string(5) "19779"

E.S. Tachieva
The research of single installation of pilocarpini intraocular pressure among 65 patients (87 eyes).The patients were divided into 3 groups: patients that did not have glaucoma, followed by pseudoexfoliation syndrome. This single installation of pilocarpini do not result in the reduction of intraocular pressur in eyes, that are not damaged with OAG, and eyes with exfolition OAG. Among the OAG patients the exact reduction intraocular pressure is 75,6%, it is connected with the cancellation or reduction of the canaliculus block.

Пилокарпин относится к группе М–холиномиметиков. Они вызывают сокращение сфинктера зрачка и цилиарной мышцы. Сужение зрачка приводит к раскрытию угла передней камеры, а сокращение цилиарной мышцы – к улучшению оттока водянистой влаги (ВВ) вследствие натяжения трабекулярной диафрагмы [2,3,5]. Вместе с тем пилокарпин может ухудшать увеальный отток ВВ [8,9].
Действие пилокарпина на внутриглазное давление (ВГД) здоровых глаз изучено недостаточно полно, и результаты исследований противоречивы [3]. Еще менее изучено влияние пилокарпина на офтальмотонус глаукомных глаз с псевдоэксфолиативным синдромом, что вызывает затруднения при проведении пилокарпиновой диагностической пробы.
Настоящее исследование имело целью изучить влияние однократной инстилляции пилокарпина на ВГД у больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) у лиц разного возраста, не страдающих глаукомой и у лиц с ПОУГ, сочетанной с псевдоэксфолиативным синдромом (ПЭС).
Материал и методы
Действие однократной инстилляции пилокарпина гидрохлорида (1% или 2%) на ВГД было изучено у 20 лиц (20 глаз), не страдающих глаукомой, у 27 больных ПОУГ (41 глаз) и у 18 больных (26 глаз) с ПОУГ, сочетанной с псевдоэксфолиативным синдромом. Для измерения ВГД использовали тонометры Маклакова (10 грамм) или пневматический тонометр «Топкон».
ВГД измеряли 2–3 раза до закапывания препарата и через 1–1,5 часа после инстилляции пилокарпина. В каждом случае использовали один и тот же тонометр. У 31 пациента тонометрия на втором глазу служила для оценки возможных спонтанных колебаний ВГД.
Полученные данные позволили разделить обследуемых на 3 группы в зависимости от использованного препарата, возраста и диагноза.
Результаты
В 1–ую группу вошли 20 студентов медицинского университета в возрасте от 21 года до 24 лет. ВГД измеряли пневмотонометром. После инстилляции 2% пилокарпина в один глаз ВГД повысилось в 6 глазах (в среднем на 1,5 мм рт.ст.), снизилось в 10 глазах (на 2,3 мм рт.ст.), не изменилось в 4 глазах.
Некоторая тенденция к снижению давления отмечена после инстилляции пилокарпина при сравнении средних величин, хотя такой же результат получен и на контрольных глазах.
Во–вторую группу были включены 27 больных с ПОУГ. При этом 41 глаз с начальной и развитой стадиями глаукомы составили опытную, а 13 глаз контрольную подгруппу. ВГД измеряли тонометром Маклакова. После инстилляции 2% пилокарпина ВГД повысилось в 7 глазах (в среднем на 1,9 мм рт.ст.), снизилось в 31 (на 3,9 мм рт.ст.), не изменилось в 3 глазах.
Таким образом, положительная реакция ВГД на инстилляцию пилокарпина в этой группе пациентов наблюдалась в 75,6% случаев, резистентность (или даже негативная реакция) к препарату в 24,4%.
В контрольной подгруппе ВГД повысилось в 5 (в среднем на 1,4 мм рт.ст.), снизилось в 5 (на 1,4 мм рт.ст.) и не изменилось в 4 глазах. В контрольной подгруппе средняя величина ВГД не изменилась, снижение ВГД в опытной подгруппе было статистически достоверным.
В 3–ю группу вошли 18 больных с ПОУГ, сочетанной с псевдоэксфолиативным синдромом. При этом 26 глаз с начальной и развитой стадиями глаукомы с ПЭС составили опытную, а 10 глаз контрольную подгруппу. ВГД измеряли тонометром Маклакова. После инстилляции 2% пилокарпина ВГД повысилось в 4 глазах, снизилось в 3 и не изменилось в 19 глазах. Таким образом, положительная реакция ВГД на пилокарпин в этой подгруппе пациентов наблюдалась в 27% случаев, резистентность к препарату в 73%. В контрольной подгруппе ВГД повысилось в 4 глазах, снизилось на 4 глазах и не изменилось в 2 глазах.
Оценка достоверности результатов проведенных исследований производилась двумя методами: сравнением средних величин и их средних ошибок и определением статистической вероятности частоты изменений ВГД под влиянием лекарственного препарата [1]. Поэтому для каждой из 3 групп указаны характер изменений ВГД (увеличение, снижение или без изменений) и их частота.
Обсуждение результатов
По современным представлениям цилиарная мышца (ЦМ) принимает прямое участие в регуляции оттока ВВ по дренажной системе глаза [6,9]. Продольные волокна мышцы прикрепляются в основном к склеральной шпоре и частично к трабекулярной системе [10,11,12,13].При повышении их тонуса шпора смещается кзади и трабекулярный аппарат (ТА) растягивается. Это приводит к расширению межтрабекулярных щелей и шлеммова канала.
Широкое признание получила концепция, согласно которой изменение тонуса ЦМ оказывает модулирующее влияние на отток ВВ из глаза и, следовательно, на ВГД. Повышение тонуса и сокращение мышц (особенно ее продольных волокон) сопровождаются растяжением ТА и улучшением оттока внутриглазной жидкости, а расслабление мышцы (тем более, ее парез) оказывает противоположный эффект на циркуляцию ВВ в дренажной системе глаза [10,9]. Эта концепция обьясняет гипотензивный эффект холинергических препаратов.
Результаты наших исследований отчасти противоречат этой концепции. В здоровых глазах вызванный пилокарпином спазм ЦМ не привел к изменению ВГД, у больных глаукомой сочетанной с псевдоэксфолиативным синдромом наблюдалась резистентность к пилокарпину в 73%. У больных с ПОУГ в большинстве случаев наблюдалось снижение ВГД (75,6%).
Рассмотрим некоторые особенности анатомии, физиологии и патофизиологии дренажной системы глаза. Трабекулярный аппарат состоит из 3–х отделов: увеального, корнеосклерального и юкстаканаликулярного. Увеальный и корнеосклеральный отделы имеют пластинчатое строение с многочисленными интратрабекулярными щелями, отверстиями в пластинах и перемычками между ними. Увеальный и особенно корнеосклеральный отделы играют роль трехмерной механической структуры, пропускающей ВВ к юкстаканаликулярному слою ТА и ограничивающей смещение ТА при изменении разности давлений в передней камере и в шлеммовом канале. Юкстаканаликулярная часть ТА представлена непрерывным слоем ткани, не содержащим ни отверстий, ни канальцев. В глазах с ПОУГ толщина этого слоя увеличивается, его проницаемость для ВВ снижается и возникают условия для коллапса шлеммова канала [10,7]. А.П. Нестеров [14] считает, что частичная блокада шлеммова канала приводит к выключению из акта фильтрации ВВ не только закрывшиеся части канала, но также и прилежащие к ним участки всех отделов ТА.
В глазах с эксфолиативной ОУГ при оттоке водянистой влаги гранулы пигмента оседают в трабекулярном аппарате, ухудшая его фильтрующую способность. Эксфолиативный материал (ЭМ) активно продуцируется клетками юкстаканаликулярной ткани (ЮКТ) и эндотелием внутренней стенки шлеммова канала. Накопление ЭМ и ЮКТ затрудняют отток ВВ в шлеммов канал, нарушают микрофибриллярную структуру сети эластических волокон и нормальную архитектонику ЮКС, вследствие чего не происходит значительного снижения ВГД.
Изменение ширины просвета шлеммова канала и интратрабекулярных щелей в здоровых глазах не приводят к эффективному снижению ВГД.
В глазах с характерным для ПОУГ каналикулярным блоком пилокарпин, устраняя блок или уменьшая его протяженность, улучшает отток по дренажной системе глаза и снижает ВГД.
Пилокарпиновая разгрузочная проба может служить эффективным тестом для выявления функционального каналикулярного блока и для диагностики ПОУГ с повышенным ВГД. Критерием может служить снижение ВГД на 3 мм рт.ст. или больше через 1–2 ч после инстилляции 1–2% раствора пилокарпина. Учитывая возможность колебаний офтальмотонуса, второй глаз того же пациента может служить контролем. В сомнительных случаях пилокарпиновую пробу следует повторить через 2–3 дня.
Отсутствие снижения ВГД у части больных с ПОУГ может быть объяснено недостаточным деблокирующим действием препарата у этих пациентов или значительным ухудшением увеосклерального оттока.
Выводы
1. Однократная инстилляция 1% или 2% раствора гидрохлорида пилокарпина не приводит к снижению ВГД в глазах, не пораженных ПОУГ, и в глазах с эксфолиативной ОУГ. Колебания ВГД после инстилляции пилокарпина носят случайный характер и, как правило, наблюдаются как в опытном, так и во втором (контрольном) глазу.
2. Инстилляция таких же растворов пилокарпина вызывает достоверное снижение ВГД в глазах с ПОУГ в большинстве случаев (75,6%). Этот эффект, видимо, связан с устранением или уменьшением каналикулярного блока.

Литература
1. Бейли И. Статистические методы в биологии. Перевод с английского.– М., 1962.
2. Егоров Е.А. Медикаментозная терапия глаукомы Рус.мед.журн. 1999; 7(1):23–6.
3. Нестеров А.П., Романова Т.Б., Симонова С.В., Торопыгин С.Г. Вестн.офтальм. №1,2002 //Влияние пилокарпина и циклоплегических препаратов на офтальмотонус здоровых и глаукомных глаз//.
4. Нестеров А.П. Глаукома.М.Медицина,1995г.
5. Нестеров А.П. Егоров Е.А. Медикаментозное гипотензивное лечение глаукомы // Клиническая фармакология и терапия. 1994г. 3(2): 86–8.
6. НестеровА.П., Бунин А.Я., Кацнельсон Л.А. Внутриглазное давление: физиология и патология. – М., 1974.
7. Armaly M. // Am.J.Ophthalmol.–1959.– Vol.47.– P.879–882.
8. Bill A. // Exp.Eye Res–1967.–Vol.6.–P.120–124.
9. Bill A.//Ibid.–1971.–Vol.12.–P.275–277.
10. Moses R.A.,Hart W.M.//Physiology of the Eye.– St.Louis,1981.
11. Grierson I.,Lee W.R.,Abracham S. // Br.J.Ophthalmol. – 1978.–Vol.62.–P. 302–305.
12. Rohen J.W., Futa R., Lutjen–Drecoll E. // Invest. Ophthalmol.–1981. –Vol.21.–P.574–578.
13. Rohen J.W. // Glaucoma / Ed.J.Cairns. – London,1985–P.277–296.
14. Nesterov A.P.// Glaucoma / Ed.J.Cairns.– London, 1986.– P.329–369.