследования, включающих визометрию, тонометрию, периметрию, тест Амслера, всем пациентам проводилось электрофизиологическое исследование глаза для качественного и количественного определения функции зрительного анализатора, которое включало в себя исследование порога электрочувствительности и лабильности зрительного нерва (ПЭЧ и ЛЗ), критической частоты слияния мельканий (КЧСМ), электроретинографию (ЭРГ).
Для определения функционального состояния сетчатки был выбран метод определения КЧСМ, поскольку известно, что этот показатель уменьшается при дистрофических нарушениях в сетчатке [7]. Восприятие мельканий обеспечивается активностью рецептивных полей сетчатки с on– и off–центрами. КЧСМ является критерием оценки активности многих процессов (электрофизиологических, энергетических, метаболических), обеспечивающих зрительное восприятие по высокочастотным каналам в зрительной системе.
По данным ЭРГ количественно оценивали функциональное состояние сетчатки с помощью электрофизиологического диагностического комплекса «Электрорети­но­граф» (МБН, г. Москва). Регистрацию биопотенциала макулярной области (локальный колбочковый ответ) осуществляли при помощи локальной ЭРГ. Определяли негативную a–волну, как результат функционирования фоторецепторов, и позитивную b–волну, отражающую электрическую активность биполяров, мюллеровских, горизонтальных и амакриновых клеток.
Для оценки кровотока в сосудах глазного яблока и ретробульбарного пространства применяли ЦДК и ЭК с помощью многофункционального ультразвукового диагностического прибора VOLUSON 730 Pro фирмы «Kretz» с использованием линейного датчика частотой от 10 до 16 МГц. Методы ЦДК и ЭК использовали для визуализации кровотока в ГА, ЦАС, медиальных и латеральных ЗКЦА, задних длинных цилиарных артериях (ЗДЦА) и регистрации спектра кровотока. Идентификацию сосудистых ветвей в ретробульбарном пространстве проводили по предполагаемому анатомическому прохождению и по направлению тока крови. Поток по направлению к датчику обозначали красным цветом, а от датчика – синим цветом. Направление кровотока также определяли по расположению допплеровской волны выше или ниже изолинии. При помощи допплеровского спектрального анализа идентифицировали пульсирующий артериальный кровоток и более непрерывный или минимально пульсирующий венозный кровоток. Перемещая курсор маркера Допплера, избирательно получали допплеровскую информацию в любой точке сосуда. При оценке допплеровских характеристик потока в артериях обращали внимание на форму пульсовой волны. В конце исследования регистрировали спектр кровотока и определяли его показатели: максимальную систолическую скорость (Vs), конечную диастолическую скорость (Vd), среднюю скорость (Vm) и индекс резистентности или периферического сопротивления (RI).
Все исследования осуществлялись до начала и через 2 и 6 мес. после систематического применения медикаментозного лечения.
Результаты и обсуждение
По результатам визометрии в 1–й группе выявлено улучшение остроты зрения в 75% глаз. До лечения острота зрения у пациентов 1–й группы составила 0,53±0,04, через 2 мес. от начала лечения – 0,67±0,03, через 6 мес. – 0,72±0,02 (р<0,01). Во 2–й группе (контроль) динамика отсутствовала.
Исследования КЧСМ показали статистически значимые различия этого показателя в динамике у пациентов 1–й группы. Так, среднее значение КЧСМ в 1–й группе до лечения составляло 37,1±0,04 Гц, через 2 мес. после лечения – 41,3±0,03 Гц, через 6 мес. – 44,6±0,02 Гц (р<0,01). В группе контроля изменения отсутствовали.
При регистрации макулярной ЭРГ отмечали снижение амплитуды a– и b–волн и удлинение времени латентности у всех пациентов с ВМД. В 1–й группе среднее значение амплитуды a– и b–волн до лечения составило 1,78±0,06 и 5,6±0,1 мкВ, через 2 мес. после лечения – 2,98±0,04 и 9,3±0,2 мкВ (р<0,05), через 6 мес. – 3,85±0,06 и 11,1±0,2 мкВ соответственно (р<0,05). В группе контроля динамики не наблюдалось.
Исследование кровотока в сосудах глаза и орбиты в режиме ЦДК и ЭК до лечения позволило определить умеренное снижение Vs и выраженное уменьшение Vd, увеличение RI в ГА, ЦАС и ЗКЦА по сравнению с нормой. После курса лечения у всех пациентов 1–й группы регистрировали увеличение потоков в ГА (рис. 1 а, б), ЦАС (рис. 2 а, б) и ЗКЦА, ускорение кровотока в артериях глаза. Отмечали достоверное повышение показателей скорости кровотока в ГА (р<0,01) (таблица 1). Кроме того, регистрировали повышение показателей Vs и Vd в ЦАС (р<0,001). В медиальных и латеральных ЗКЦА также наблюдали увеличение показателей максимальной систолической и конечной диастолической скорости кровотока (р<0,05). Индекс периферического сопротивления снижался в ГА (р<0,01), ЦАС (р<0,001) и ЗКЦА (р<0,05). Достоверных изменений показателей кровотока в ГА, ЦАС, ЗКЦА у пациентов контрольной группы не выявлено (р>0,05).
Снижение показателей скорости кровотока и увеличение индекса резистентности имело место у всех пациентов с неэкссудативной ВМД, что свидетельствует о нарушении кровообращения в системе ГА, ЦАС, ЗКЦА и подтверждает важную роль гемодинамического фактора в патогенезе этого заболевания. Увеличение показателей Vs и Vd в ГА, ЦАС, ЗКЦА и снижение RI после применения Кавинтона форте свидетельствуют об улучшении кровообращения в сетчатке глаза и зрительном нерве.
Не выявлено достоверного изменения показателей кровотока в ЗДЦА до лечения у пациентов с неэкссудативной ВМД по сравнению с нормой. Этот факт является обоснованным, поскольку ЗДЦА не принимают участия в кровоснабжении центральной зоны сетчатки.
Улучшение остроты зрения, повышение показателей КЧСМ, повышение амплитуды a– и b–волн макулярной ЭРГ после курса лечения с применением Кавинтона форте коррелировало с положительной динамикой показателей кровотока в сосудах глаза.
Заключение
Снижение показателей скорости кровотока и увеличение вазорезистентности в сосудах глаза имело место у всех пациентов с неэкссудативными формами ВМД, что свидетельствует о дефиците кровотока в системе глазной артерии, центральной артерии сетчатки, задних коротких цилиарных артерий и подтверждает важную роль гемодинамического фактора в патогенезе этого заболевания. Вазоактивные препараты (на примере Кавинтон форте) являются эффективными в терапии неэкссудативных форм ВМД и способствуют улучшению зрительных функ­ций и показателей макулярной ЭРГ. Повышение показателей скорости кровотока в артериях глаза после курса лечения с применением Кавинтона форте свидетельствует об улучшении кровоснабжения оболочек глаза, что является благоприятным признаком для прогноза заболевания.

Статья принята в печать 16 мая 2007 г.







Литература
1. Абдулаева Э.А. Патогенетическое лечение центральной инволюционной хориоретинальной дистрофии: Автореф. дис. … канд.мед.наук. – Уфа, 2002. – 21 с.
2. Гваришвили Е.П. Применение метода фармакофизического воздействия при лечении хориоретинальных дистрофий: Автореф. дис….канд.мед.наук. – Москва, 1999. – 25 с.
3. Кацнельсон Л.А., Форофонова Е.И., Аникина Е.Б., Лысенко Е.С. Центральные инволюционные дистрофии: Методические рекомендации – М.: Медицина. – 1990. – с. 14.
4. Киселева Т.Н., Лагутина Ю.М., Кравчук Е.А.Роль вазоактивных препаратов в терапии неэкссудативной возрастной макулярной дегенерации// Рефракционная хирургия и офтальмология. – 2006. – Том 6, № 2. – C.41–45
5. Киселева Т.Н., Кравчук Е.А., Гавриленко А.В., Куклин А.В., Дутикова Е.Ф., Фатеева И.Е. Особенности глазного кровотока и состояния брахиоцефальных артерий у больных с неэкссудативной возрастной макулярной дегенерацией// Вестник офтальмологии. – 2006. – Том.122, № 4.
6. Тарасова Л.Н., Киселева Т.Н., Фокин А.А. Глазной ишемический синдром. – М.: Медицина, 2003. – 176 с.
7. Шамшинова А.М. Наследственные и врожденные заболевания сетчатки и зрительного нерва.–М.: Медицина, 2001, с. 229–261.
8. Evans J., Wormald K. Is the incident of remittable age–related macular degeneration in increasing? Br. J. Ophthalmol. 1996; 80(1):9–14.
9. Klein R., Klein B.E.K., Lee K.E., et al. Changes in visual acuity in a population over a 10–year period. The Beaver Dam Eye Study. // Ophthalmology. – 2001. – Vol.108. – P. 1757–1766.
10. Klein R., Klein B.E.K., Tomany S.C., et al. Ten–year incidence and progression of age–related maculopathy. // Ophthalmology. – 2002. – Vol.109. – P. 1767–1778.
11. Milam A.H., Curcio C.A., Cidaciyan A.V., et al. Dominant late–ouset retinal degeneration with regional variation of sub–retinal pigment epithelium deposits, retinal function and photoreceptor degeneration. // Ophthalmology. – 2002. – Vol. 107, № 12. – P. 2256–2266.
12. Perry W.Y., Christine A.C. Peripapillary chorioretinal atrophy: Bruch’s membrane changes and photoreceptor loss. // Ophthalmology. – 2002. – Vol. 107, № 2. – P. 334–343.
13. Smith D, Assink J, Klein R, Mitchell P, Klaver C, Klein BE, Hofman A, Jensen S, Wang J, de Jong P. Risk factors for age–related macular degeneration: Pooled findings from three continents// Ophthalmology. – 2001. – Vol.108. – P. 697–704
14. Vingerling J.R., Dielemans I., Hofman A., et al. The prevalence of age–related maculopathy in the Rotterdam Study. // Ophthalmology. – 1995. – Vol. 102, № 1. – P. 205–210.
15. Williams R.A., Brady B.L., Thomas R.J. The psychosocial impact of macular degeneration. // Arch. Ophthalmol. – 1998. – Vol. 116, № 4. – P. 514–520.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak