E.M. Volkova, V.V. Strahov
Department of eye diseases of Yaroslavl State Medical Academy
Purpose: to study the influence of vegetative nervous system on accommodative function of patients with mild and moderate myopia.
Materials and methods: 175 patients (345 eyes) with myopia at the age of 7–22 years were examined. Control group included 27 patients (50 eyes) with emmetropia.
All patients passed ophthalmologic examination: visometry, measurement of absolute accommodation amplitude (AAA), refraction measurement, ophthalmometry, biomicroscopy.
Results: patients with emmetropia and vagotonia have functional deficiency both into the distance and nearby. There is decrease of accommodation reserve in patients with myopia.
Conclusion: Our results prove the role of faint accommodation in myopia development. Emmetropia of patients with vagotonia could be result of active work of accommodation into the distance.

Раскрытие механизма возникновения и прогрессирования близорукости – одна из самых актуальных проблем офтальмологии. Это объясняется высокой степенью распространённости заболевания (до 45% детского и 25% взрослого населения) и частым развитием осложнений.
Установлено, что при близорукости страдают все стороны аккомодационной деятельности [1, 2, 3, 4]. В настоящее время существуют различные медикаментозные и не медикаментозные методы консервативной стабилизации прогрессирования миопии, воздействующие на аккомодационную функцию глаза. Однако не во всех случаях эти методы позволяют устранить аккомодационные нарушения и стабилизировать близорукость. Вероятно, это связано с особенностями вегетативного регулирования, под контролем которого находится аккомодационный аппарат, обеспечивающий чёткую видимость как вдали, так и вблизи. Если возникает функциональный дисбаланс вегетативной иннервации цилиарной мышцы, то, возможно, нарушается и процесс аккомодации. Выяснение степени влияния тонуса ВНС организма на аккомодационную функцию глаза позволит более обоснованно подойти к профилактике прогрессирования миопии.
Цель работы: изучить влияние тонуса ВНС на аккомодационную функцию глаза пациентов с миопией слабой и средней степени.
Задачи:
1. Изучить состояние аккомодационной функции у эмметропов и пациентов с миопией слабой и средней степени в зависимости от тонуса ВНС.
2. Изучить эффективность применения Ирифрина 2,5% для коррекции аккомодационных нарушений у пациентов с миопией слабой и средней степени в зависимости от тонуса ВНС.
Материалы и методы. Было выполнено комплексное обследование 175 пациентов (345 глаз) с миопией в возрасте 7–22 лет: 116 человек (227 глаз) с миопией слабой степени, 59 человек (118 глаз) с миопией средней степени. В среднем рефракция всех глаз равнялась –2,6 (–2,75–/–2,45; a=0,05, Me=–2,25, Mo=–3,0) дптр: в том числе при миопии слабой степени –1,77 (–1,87–/–1,67; a=0,05, Me=–1,75, Mo=–1,5) дптр, средней степени –4,19 (–4,34–/–4,04; a=0,05, Me=–4,0, Mo=–4,5) дптр. Различий рефракции по полу и возрасту не выявлено (p>0,05).
Группу контроля составляли 27 пациентов (50 глаз) с эмметропией, рефракция которых (среднее, доверительный интервал, медиана, мода) равнялась –0,11 (–0,24–0,01; a=0,05, Me =–0,125, Mo=–0,5) дптр. и остротой зрения не ниже 0,9.
Возраст пациентов во всех трёх группах был идентичен (p>0,05). Возрастной состав обследованных с миопией показан на диаграмме (рисунок 1), где по вертикали обозначено количество пациентов в %, а по горизонтали – возраст пациентов.
Из диаграммы видно, что наибольшее количество пациентов с миопией приходится на возраст 7–12 лет (50,3%).
Офтальмологическое исследование проводилось с использованием стандартных методов: а) визометрия (без коррекции и с полной коррекцией, в динамике до– и после лечения) с использованием проектора испытательных знаков СР–1000 (Dongyang); б) измерение объёма абсолютной аккомодации (ОАА) с помощью аккомодоконвергенцтренера; в) определение положительной (запас) и отрицательной части объёма относительной аккомодации (ООА); г) объективное определение рефракции методами скиаскопии и авторефрактометрии (авторефрактометр Humphrey – 595) проводилось в естественных условиях и в условиях циклоплегии. Циклоплегия достигалась путём 3–кратной инстилляции 1% раствора циклопентолата (Цикломед, Promed) с интервалом 5 минут. Через 35–40 минут после последней инстилляции исследовалась рефракция; д) офтальмометрия (Topcon – ОМ–4) и эхобиометрия (А – сканер–пахиметр Tomey – A–Z–2000); е) биомикроскопия, прямая и обратная офтальмоскопия в условиях мидриаза и исследование бинокулярного зрения на проекторе знаков СР–1000.
По данным офтальмологического анамнеза были определено, что преобладала школьная близорукость (95,4%), дошкольная была выявлена только у 4,6% пациентов.
Исходный вегетативный тонус определялся с помощью широко применяемой в педиатрии таблицы, разработанной А.М. Вейном с соавт. [5] и модифицированной Г.Г. Осокиной и Н.А. Белоконь с соавт. (1985, 1987).
Результаты и обсуждение. По результатам клинической оценки исходного вегетативного тонуса пациенты с миопией слабой и средней степени были разделены на 3 группы: пациенты с нормотонией (85 человек – 48,6%), с ваготонией (49 человек – 28%) и с симпатикотонией (41 человек – 23,4%).
Наследственно обусловленной близорукость оказалась у 92 пациентов (52,6%), из них 35 (38,0%) были нормотониками, 33 (35,9%) ваготониками и 24 (26,1%) симпатикотониками. Ненаследственная близорукость выявлена у 83 пациентов (47,4%), причём у 50 (60,2%) нормотоников, 16 (19,3%) ваготоников и 17 (20,5%) симпатикотоников.
В группах пациентов с миопией и эмметропией были получены следующие исходные данные, характеризующие рефракцию и аккомодацию глаза.
1. Острота зрения. Некорригированная острота зрения пациентов с миопией слабой степени составляла 0,22 (0,19–0,25; a=0,05, Me=0,18, Mo=0,1), средней степени – 0,1 (0,09–0,12; a=0,05, Me=0,22, Mo=0,22) и статистически значимо от возраста не зависела (р>0,05); у девочек была ниже, чем у мальчиков (p=0,013). Острота зрения без коррекции 0,1 и ниже отмечена в 49,9% случаев (172 глаза), с оптимальной коррекцией у большинства пациентов составляла 0,9–1,0, но в некоторых случаях оказалась ниже: в 14,7% наблюдений у нормотоников, в 17,3% – у ваготоников и реже всех у симпатикотоников – 11%.
2. Объём относительной аккомодации (ООА). Исследование запаса относительной аккомодации (ЗОА) показало, что у большинства пациентов с миопией (79,9%) он снижен по сравнению с нормой (3,0–5,0 дптр), из них у 38 человек (26,4%) он практически отсутствовал (0–0,5 дптр) (рис. 2).
Средняя величина ЗОА миопов составила –1,69 (–1,94–/–1,45; a=0,05, Me=–1,5, Mo=0) дптр, что существенно меньше возрастной нормы (3,0–5,0 дптр). При миопии в возрасте 7–12 лет ЗОА был наименьшим –1,11 (–1,33/–0,89; a=0,05, Me=–1,0, Mo=0) дптр, в 13–18 лет –2,43 (–2,87/–1,98; a=0,05, Me=–2,0, Mo=–1,5) дптр, а в 19–22 года –2,73 (–3,91/–1,54; a=0,05, Me=–2,75, Mo=–3,0) дптр, что говорит о совпадении дебюта миопии и снижения работоспособности цилиарной мышцы в период 7–12 лет. У девочек и мальчиков ЗОА не отличался (p>0,05) (табл. 1).
Из 28 человек с практически отсутствующим ЗОА (0–0,5 дптр) 19 пациентов (50%) оказались ваготониками.
В группе пациентов с миопией в возрасте 7–12 лет в среднем ЗОА более снижен, чем в 13–18 лет, наиболее значимо у ваготоников и в меньшей степени у симпатикотоников (p<0,05).
Отрицательная часть ООА близоруких глаз составляла +2,79 (2,66–2,92; a=0,05, Me=2,5, Mo=2,5) дптр. и увеличивалась со степенью миопической рефракции (p<0,0001). Различия отрицательной части ООА в зависимости от тонуса ВНС, пола и возраста не выявлены (p>0,05).
3. Объём абсолютной аккомодации (ОАА). Объём абсолютной аккомодации (ОАА) миопичных глаз составлял в среднем 8,12 (7,65–8,59; a=0,05, Me=7,5, Mo=8,0) дптр, что соответствует возрастной норме (8,0–10,0 дптр) и не зависел от степени миопии (p>0,05). В группе пациентов с различным тонусом ВНС ОАА различался, но статистически недостоверно (p>0,05): 7,78 (6,98–8,58; a=0,05, Me=7,22, Mo=6,14) дптр у пациентов с нормотонией, 8,05 (7,23–8,87; a=0,05, Me=8,0, Mo=9,4) дптр – с ваготонией и 8,58 (7,77–9,38; a=0,05, Me=8,07, Mo=5,0) дптр с – симпатикотонией.
Среднее положение ближайшей точки ясного зрения (РР) миопичных глаз соответствовалo 9,78 (9,39–10,16; a=0,05, Me=10,0, Mo=10,0) см, дальнейшей точки ясного зрения (PR) – 39,74 (37,78–41,69; a=0,05, Me=35,5, Mo=34,5) см. При миопии слабой степени РР и PR находились значимо (p=0,043; р<0,0001) дальше от глаза, чем при миопии средней степени: 10,15 (9,73–10,58; a=0,05, Me=10,0, Mo=10,0) см и 43,15 (40,81–45,49; a=0,05, Me=41,5, Mo=55,0) см против 8,93 (8,18–9,68; a=0,05, Me=10,0, Mo=10,0) см и 32,45 (30,03–34,88; a=0,05, Me=33,0, Mo=55,0) см соответственно. Различий по полу и возрасту не выявлено (p>0,05).
Положение PP и PR у миопов в зависимости от тонуса ВНС практически не отличалось (p>0,05), хотя у пациентов с нормотонией PR находилась несколько дальше от глаза (рис. 3).
Результаты исследования показывают, что у ваготоников с миопией имеется заметное нарушение аккомодации, проявляющееся в снижении ЗОА в 2 раза. Вместе с тем, при анализе результатов исследования ЗОА у лиц с эмметропией выяснилось, что в группе ваготоников также имеется существенное снижение ЗОА по сравнению с возрастной нормой (3,0–5,0 дптр) (табл. 2.).
В среднем ОАА эмметропичных глаз равнялось 10,71 (10,07–11,35; a=0,05, Me=10,0, Mo=10,0) см и это соответствует возрастной норме (8,0–10,0 дптр). Однако при разделении пациентов с эмметропией по тонусу ВНС у ваготоников обнаружилось статистически значимое (p=0,02) снижение ОАА за счёт приближения к глазу PR (р=0,047), а в группе нормотоников и симпатикотоников АОА находилось в пределах нормы.
Таким образом, при анализе данных выяснилось, что у эмметропов–ваготоников имеется функциональная недостаточность аккомодации как вдаль (снижение ОАА за счёт приближения PR к глазу), так и вблизь (снижение ЗОА). А это признаки, сопровождающие миопию. Однако, несмотря на это, эмметропы–ваготоники каким–то образом удерживают эмметропическую рефракцию и миопизации не происходит. Поэтому можно думать, что эмметропия ваготоника обязана активной работе аккомодации вдаль.
Кроме того, результаты исследования показывают, что в целом у пациентов с близорукостью имеется снижение запаса относительной аккомодации, характеризующего состояние цилиарной мышцы, что подтверждает роль ослабленной аккомодации в возникновении миопии. Исследование функции аккомодационного аппарата глаза в зависимости от тонуса ВНС показало, что у миопов с преобладанием парасимпатического отдела наблюдается снижение запаса относительной аккомодации, объёма абсолютной аккомодации и приближение к глазу дальнейшей точки ясного зрения по сравнению с пациентами с нормо– и симпатикотонией. Такая ситуация может свидетельствовать о "спазме" аккомодации. Однако после циклоплегии мы в большинстве случаев (82,7%) его не обнаружили. Наличие "спазма" было выявлено лишь в 17,3% наблюдений и его величина не превышала 0,75–1,25 дптр. Такие цифры динамической рефракции принято называть привычным тонусом аккомодации. Причём известно, что величина привычного тонуса может доходить до 1,0 дптр. Кроме того, при низком ЗОА (–1,11 дптр) с точки зрения концепции о наличии "спазма" аккомодации, степень миопической рефракции должна соответствовать степени снижения ЗОА, но этого не происходит, т.е. наблюдается несоответствие степени снижения ЗОА и степени миопической рефракции. Между тем, усиление рефракции эмметропа до слабой миопической вполне может быть связано не только с переходом избыточного тонуса аккомодации вблизь в миопическую рефракцию под действием парасимпатического отдела ВНС, но и с не реализацией аккомодации вдаль под влиянием симпатической нервной системы. Причём известно, что объём активной аккомодации вдаль как раз и находится в диапазоне 0,5–1,0 дптр.
Для оценки степени влияния симпатической ВНС на аккомодационную функцию глаза вдаль 28 (55 глаз) пациентам с миопией был назначен симпатомиметик Ирифрин 2,5%. Ирифрин 2,5% является a–адреномиметиком и содержит в 1 мл 25 мг фенилэфрина гидрохлорида и 0,1 мг бензалкония хлорида; он легко проникает в ткани глаза и не оказывает системного действия. Препарат был одобрен к применению фармакологическим комитетом Минздрава России 12.07.2001 (регистр. удостоверение П № 013268/01–2001 от 02.08.2001 г.) и назначался в виде инстилляций 2 раза в день (днём и за 30 минут до сна) в течение 10–12 дней. Эффективность лечения оценивалась по результатам визометрии, субъективного определения рефракции и измерения показателей аккомодационной функции: ближайшая и дальнейшая точки ясного зрения, абсолютный и относительный объёмы аккомодации.
В целом после применения препарата отмечалось достоверное (р<0,05) изменение следующих показателей: повышалась острота зрения, уменьшалась сила отрицательного сферического стекла, увеличивался ЗОА, отодвигалась от глаза дальнейшая точка ясного зрения (PR) и за счёт этого повышался ОАА. Однако в зависимости от тонуса ВНС пациента были получены различные результаты лечения (табл. 3).
Как показывает таблица, до и после применения Ирифрина 2,5% у пациентов с нормо– и ваготонией было выявлено статистически значимое (p>0,05) ослабление миопической рефракции, повышение ЗОА, ОАА за счёт отодвигания от глаза PR. Однако, в группе пациентов с симпатикотонией достоверных различий получено не было (p>0,05).
Такой значимый рефракционный и аккомодационный эффект Ирифрина у нормо– и ваготоников связан, очевидно, с активацией порции цилиарной мыщцы, получающей симпатическую иннервацию, и реализацией механизма аккомодации вдаль. Мы не получили аналогичного эффекта у пациентов симпатикотоников, так как у них, по–видимому, симпатическая часть ресничной мышцы оказалась активной естественным образом через повышенный общий тонус ВНС и дополнительная стимуляция цилиарной мышцы Ирифрином 2,5% не приводила к ожидаемому аккомодационному ответу. Следовательно, при назначении препарата пациентам с миопией необходимо учитывать тонус ВНС организма.
Таким образом, результаты наших исследований ставят под сомнение распространённую точку зрения об ответственности "спазма" аккомодации в возникновении миопии. Наиболее вероятно, что возникновение близорукости школьного возраста связано с не реализацией аккомодации вдаль, т.е. с развитием своеобразного "функционального пареза" аккомодации. В большей степени это выражено у лиц с ваго– и нормотонией, находящихся в условиях чрезмерной зрительной нагрузки на парасимпатическую часть цилиарной мышцы не только во время школьного обучения, но и дома (работа с компьютером и т.д.), т.е. при установке глаза на некий объёкт, расположенный на конечном расстоянии.
Выводы:
1. Тонус ВНС организма влияет на функциональное состояние аккомодационного аппарата глаза через изменение основных показателей аккомодационной функции вблизь (ЗОА) и вдаль (дальнейшая точка ясного зрения).
2. Состояние аккомодационной функции у школьников с миопией слабой и средней степени ближе к "функциональному парезу" аккомодации вдаль, чем к "спазму" аккомодации вблизь.
3. Обнаружено, что "функциональный парез" аккомодации у школьников с миопией слабой и средней степени, развивается, прежде всего, при снижении тонуса симпатического отдела ВНС организма.
4. Рефракционный эффект воздействия симпатомиметика Ирифрина 2,5% связан с ослаблением миопической рефракции и отдалением дальнейшей точки ясного зрения, что подтверждает существование аккомодации вдаль, находящейся под контролем симпатической ВНС.
5. Рефракционный и аккомодационный эффект при применении симпатомиметика Ирифрина 2,5% более значимый у пациентов, имеющих относительный дефицит симпатических реакций, т.е. у нормо– и ваготоников.

Литература
1. Кузнецова М.В. Причины развития близорукости и её лечение. М., Медэкспрессинформ, 2004, 168 с.
2. Левченко О.Г. Патогенетические особенности близорукости и её течение у детей и подростков. Автореф. дис. ...д–ра мед. наук. М., 1984.
3. Дашевский А.И. Близорукость. Л., Медгиз, 1962, 150 с.
4. Радзиховский Б.Л. Близорукость. М., Медгиз, 1963, 196 с.
5. Вейн А.М. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение. М., Мед. информационное агентство. 2000, 752 с.