L.A. Havova, L.A. Deev, A.G. Bel’kova,
L.I. Isaichenkova, A.I. Malahova

Smolensk city cabinet of vision protection
Department of eye diseases ofSmolensk State Medical Academy

Purpose: to study effectiveness of influence of 2,5% Irifrin instillations and combination of 2,5% Irifrin and 1% Cyclomed on accommodative eye apparatus in children with progressive mild myopia.
Materials and methods:
40 children at the age of 10 – 16 years old with accommodative form of mild myopia (0, 75–3,25 diopters) were included into the study. They were divided into 2 groups: in the first (20 children) only Irifrin 2,5% was instilled 1 time per day during 1 month.; in the second - (20 children) 2 ,5% Irifrin and 1% Cyclomed were used 1 time per day during one month.
First group was examined 3 times: before treatment, in 2 weeks and in 1 month after the beginning. Second group was examined before treatment and in 1 week after the end of treatment course.
Results: In unstable accommodative spasm effect of Irifrin and combination of Irifrin with Cyclomed is almost equal. In relatively stable spasm effect of combination is more evident and in stable spasm the using of combination of Irifrin and Cyclomed results in permanent decrease of accommodative spasm.
Conclusion:
Combination of 2, 5% Irifrin and 1% Cyclomed is very effective in stable accommodative spasm.
По данным ВОЗ, в мире насчитывается около 1,5 млн. слепых детей. По мнению экспертов этой международной организации, в 40% случаев детская слепота может быть устранена [5]. В 2004 году в России насчитывалось 1 609 178 человек с миопической рефракцией [3]. По статистическим данным, уровень первичной инвалидности наиболее высок в группе детей в возрасте от 4 до 7 лет, особенно среди мальчиков. В нозологической структуре детской инвалидности по зрению превалируют аномалии рефракции (26,4%). Ежегодно инвалидами по зрению становятся 4 300 детей [3]. Профилактика и снижение слепоты и инвалидности по зрению являются генеральной концепцией деятельности общества офтальмологов России [3]. Высокая заболеваемость и инвалидность среди детского населения свидетельствуют о том, что проблема охраны здоровья детей выходит за рамки только медицинских аспектов.
В Смоленске, как и в целом по стране, за последние годы увеличилось число детей с миопией различной степени тяжести. В структуре зрительных нарушений у детей на первом месте стоит близорукость (58%.). Сложившаяся тенденция к росту числа детей с миопической рефракцией не может не вызывать тревогу. Это побуждает врачей-офтальмологов внедрять в практику новые методики и препараты для лечения данной патологии.
Для улучшения качества лечебно-диагностической офтальмологической помощи детям г. Смоленска в октябре 2003 года на базе городского кабинета охраны зрения детей открыт дневной стационар по диагностике зрительных нарушений, лечению и реабилитации детей с патологией органа зрения. В условиях дневного стационара осуществляется комплексный подход к лечебно-профилактическим мероприятиям при миопии у детей и подростков.
Цель работы: изучить эффективность влияния инстилляций 2,5% ирифрина и комбинации 2,5% ирифрина с 1% цикломедом на аккомодационный аппарат глаза детей с прогрессирующей миопией слабой степени.
Материал и методы
В условиях дневного стационара была проведена работа по диагностике и реабилитации детей с патологией органа зрения. Для данного исследования нами была отобрана группа – 40 детей в возрасте от 10 до 16 лет с аккомодационной формой миопии слабой степени (от – 0,75 дптр до –3,25 дптр), где наиболее ярко выражен спазм аккомодации, без изменений на глазном дне. Мы наблюдали в этом возрасте наибольший риск прогрессирования миопии, что согласуется с данными других авторов [2,4,6].
В 1-й группе (20 детей) закапывали только ирифрин 2,5% по 1-2 капле 1 раз в день (через день) на ночь за 30 минут до сна в течение 1 месяца.
Во 2-й группе (20 детей) закапывали ирифрин 2,5% по той же схеме в сочетании с 1% цикломедом по 1-2 капли 1 раз в день перед сном в течение одного месяца. Группы были идентичны по половому и возрастному составу.
Первую группу детей обследовали трехкратно: до лечения, через 2 недели от начала лечения и по окончании курса лечения.
Вторую группу детей обследовали дважды: до лечения и через 1 неделю по окончании курса лечения, так как у большинства детей длительное время сохранялся мидриаз. При сочетанном применении ирифрина и цикломеда зрачок оставался широким на протяжении всего периода лечения, не суживаясь утром, как при применении только одного ирифрина. Даже по окончании закапывания еще 1-1,5 недели у некоторых детей (6 человек) зрачок оставался расширен. Это можно объяснить тем, что при длительном использовании цикломеда либо в сочетании с другим препаратом происходит накопление вещества, что приводит к увеличению его остаточного действия – до 1-1,5 недель. Поэтому для последнего исследования (во 2-й группе) мы выбрали время каникулярного периода, чтобы не нарушать учебный процесс своих пациентов.
Обследование в двух группах детей проводилось до и после лечения по следующей схеме:
– исследование остроты зрения;
– определение статической рефракции;
– определение силы корригирующего стекла до и после лечения;
– определение резерва относительной аккомодации (положительная часть);
– измерение дальнейшей точки ясного видения;
– измерение ближайшей точки ясного видения;
– расчет объема абсолютной аккомодации по формуле Дондерса.
Нами проводилось исследование влияния 2,5% ирифрина, а также комбинации 2,5% ирифрина с 1% цикломедом на устойчивость напряжения (спазма) цилиарной мышцы.
Ирифрин 2,5% (фенилэфрин) – относится к симпатомиметикам с выраженной альфа-адренергической активностью. После инстилляции фенилэфрин сокращает дилататор зрачка, тем самым вызывая расширение зрачка, оказывает незначительное воздействие на цилиарную мышцу, поэтому мидриаз не сопровождается циклоплегией. Расширение зрачка происходит за 15-30 минут, а сокращение через 4-6 часов [7].
Цикломед 1% (циклопентолат гидрохлорид) – блокирует М-холинорецепторы. При блокаде холинергических синапсов, расположенных в мышце, суживающей зрачок, происходит ее расслабление и расширение зрачка. Одновременно за счет расслабления цилиарной (аккомодационной) мышцы возникает парез аккомодации (циклоплегия), расширение зрачка наступает в течение 15-30 минут, мидриаз сохраняется в течение 6-12 часов, его остаточное действие – в течение 12-24 часов [8].
Исследование проводилось следующим образом: исследуемый глаз корригировали отрицательными линзами до остроты зрения равной 1,0 по таблице Головина-Сивцева, с расстояния 5 метров. Затем определяли, какой номер шрифта в таблице для близи исследуемый различает с расстояния 33 см. После этого в пробную оправу (дополнительно к первоначальной коррекции) ставили стекло +3,0 дптр. Если испытуемый читал тот же шрифт, то ставили стекло +3,5 дптр, далее +4,0 дптр и т.д. с интервалом в + 0,5 дптр. Показателем пробы было максимальное стекло, с которым пациент еще мог читать в течение 10 минут. По стойкости напряжения цилиарной мышцы различают три формы спазма: стойкий спазм (+3,5 дптр), относительно стойкий (+4,0 дптр); нестойкий (+4,5 дптр и более).
Влияние инстилляций 2,5% ирифрина и комбинации 2,5% ирифрина с 1% цикломедом на стойкость спазма аккомодации у детей при прогрессирующей миопии слабой степени представлены в таблице 1.
Таким образом, можно сделать вывод, что при нестойком спазме аккомодации действие ирифрина и действие ирифрина с цикломедом практически одинаковое. При относительно стойком спазме действие комбинации ирифрина и цикломеда более выраженное, чем действие одного ирифрина. При стойком спазме действие одного ирифрина совсем незначительно, действие двух препаратов ярко выражено и дает значительный положительный эффект по устранению спазма аккомодации.
До лечения значения параметров в обеих группах были недостоверно значимыми (p1 > 0,05) за исключением значений ОАА, где p1 < 0,025.
Результаты обследования представлены в таблице 2.
После проведенного лечения острота зрения повысилась в обеих группах, но во 2-й группе это повышение было статистически достоверным – с 0,35±0,02 до 0,49±0,05 (p<0,005). Между группами результаты были недостоверно значимыми (p2>0,05).
Статическая рефракция достоверно уменьшилась в обеих группах (p<0,0005), но во 2-й группе это уменьшение было более выраженным (с –2,03±0,02 до –1,75±0,02) и с –2,05±0,02 до –1,25±0,08 соответственно. Между группами также выявлялось достоверное различие (p2< 0,0005).
Сила корригирующего стекла также уменьшилась, причем во второй группе уменьшение было статистически достоверным (p<0,0005): с –1,75±0,05 до –1,00±0,05 в отличие от 1-й группы: с –1,75±0,05 до –1,5±0,05. Между группами эти результаты тоже были достоверно значимыми (p2<0,0005), (–1,5±0,005 по сравнению с – 1,0±0,005).
Резерв относительной аккомодации достоверно (p<0,0005) увеличился в обеих группах, но во 2-й группе увеличение также было более выраженным: с –2,03+0,08 до –3,75+0,09, чем в первой –2,05+0,07 до –3,25+0,01. Различия между группами были достоверно значимыми (p2<0,0005).
Ближайшая точка ясного зрения в сантиметрах не изменялась или незначительно увеличивалась, а в переводе в диоптрии Д = (100/Д1) она уменьшалась, хотя это уменьшение было недостоверным (p > 0,005).
Дальнейшая точка ясного зрения в сантиметрах увеличилась, а в переводе в диоптрии достоверно (p<0,0005) уменьшилась Д = (100/Д 2 – (+3,0 дптр) в обеих группах и между группами соответственно (p2<0,0005).
Объем абсолютной аккомодации достоверно (p <0,0005) увеличился в обеих группах (с 5,6±0,02 до 6,8±0,04 и с 5,72±0,04 до 7,0±0,01 соответственно), за счет роста расстояния между ближайшей и дальнейшей точками ясного зрения, который определялся по формуле Дондерса:
ОАА = 100/Д1 – [100/Д2 – (+3.0дптр)], где
Д1 – ближайшая точка ясного зрения (в см)
Д2 – дальнейшая точка ясного зрения (в см)
Из таблицы 2 видно, что хотя значения были достоверно различны до лечения (p1<0,025), после проведенного лечения выявляется достоверно значимая разница в показаниях двух обследуемых групп детей (p2< 0,0005).
Можно отметить достоверно (p2<0,0005) лучшие показатели при совместном закапывании ирифрина 2,5% и цикломеда 1% во второй группе детей после лечения.
Заключение
1. Действие 2,5% ирифрина на аккомодационный аппарат глаза детей с миопией слабой степени достоверно слабее, чем действие комбинации 2,5% раствора ирифрина 1% с цикломедом.
2. Сочетанное применение 2,5 % ирифрина с 1 % цикломедом приводит к более длительному действию на аккомодационный аппарат глаза и вызывает более длительный и стойкий мидриаз.
3. В связи с этим применение данной комбинации препаратов возможно в каникулярное время, чтобы не нарушать учебный процесс, либо в условиях стационарного лечения.
4. Комбинация 2,5% ирифрина и 1% цикломеда очень эффективна и показана при стойких спазмах аккомодации.

Литература
1. Бакуткин В.В Медикаментозные и физиотерапевтические методы лечения спазма аккомодации. Доклад на 8 съезде офтальмологов России. // Окулист: газета. – 2005. – № 4. – С. 22-23.
2. Лазук А.В. Сравнение эффективности препаратов симпатомиметического действия для коррекции аккомодационных нарушений при миопии. Доклад на 8 съезде офтальмологов России. //Окулист: газета. – 2005. – №4. – С. 23.
3. Либман Е.С, Шахова Е.В. Слепота и инвалидность по зрению у населения России: Программный доклад на 8 съезде офтальмологов России. //Окулист: газета. – 2005. – №4. – С. 5-7.
4. Петухов В.М. и соавт. Миопия как наиболее распространенная профессиональная патология (основные положения доклада): Доклад на 8 съезде офтальмологов России. // Окулист: газета. – 2005. – № 4. –и С. 22.
5. Сидоренко Е.И. Перспективы развития детской офтальмологии: Программный доклад на 8 съезде офтальмологов России. //Окулист: газета. – 2005. – № 4. – С. 19-20.
6. Страхов В.В. Новые аспекты по применению ирифрина 2,5%, как препарата для профилактики близорукости и стимуляции аккомодации для дали: Доклад на 8 съезде офтальмологов России// Окулист: газета. – 2005. – №4. – С. 23.
7. Энциклопедия лекарств: Ежегодный сборник. – М.: ООО «РЛС-2005». –2004. – С. 401.
8. Энциклопедия лекарств: Ежегодный сборник. – М.: ООО «РЛС-2005». –2004. С. 985.