St.–Petersburg State Medical Academy named after Mechnikov I.I.
Purpose: to study the dependence between central corneal thickness and IOP level in normal subjects and in patients with POAG.
Materials and methods: Investigation was carried out from 2006 to 2008. There were 291 persons (579 eyes) under observation. They were divided into 2 groups: 100 healthy subjects (200 eyes) –and 191 patients with POAG (309 eyes) (P° ≤ 20 mm Hg).
In all patients visometry, perimetry, computer perimetry, tonometry, biomicroophthalmoscopy, central corneal thickness measurement was performed.
Results: Corneal thickness varied at the range of 510–580 micrometers. There was found correlation between corneal thickness and IOP level in control group. In patients with POAG there was also correlation of glaucoma course and corneal thickness. In patients with corneal thickness less then 500 micrometers frequency of developed and severe stages of glaucoma was much higher then in patients with bigger indices of corneal thickness.
Несмотря на прогресс в методах лечения и диагностики, глаукома в последние годы стала главной причиной неизлечимой слепоты в развитых странах. По данным ВОЗ, около 67 млн. человек нашей планеты болеют глаукомой и до 2030 года эта цифра должна удвоиться. Частота слепоты от глаукомы за последние 30 лет практически не изменилась и остается примерно на уровне 14–15% от общего числа всех слепых [А.П. Нестеров, 1997, 2008; О.А. Малеванная, 2005]. Ежегодно в РФ заболевают глаукомой 50 тыс. человек. Общее число больных в настоящее время составляет около 1 миллиона, при этом еще столько же не знают о своей болезни. Причинами постоянного внимания к этому заболеванию служат его значительная распространенность заболевания, серьезный прогноз и трудности ранней диагностики.
С тех пор, как появилась аппланационная тонометрия, существует и интерес к соотношению толщины роговицы и величины внутриглазного давления (ВГД). Выявление такой корреляции необходимо для постановки диагноза и определения «давления цели» [В.Н. Алексеев, Т.Г. Лобова, 2004]. Снижение ВГД у больных глаукомой не всегда приводит к стабилизации глаукомного процесса и сохранению зрительных функций [Филина А.А., 1999; Crick R.P. et al., 1989], несмотря на достаточно низкие величины ВГД. Повышенное ВГД является одним из ведущих факторов риска для развития глаукомной нейропатии. Тщательное измерение ВГД остается наиболее важной процедурой при мониторинге больных глаукомой, что и заставило многих исследователей провести анализ показателей центральной толщины роговицы (ЦТР), так как полагали, что более толстая роговичная ткань может искажать данные тонометрии у больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ).
По данным литературы, было обнаружено, что у больных глаукомой с нормальным ВГД данные пахиметрии ниже, а у пациентов с той или иной формой гипертензии глаза – более высокие показатели ЦТР [Copt R.P. et al., 1999; Shan S. et al., 1999; Doughty M.J. et al., 2000; Ventura A.C. et al., 2001; Gordon M.O. et al., 2002; Kim J. et al., 2004]. Средняя величина ЦТР по данным пахиметрии для нормальных глаз составляет 534 мкм, при этом значения ее находятся в пределах от 510 до 578 мкм [Doughty M.J. et al., 2000]. Пациенты с установленным диагнозом ПОУГ имели среднее значение пахиметрии или же данные со значительным разбросом [Gordon M.O. et al., 2002; Leske M.C. et al., 2003]. При исследовании группы пациентов с глазной гипертензией наличие тонкой роговицы убедительно предсказывало начало развития ПОУГ. Однако проведение такого анализа не дало положительной корреляции у пациентов с уже установленным диагнозом глаукомы [Ventura A.C. et al., 2001]. Согласно исследованиям Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS) тонкая роговица рассматривается, как фактор риска развития глаукомы. Следует констатировать, что клиническое значение такого показателя, как ЦТР, в диагностике глаукомы окончательно не определено и необходимо детализировать его практический смысл и прогностическое значение у больных ПОУГ.
Цель работы: исследовать взаимосвязь центральной толщины роговицы и уровня внутриглазного давления среди пациентов здоровой популяции и у больных ПОУГ.
Материалы и методы
Исследование проводилось с 2006 до 2008 гг. в клинике микрохирургии глаза Больницы им. Петра Великого при ГОУ ВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова.
Под наблюдением находился 291 человек (579 глаз) в возрасте от 18–83 лет. Из них 119 мужчин и 172 женщины. Исследуемые распределялись на 2 группы: здоровые лица и больные ПОУГ. Всем пациентам, кроме стандартных методов исследования, применяемых в офтальмологии (визометрия, периметрия, компьютерная периметрия, тонометрия, тонография, биомикроофтальмоскопия), проводилось измерение ЦТР. Определение уровня ВГД проводилось по Маклакову и по Гольдману. Толщина роговицы определялась с помощью портативного ультразвукового пахиметра фирмы TOMAY по общепринятой методике: после инстилляции местного анестетика (пропаракаина гидрохлорид – алкаин 0,5%) толщина роговицы определялась в 5 точках – в центре и 4 по периферии – верхняя, нижняя, назальная, темпоральная. В каждой точке рассчитывался средний показатель после 3–кратного измерения. Датчик пахиметра удерживался перпендикулярно при положении пациента «лежа и смотря вверх».
В исследуемую группу не вошли пациенты с травмами органа зрения, контактными линзами, заболеваниями роговицы, любыми глазными (лазерными или хирургическими) операциями, страдающие соматическими заболеваниями (бронхиальная астма, сахарный диабет, ревматоидный артрит и др.), которые принимают гормональные препараты.
В группу здоровых пациентов вошло 100 человек (200 глаз) в возрасте от 18–79 лет. Средний возраст составил 41,4±18,1. Среди них – 61 женщина и 39 мужчин. Критерии включения в данной группе: 1) острота зрения с коррекцией не менее 0,8; 2) аномалия рефракции не более 3 дптр; 3) астигматизм не более 1 дптр.
Группу пациентов с ПОУГ составил 191 пациент (309 глаз) с той или иной стадией глаукомного процесса, но с нормализованным офтальмотонусом (P0 ≤20 мм рт.ст.). Возраст исследуемых – от 39–83 лет (80 мужчин и 111 женщин). Средний возраст – 46,7±12,1.
Результаты
Учитывая, что, по данным литературы средний показатель ЦТР составляет 534 мкм, а значения ее колеблются от 510 до 578 мкм, все исследуемые были разделены на 5 подгрупп в зависимости от толщины роговицы: 1) < 500 мкм; 2) 501–550 мкм; 3) 551–600 мкм; 4) 601–650 мкм; 5) > 651 мкм.
Среднее значение ЦТР для группы здоровых пациентов (100 человек – 200 глаз) составило:
– для правого глаза (OD) – 532,2±41,0;
– для левого глаза (OS) – 533,1±41,5;
Среднее значение ВГД (P0) в данной группе: OD=16 мм рт.ст; OS=17 мм рт.ст.
Для того, чтоб получить более точное представление о состоянии роговой оболочки в данном исследовании, мы определили среднюю толщину роговицы в 4 квадрантах, кроме центра и получили следующие данные: верх – 581,43±36,27 мкм; низ – 569,07±33,46 мкм; назальная – 579,38±34,24 мкм; темпоральная – 574,77±35,98 мкм. Исходя из результатов исследования высокие показатели ЦТР определяются в верхнем квадранте, а наиболее низкие показатели ЦТР – в нижнем квадранте. Эта разница показателей толщины роговицы для нас пока окончательно не ясна и требует дополнительных исследований. Учитывая то, что измерение ВГД производится в центральной зоне роговицы, мы проанализировали данные ЦТР среди различных групп пациентов.
Полученные данные изложены в таблице 1.
В ходе нашего исследования пациенты с тонкой роговицей (менее 500 мкм) составили 19,5%, а с толстой (более 650 мкм) – 1,5%.
Обращает на себя внимание четкая зависимость P0 от толщины роговицы (табл. 1): чем больше толщина роговицы, тем выше уровень ВГД. У пациентов с тонкой роговицей (менее 500 мкм ) уровень ВГД был равен 15 мм рт.ст., а у исследуемых с толщиной роговицы более 650 мкм – 21,1 мм рт.ст. Разница в 6,1 мм рт.ст. является статистически достоверной.
Мы также исследовали зависимость центральной толщины роговицы от пола и возраста и отметили, что в возрастных группах до 40 лет у женщин значение ЦТР более 600 мкм в оптической зоне определялось в 10,71% случаев; менее 500 мкм – в 5,37% случаев. В аналогичной выборке мужчин соответственно в 5,93 и 7,32%. У категории обследованных в возрасте после 40 лет отмечалась обратная зависимость – у мужчин ЦТР более 600 мкм встречается в 2 раза меньше, чем у женщин, и наоборот, что практически совпадает с результатами других исследований. По результатам наших исследований, большая часть здоровых лиц имели ЦТР в диапазоне от 520–580 мкм, что соответствует средним данным, полученным другими авторами [Arikan G., Gunenc U. et al., 2005; Medeiros F.A. et al., 2003; Shah S., Mathai M. et al., 1999].
Во II группе пациентов с ПОУГ обследован 191 человек (309 глаз). Больные были разделены на аналогичные подгруппы в зависимости от толщины роговицы.
В I подгруппе (ЦТР< 500 мкм) обследовано 87 глаз. Средняя величина истинного ВГД (P0)=17,7±1,52 мм рт.ст. Среднее значение ЦТР=487,2±13,6 мкм.
Распределение по стадиям глаукомы было следующим:
I стадия – 18 глаз (20,69%); II стадия – 31 глаз (35,63%); III стадия – 34 глаза (39,08%); IV стадия – 4 глаза (4,59%).
Во II подгруппе (ЦТР 501–550 мкм) обследовано 119 глаз. Средняя величина истинного ВГД (P0)=18,3±1,56 мм рт.ст. Среднее значение ЦТР=521,09±20,71 мкм.
По стадиям глаукомы: I стадия – 39 глаз (32,77%); II стадия – 52 глаза (43,69%); III стадия – 21 глаз (17,65%); IV стадия – 7 глаз (5,88 %).
В III подгруппе (ЦТР 551–600 мкм) обследовано 60 глаз. Средняя величина истинного ВГД (P0)=19,3±1,72 мм рт.ст. Среднее значение ЦТР=578,63±15,41 мкм.
По стадиям глаукомы отмечалось следующее: I стадия – 14 глаз (23,33%); II стадия – 25 глаза (41,66%); III стадия – 19 глаз (31,67%); IV стадия – 2 глаза (3,33%).
В IV подгруппе (ЦТР 601–650 мкм) проанализировано 41 глаз. Средняя величина истинного ВГД (P0)= 20,1±1,23 мм рт.ст. Среднее значение ЦТР=629,21±17,8 мкм.
I стадия глаукомы была зафиксирована в 23 глазах (56,09%); II стадия – в 13 глазах (31,71%); III стадия – в 4 глазах ( 9,75 %); IV стадия – в 1 глазу (2,44 %).
В V подгруппе (ЦТР>651 мкм) обследовано 2 глаза. Средняя величина истинного ВГД (P0)=21,7±1,19 мм рт.ст. Среднее значение ЦТР = 653,1±19,3 мкм. I стадия глаукомы отмечалась в 2 глазах (100%).
Обсуждение
По данным нашего исследования, толщина роговицы колебалась от 487–653 мкм, но чаще всего эти величины укладывались в диапазон от 510–580 мкм, что практически совпадает с данными других исследователей.
По нашим данным, у здоровых лиц ЦТР до 510 мкм составила 39,5% (79 глаз), а толщина роговицы более 580 мкм – 41,5% (83 глаза). Имеется четкая корреляция между толщиной роговицы и уровнем ВГД. В исследуемой группе с толщиной роговицы менее 500 мкм уровень ВГД составил 15,0 ±2,23, в группе с толщиной роговицы более 651 мкм – 21,1±3,72. У больных ПОУГ среднее значение ЦТР составило 553,3±25,3 мкм. Значения ее колеблются от 546,6±553,7 мкм. Таким образом, ранее высказанные предположения относительно возможности влияния ЦТР на показатели аппланационной тонометрии подтверждаются в научных исследованиях и клинической практике офтальмологов. Однако предпринятые попытки внести коррекцию значений офтальмотонуса в соответствии с показателями центральной толщины роговицы пока имеют противоречивые результаты. Вероятно, решить эту проблему возможно с учетом взаимодействия этого показателя с некоторыми другими биомеханическими свойствами роговицы с учетом индивидуальных особенностей роговичной ткани, таких как эластичность и вязкость.
Выводы
1. По данным нашего исследования, толщина роговицы в среднем колебалась в диапазоне от 510–580 мкм, что практически совпадает с данными других исследований.
2. Получена корреляционная зависимость межу толщиной роговицы и уровнем ВГД в контрольной группе . При толщине роговицы менее 500 мкм средний уровень ВГД составил 15,0±2,23 мм рт.ст., в то время как при толщине роговицы более 650 мкм – 21,1±3,72 мм рт.ст.
3. В ходе нашего исследования выявлена зависимость течения глаукомного процесса от толщины роговицы в группе пациентов с ПОУГ. У больных с толщиной роговицы менее 500 мкм частота встречаемых далекозашедших и терминальных стадий была намного выше, чем в группах с более высокими показателями ЦТР.
