string(5) "23459"

Цель: оценка влияния аналогов простагландинов (ПГ) на течение послеоперационного периода после амбулаторной операции фако­эмульсификации катаракты (ФЭК) у больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ).
Методы: был проведен ретроспективный анализ результатов ФЭК в амбулаторных условиях у больных ПОУГ в сроки от 2 до 24 мес. после операции. 1-я группа получала лечение ПГ (травопрост 0,004% или латанопрост 0,005% в качестве монотерапии или в составе фиксированных комбинаций). Во 2-й группе в качестве гипотензивной терапии использовали бета-адреноблокаторы и/или ингибиторы карбоангидразы. После завершения операции однократно в теноново пространство вводили триамциналона ацетат (Кеналог) 20 мг и Цефтазидим 100 мг. Со следующего после операции дня закапывали Вигамокс 0,5% и дексаметазон 0,1% 4 р./день в течение 3-х дней, а далее 3 р./день в течение 2-3 нед.
Результаты: в анализ включили 69 больных (74 глаза): в 1-ю группу – 36 пациентов (38 глаз), во 2-ю группу – 33 пациента (36 глаз). В большинстве случаев в послеоперационном периоде наблюдалось снижение офтальмотонуса (90,5%). В 1-й группе снижение ВГД в среднем составляло 2,74±0,4 мм рт. ст., в то время как во 2-й группе ВГД в среднем снизилось на 3,52±0,3 мм рт. ст., различие было статистически незначимо (р>0,05).
Выводы: использование аналогов ПГ у больных глаукомой как накануне операции, так и в послеоперационном периоде является достаточно безопасным и предотвращает развитие послеоперационной гипертензии.
Ключевые слова: первичная открытоугольная глаукома, аналоги простагландина, факоэмульсификация катаракты у больных глаукомой.

Abstract
Influence of prostaglandin analogues on the postoperative period in glaucoma patients after phacoemulsification
Basinskii S.N., Basinskii A.S., Seregina S.S.

Orel State Medical University Scientific and education center «Clinical Pharmacology»
Purpose: to evaluate the effect of prostaglandin analogues on the postoperative period after outpatient phacomulsification surgery in patients with POAG.
Methods: retrospective analysis of the results of phacoemulsification in patients with POAG in 2-24 months period after the surgery was conducted. In the 1st group prostaglandins (travoprost 0,004% or latanoprost 0,005%) were prescribed as a monotherapy or in combination with other drugs. In the 2nd group beta-adrenoblockers and/or carboanhydrase inhibitors were instilled.
After the surgery Kenalog 20 mg or Ceftazidime 100 mg were administered into the Tenon’s space. In 1 day after the surgery Vigamox 0.5% and dexamethasone 0.1% instillations were started 4 times a day during 3 days and 3 times a day during 2-3 weeks.
Results: 69 patients (74 eyes) were included into the analysis, into the 1st group- 36 patients (38 eyes), into the 2nd one- 33 patients (36 eyes).
Lowering of IOP was registered in 90.5% of cases. In the 1st group - by 2,74±0,4 mm Hg, in the 2nd group – by 3,52±0,3 mm Hg in average (ρ >0,05).
Conclusion: prostaglandins prescription in glaucoma patients both before and after the surgery prevents postoperative hypertension.
Key words: POAG, prostaglandin analogues, phacoemulsification in glaucoma patients.

Офтальмохирургам практически ежедневно приходится определять тактику лечения больных с катарактой, сочетающейся с глаукомой. При этом ряд пациентов для достижения «давления цели» использует гипотензивную терапию, включающую аналоги ПГ или простамиды. При этом имеются сообщения о том, что ПГ могут спровоцировать развитие увеита, вплоть до цитомегаловирусного [2], герпетического кератита [3] и нередко являются причиной макулярных отеков [4]. Вместе с тем другие авторы отмечают отсутствие провоспалительного эффекта и безопасность использования аналогов ПГ в послеоперационном периоде после операции ФЭК [1].
Ряд хирургов, принимая во внимание серьезность возможных осложнений, считают, что аналоги ПГ необходимо отменять за 1–3 дня до операции, не учитывая, что для полного вымывания препарата необходимо не менее 2-х нед. При этом в инструкции по применению аналогов ПГ есть лишь одно указание – с осторожностью следует назначать их при наличии факторов риска: развития макулярного отека (афакия, псевдофакия, повреждение задней капсулы хрусталика), острого ирита и увеита.
В связи с этим целью нашего исследования была оценка влияния аналогов ПГ на течение послеоперационного периода после амбулаторной операции ФЭК у больных ПОУГ.

Материалы и методы
Проведен ретроспективный анализ результатов ФЭК в амбулаторных условиях у 69 больных (74 глаза) ПОУГ в сроки от 2 до 24 мес. после операции. Возраст пациентов составлял от 50 до 80 лет. 1–я группа – 36 пациентов (38 глаз) получали лечение ПГ (травопрост 0,004% или латанопрост 0,005% в качестве монотерапии или в составе фиксированных комбинаций). 2–я группа – 33 пациента (36 глаз) в качестве гипотензивной терапии использовали b–адреноблокаторы и/или ингибиторы карбоангидразы.
В послеоперационном периоде всем пациентам проводились исследование остроты зрения, рефрактометрия, биомикроскопия переднего и заднего отделов глазного яблока, тонометрия по Маклакову, при необходимости выполнялась спектральная оптическая когерентная томография (СОКТ) макулярной зоны (ретинотомограф Copernicus HR).
Все операции выполнялись амбулаторно. Для профилактики послеоперационного воспаления за 1 сут до операции кроме гипотензивных препаратов пациентам закапывался раствор моксифлоксацина 0,5% (Вигамокс) и 0,1% раствор дексаметазона 3 р./день. После завершения операции однократно в теноново пространство вводили триамциналона ацетат (Кеналог) 20 мг и Цефтазидим 100 мг, в конъюнктивальную полость закапывали р-р Вигамокса 0,5% однократно. Со следующего после операции дня рекомендовали закапывание Вигамокса 0,5% и дексаметазона 0,1% 4 р./день в течение 3-х дней, далее 3 р./день в течение 2-3 нед.

Результаты исследования
Течение послеоперационного периода не отличалось у пациентов обеих групп, послеоперационный период протекал спокойно, случаев развития увеита или макулярного отека не наблюдалось.
Острота зрения в 1-й группе, использовавшей ПГ, составила от 0,7 до 1,0 (84,2%) у 32 пациентов, от 0,5 до 0,7 (13,2%) – у 5 пациентов. Острота зрения менее 0,5 (2,6%) была у 1 пациента из-за наличия возрастной макулярной дегенерации.
Острота зрения во 2-й группе составила от 0,7 до 1,0 (72,2%) у 26 пациентов, от 0,5 до 0,7 (16,6%) – у 3-х, менее 0,5 (11,1%) – у 4-х из-за наличия ВМД и диабетической ретинопатии.
Острота зрения в течение всего периода послеоперационного наблюдения (2–24 мес.) оставалась неизменной в обеих группах.
Внутриглазное давление (ВГД) в общей группе до операции составляло 22,55±0,42 мм рт. ст., через 1 мес. после операции – 19,42±0,19 мм рт. ст. (р<0,01). В среднем снижение ВГД достигало 3,13 мм рт. ст. В 7 случаях (9,5%) ВГД оставалось неизменным. Таким образом, в 90,5% случаев наблюдалось хотя бы минимальное снижение ВГД после оперативного вмешательства.
В 1-й группе снижение ВГД в среднем составляло 2,74±0,4 мм рт. ст., в то время как во 2-й группе оно в среднем снизилось на 3,52±0,3 мм рт. ст., различие было статистически незначимо (р>0,05).
В 6 случаях после операции ФЭК пациенты были переведены с комбинированной гипотензивной терапии на монотерапию.
Обсуждение результатов. Полученные данные свидетельствуют о том, что использование аналогов ПГ перед операцией и в послеоперационном периоде не оказывает влияния на результаты оперативного вмешательства. Острота зрения была даже несколько выше у пациентов, применявших в качестве гипотензивной терапии ПГ.
Полученные результаты не исключают возможность возникновения побочных эффектов, но чаще их появление связано с наличием перенесенного увеита или кератита в анамнезе. В связи с этим у пациентов, использующих ПГ до операции, риск возникновения воспалительного процесса минимален. Возникающий макулярный отек хорошо купируется назначением нестероидных противовоспалительных препаратов [6].
N. Agange, S. Mosaed считают, что, несмотря на сообщения о случаях развития макулярных отеков, причиной которых считаются аналоги ПГ, в настоящее время нет рекомендаций в отношении использования этих препаратов в послеоперационном периоде [6]. Развитие макулярного отека может привести к поражению фоторецепторов и снижению остроты зрения. Но, учитывая большое количество операций у больных глаукомой, выполняемых по поводу катаракты, категоричное заключение о причинно-следственных связях возникновения отека не может быть сделано без хорошо продуманных рандомизированных клинических исследований [6].
Уровень ВГД после операции ФЭК в 90,5% случаев снижается, что позволяет достичь более оптимальных цифр ВГД, а в некоторых случаях – перейти с комбинированной терапии глаукомы на монотерапию.
Более выраженное снижение ВГД в послеоперационном периоде наблюдается у больных, использующих b–блокаторы и ингибиторы карбоангидразы, что можно связать с менее существенными изменениями в дренажной системе глаза у пациентов, не использующих максимальный гипотензивный режим. Механизм снижения ВГД во многом можно объяснить воздействием ультразвука и ирригационного раствора на область трабекулы, которое способствует частичному освобождению от продуктов метаболизма и депозитов в виде пигмента и псевдоэксфолиативного материала. В пользу этого свидетельствует менее значимое снижение ВГД в послеоперационном периоде при выполнении экстракапсулярной экстракции катаракты, где отсутствуют эти факторы [5].

Выводы
1. Использование в качестве гипотензивной терапии глаукомы аналогов ПГ как накануне операции, так и в послеоперационном периоде является достаточно безопасным и предотвращает развитие послеоперационной гипертензии. С осторожностью следует подходить к назначению ПГ при наличии у пациента факторов риска.
2. Операция ФЭК у больных ПОУГ вызывает снижение ВГД в среднем на 3,13 мм рт. ст., что позволяет достичь более оптимальных цифр ВГД, а в некоторых случаях сократить число используемых препаратов.

Литература
1. Оганезова Ж.Г. Рациональные подходы к ведению больных с первичной глаукомой: Дис. ... канд. мед. наук. М., 2008. 130 с.
2. Horsley M.B., Chen T.C. The use of prostaglandin analogs in the uveitic patient // Semin Ophthalmol. 2011 Jul-Sep. Vol. 26 (4-5). Р. 285–289.
3. Babu K., Murthy G.J. Cytomegalovirus anterior uveitis in immunocompetent individuals following topical prostaglandin analogues // J Ophthalmic Inflamm Infect. 2013 Jul 9. Vol. 3 (1). Р. 55.
4. Alm A., Grierson I., Shields M.B. Side effects associated with prostaglandin analog therapy // Surv Ophthalmol. 2008 Nov. Vol. 53. Suppl 1. Р. 93–105.
5. Surgical strategies for coexisting glaucoma and cataract: an evidence-based update / D.S. Friedman [et al.] // Ophthalmology. 2002. Vol. 109. N 10. P. 1902–1913.
6. Agange N., Mosaed S. Prostaglandin Cystoid Macular Edema Following Routine Cataract Extraction // J Ophthalmol. 2010. 2010. 690707. Published online 2010. November 7.