Вископротектор «Гиатулон» в реконструктивной хирургии травматической патологии

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Клиническая Офтальмология» №4 от 10.11.2006 стр. 169
Рубрика: Офтальмология

Для цитирования: Гундорова Р.А., Вериго Е.Н., Лепарская Н.Л., Зиновьев М.Ю. Вископротектор «Гиатулон» в реконструктивной хирургии травматической патологии // РМЖ «Клиническая Офтальмология». 2006. №4. С. 169

Viscoprotector “Heatulon” in reconstructive surgery of trauma.

R.A. Gundorova, E.N. Verigo, N.L. Leparskaya, M.Yu. Zinov’ev
FGU of Eye Diseases named after Gelmgoltsa.
Purpose: to study the possibility and perspectives of “Heatulon” usage in reconstructive ophthalmologic surgery .
Materials and methods: “Heatulon” was used in 70 patients with various posttraumatic eye conditions .
Results: “Heatulon” usage allowed to reach better functional effects, to stabilize intraocular pressure, restore the anterior chamber in fresh wounds, recurrent hyphema , traumatic hemophthalm, endophthalmitis, subatrophy.
Conclusion: We can recommend “Heatulon” for usage in patients with eye trauma.

Травматические повреждения органа зрения как причина инвалидности составляют в среднем 10,8 % преимущественно среди лиц трудоспособного возраста (87,8 %) [3].
Характер травмы, ее причины, механизмы развития патологических изменений в поврежденном глазу, клинические проявления и исходы отличаются полиморфизмом.
Репаративный процесс после проникающих ранений глаза обусловлен многообразием факторов, таких как: величина и форма раны, выпадение или ущемление в ней внутренних оболочек, наличие крови в стекловидном теле, поражение хрусталика, внедрение инородного тела, развитие инфекции и др. Особой тяжестью отличаются обширные, подчас распространяющиеся к заднему полюсу глаза, проникающие раны, которые сопровождаются выпадением значительного количества стекловидного тела, гемофтальмом, что ведет к отслойке сосудистой оболочки, цилиарного тела, а затем формированию шварт в стекловидном теле с последующей деформацией глазного яблока. Поиски оптимальных заменителей стекловидного тела и влаги передней камеры проводятся в течение длительного периода научных исследований. Использование вископротекторов позволяет добиться восстановления тургора глаза, правильного взаимоотношения оболочек как при свежих проникающих ранениях, так и при проведении реконструктивных операций при различных последствиях травмы [2, 3].
Целью работы явилось изучение возможности и перспективности использования отечественного вископротектора «Гиатулон» в реконструктивной офтальмохирургии.
Результаты и их обсуждение. Развитие нового направления в офтальмохирургии–вискохирургии было обусловлено широким применением при операциях вискоэластиков, защищающих внутриглазные структуры от повреждения в хирургии катаракты, глаукомы, сквозной кератопластики; для разделения, обнажения поверхностей, создания и поддержания объема и пространств во время реконструктивных вмешательств на переднем и заднем отрезке глаза, а также использования их в качестве заменителей стекловидного тела в витреоретинальной хирургии и др.
В процессе эволюции научных открытий применялись разнообразные вещества для введения в стекловидное тело: вода и растворы солей, стекловидное тело человека и животных, спинномозговая жидкость и воздух, антибиотики и ферменты, аллопластические препараты и гиалуроновая кислота [1,5].
Полноценный заменитель стекловидного тела должен обладать высокой прозрачностью, показателем преломления, близким к 1,336, значительной вязкостью, не вызывать местной или общей токсической, аллергической или воспалительной реакции, длительное время не подвергаться рассасыванию.
Известно, что наилучшим заменителем стекловидного тела являются препараты гиалуроновой кислоты и препарат «Healon», применяемый в последние десятилетия, оказался наиболее приемлемым, т.к. он отвечает всем вышеперечисленным требованиям. Однако «Healon» – весьма дорогостоящий препарат, введение его в глаз подчас не ограничивается 2,0 мл. Разработанный и рекомендуемый нами отечественный вискоэластик «Гиатулон» позволил решить проблему с лечением офтальмотравматологических больных, требующих использование вискоэластиков.
Вископротектор «Гиатулон» , разработанный московской фирмой «Новые медицинские технологии» является новым когезивным вискоэластиком и отечественным аналогом препарата «Healon» (Pharmacia). «Гиатулон» состоит из 1,25–1,45 % раствора гиалуроната натрия, NaCl, фосфата буфера, дистиллированной воды, обладает ph 6,8–7,5, вязкостью 1050 – 1250 мПа/с, молекулярной массой 1,5 млн. Дальтон.
В нашем институте препарат «Гиатулон» был экспериментально апробирован в трех сериях исследований. Установлено, что он не оказывает патологических изменений в фиброзной капсуле и внутренних оболочках глаза, биосовместимость его оценена положительно и, являясь аналогом «Healona», он может быть рекомендован к клиническим испытаниям. Будучи физиологическим заменителем стекловидного тела, обладая высокой вязкостью, он способен длительное время пребывать в глазу (около 2 недель), почти полностью нормализуя биохимические соотношения в стекловидном теле, предупреждая развитие тяжелых осложнений, связанных с потерей или патологий стекловидного тела [4].
Считаем возможным определить некоторые виды посттравматической патологии глаза, при которых «Гиатулон» может быть применен как заменитель внутриглазных сред.
1. Свежее проникающее ранение с истечением влаги передней камеры и потерей стекловидного тела, когда восстановление тургора глаза в первые часы с момента травмы решает в дальнейшем его судьбу.
2. Отсроченные реконструктивные вмешательства при травмах органа зрения, когда ПХО в первые 2 недели не производится и восстановление измененных структур глаза представляет особые трудности, а заменители влаги передней камеры и стекловидного тела могут в определенной степени сыграть роль каркаса для восстановления нормальных взаимоотношений оболочек глаза.
3. Реобработки проникающих ранений, обусловленные недостаточно квалифицированной ПХО с наложением грубых (5–0, 6–0) швов на роговицу, их несостоятельностью, прорезыванием или натяжением, пролежнями в зоне швов, деформацией ткани роговицы, отсутствием передней камеры, формированием передних и задних синехий.
4. Реконструктивные операции при последствиях травм глаза: кератопластика при грубых рубцовых изменениях, экстракция травматической катаракты, витрэктомия, склеропластические операции при отслойке внутренних оболочек.
5. Витрэктомия и замещение стекловидного тела при травматическом гемофтальме и эндофтальмите.
6. Рецидивирующая гифема при заполнении свежей кровью передней камеры, как в результате повторной контузионной травмы, так и спонтанно, чаще всего при наличии рубеоза, гемофтальма, вялотекущего увеита, субатрофии глаза.
7. Лечение начинающейся и развившейся субатрофии глаза, при которых «Гиатулон» вводится в полость глаза после различных хирургических вмешательств и самостоятельно с целью повышения внутриглазного давления.
В отделе травматологии реконструктивной хирургии и глазного протезирования «Гиатулон» был применен у 70 больных с различными посттравматическими состояниями глаза.
При свежих обширных проникающих ранениях с выпадением оболочек и содержимого глаза первичная реконструктивная хирургическая обработка сочеталась с введением «Гиатулона» до легкой гипертензии, что позволяло восстановить форму и объем глазного яблока. Не отмечалось отрицательных реакций, обусловленных использованием вискоэластика.
При выполнении одномоментной экстракции катаракты и витрэктомии стекловидное тело замещали «Гиатулоном» через дополнительный разрез склеры в области плоской части цилиарного тела после полной герметизации раны.
Отсроченная обработка проникающих ран с введением «Гиатулона» была произведена 5 больным на 5–8–12 дни после травмы. В связи с начинающимися пластическими процессами в структурах переднего отрезка глаза требовалось разъединение спаек, удаление некротически измененных тканей, восстановление физиологического взаимоотношения внутренних оболочек, формирование передней камеры.
Благодаря использованию гиатулона у 3 больных удалось получить функциональные результаты, в 2 случаях в связи с исходным тяжелым состоянием глаза, обширностью раны был достигнут лишь органосохранный эффект и процесс завершился субатрофией глаза (III стадия).
В случаях, когда требовалось реобработка раны (6 больных), объем реконструктивных вмешательств был еще больше, а прогноз менее утешителен. Как правило, эти больные поступали в отделение спустя 3 недели – 1,5 месяца после травмы и ПХО по месту жительства, когда необходимо было решать вопрос о целесообразности каких – либо хирургических вмешательств или об удалении глаза.
В связи с наличием комплекса осложнений на фоне увеита и значительного снижения зрения (до светоощущения с правильной или неправильной проекцией) реобработка включала в себя следующие вмешательства: пересадку роговицы, иридопластику, удаление набухающей катаракты, витрэктомию.
Введение «Гиатулона» по завершении реконструкции позволяло стабилизировать внутриглазное давление, восстановить переднюю камеру. Органосохранный эффект был достигнут в 5 случаях, развитие субатрофии наблюдалось у 1 больного.
При реконструктивных операциях у больных с последствиями травмы (12 случаев) использование вискоэластика «Гиатулон» доказало свою эффективность, т.к. имеющиеся спайки в зоне угла передней камеры и иридокорнеальных рубцов, разъединяемые в ходе операции, затем блокировались вископротектором, который в течение длительного времени не вымывался из передней камеры и препятствовал формированию новых синехий. При сквозной кератопластике, экстракции травматической катаракты, передней витрэктомии с введением «Гиатулона» у всех больных был достигнут хороший функциональный результат. У 2 пациентов отмечалось временное повышение внутриглазного давления (2–3 дня) с легким отеком роговицы.
Нами доказана перспективность применения «Гиатулона» при витрэктомии в случаях травматического гемофтальма (6 больных) и эндофтальмита (4 больных). Витрэктомия выполнялась аппаратами механического и ультразвукового действия в ряде случаев с использованием трансвитреального световода и эндолазера. При травматическом гемофтальме в ходе операции мы не стремились к максимальному удалению патологически измененного стекловидного тела, очищая в основном центральную оптическую зону. После витрэктомии становилась возможной визуализация глазного дна. Проведя хорошую герметизацию раны в полость стекловидного тела вводили «Гиатулон» до легкой гипертензии. У 4 больных получен хороший функциональный результат, у одного больного в связи с наличием пролиферативных рубцовых васкуляризированных изменений в центральном отделе глазного дна острота зрения не улучшилась. В 1 случае в ходе операции началось сильное кровотечение при рассечении шварты с новообразованными сосудами, и благодаря введению «Гиатулона» его частично удалось блокировать. Однако спустя 1 неделю наблюдался рецидив гемофтальма, что потребовало длительного лечения с органосохранной целью.
При посттравматическом эндофтальмите благодаря выполнению витрэктомии в ранние сроки (до 5 дней с начала развития инфекции) удалось достичь благоприятного течения процесса у 4 больных. Следует отметить, что при данной патологии необходимо проводить полную витрэктомию с использованием озонированного раствора или интравитреального введения антибиотиков широкого спектра действия в терапевтических концентрациях.
При рецидивирующей гифеме и начинающейся субатрофии глаза (или без субатрофии) «Гиатулон» вводили после парацентеза и промывания передней камеры физиологическим раствором в 15 случаях. Следует отметить, что ранее всем пациентам предпринимались неоднократные попытки промывания передней камеры с введением воздуха или физиологического раствора. У всех оперированных нами больных был достигнут хороший эффект со стабилизацией процесса и отсутствием рецидива гифемы.
В случаях субатрофии различной степени на фоне выраженной гипотонии «Гиатулон» вводился в стекловидное тело 15 больным. Перед операцией исследовались эхографически соотношение внутренних оболочек, передне – задняя ось глаза и затем эти параметры оценивались в динамике. Установлено, что после введения «Гиатулона» в полость глаза нормализовалось внутриглазное давление, размеры глаза увеличивались на 3,0 – 5,0 мм, уплощалась имеющаяся отслойка сетчатки. Однако спустя 2–3 недели у 3 пациентов вновь наступала гипотония, уменьшались размеры передне–задней оси глаза на 2,0–3,0 мм. Ухудшение показателей, возможно, объяснялось выведением «Гиатулона» из глаза, а также процессами швартообразования в стекловидном теле.
Стойкий эффект отмечен у пациентов с начальной стадией субатрофии. Использование гиатулона в качестве заменителя, сохраняющего стабильно офтальмотонус и объем глаза при развитой и далекозашедших стадиях процесса мы считаем нецелесообразным.
Введение «Гиатулона» при ленсэктомии в случаях набухающей катаракты в начальной стадии субатрофии проведено 12 больным с целью купирования воспаления и стабилизации процесса. Препарат вводился в переднюю камеру, при этом он оказывал также гемостатическое действие при возможных кровотечениях в ходе операции. Во всех случаях мы не наблюдали осложнений; воспалительные реакции, обусловленные набуханием хрусталика, клинически прекращались к 5–7 дню. Внутриглазное давление стабилизировалось, восстанавливалась передняя камера и в 3 случаях при отсутствии выраженной патологии со стороны стекловидного тела и сетчатки был получен функциональный результат (острота зрения 0,1–0,2) . У остальных пациентов отмечался органосохранный эффект со стационарной формой течения субатрофии.
При начальных процессах субатрофии, обусловленных швартообразованием в стекловидном теле, доступным офтальмоскопическому контролю, производили швартотомию с частичной витрэктомией и введением гиатулона у 5 больных. С целью профилактики гемофтальма при наличии сосудов в шварте производили лазеркоагуляцию их. Использование «Гиатулона» в этой стадии посттравматического процесса наиболее перспективно и во всех случаях отмечалась стабилизация размеров глазного яблока, отсутствие воспалительной реакции, нормализация внутриглазного давления. Пересечение шварты с введением вискоэластика являлось профилактикой развития тракционной отслойки сетчатки.
Однако витрэктомия с введением «Гиатулона» не всегда завершается улучшением или стабилизацией процесса, особенно при выраженном швартообразовании в стекловидном теле в стадии развитых и выраженных изменений субатрофического глаза.
Операция может сопровождаться не только тотальным гемофтальмом, но и обострением увеита, что наблюдалось у 2 больных. Витрэктомия с повторным введением «Гиатулона» была неэффективной. Несмотря на проведение активной консервативной терапии наблюдалось прогрессирование субатрофии на фоне острого увеита, резкой гипотонии, полного отсутствия зрения и сенсибилизация к ткани увеа и сетчатки в реакции торможения миграции лейкоцитов, что послужило основанием к удалению оперированных глаз.
Таким образом, суммируя вышеизложенное, можно констатировать, что отечественный вискоэластик «Гиатулон» весьма перспективен и эффективен при травмах глаза и их последствиях с учетом рекомендуемых нами показаний. Несмотря на некоторые его недостатки, обусловленные быстрым выведением из глаза, будучи доступным и дешевым препаратом гиатулон может быть рекомендован к дальнейшему клиническому испытанию с целью расширения показаний к его применению в практической офтальмохирургии.

Литература
1. Бордюгова Г.Г. Замещение стекловидного тела в хирургии глаза. М.: Медицина, 1973. 160с.
2. Волков В.В., Сомов Е.Е., Увелова А.Г. О восстановлении частично утраченного жидкого содержимого глаза. Вестн. офтальм. 1972, № 6, стр. 19–23
3. Гундорова Р.А., Вериго Е.Н., Алексеева И.Б. Гиалон в реконструктивной офтальмохирургии. Вестн. офтальм. 1984, № 5, стр 34–38.
4. Гундорова Р.А., Лепарская Н.Л., Лебедева Е.М. Лечение посттравматической патологии заднего отдела глаза у пострадавших в экстремальных ситуациях. Матер. научн.–практ. конфер. М. 2004 г., стр. 63–65.
5. Шкворченко Д.О., Макарцев В.С., Шарафетдинов И.Х. Короткосрочная тампонада ПФОС в лечении рецидивирующего гемофтальма после субтотальной витрэктомии при диабетической ретинопатии. Сб. научн. тр. «Актуальные проблемы офтальмологии» Уфа 1999 г, стр.325–328.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak