Возможности сквозной пересадки роговицы при различной патологии переднего отрезка глаза

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Клиническая Офтальмология» №3 от 11.08.2001 стр. 102
Рубрика: Офтальмология

Для цитирования: Слонимский А.Ю. Возможности сквозной пересадки роговицы при различной патологии переднего отрезка глаза // РМЖ «Клиническая Офтальмология». 2001. №3. С. 102

Possibilities of transparent transplantation of cornea under different pathology of the anterior part of the eye

Slonimskii A.Yu.
Transparent ceratoplastics is the main method of struggle with the blindeness under very different kinds of pathology of anterior part of eyeball. Investigations in modern immunology let us hope that in relatively close future the problem of tissue incompatibility will be solved. It will give the opportunity of getting the maximum high percent of limpid acclimatization of transplanted cornea. Solution of this problem will eliminate the idea of «hopelessness» itself of transparent corneal transplantation.

Впервые успешная пересадка роговицы была сделана Эдуардом Цирмом (E. Zirm) в 1905 году в г.Оломоуц (Чехия). Затем последовали сообщения об отдельных успешных операциях – Мажито (Magitot, 1912), А.Ф. Шимановский (1912) и др.
В Европе до Второй мировой войны сформировались две крупные школы офтальмологов: школа профессора Антона Эльшнига и школа академика В.П. Филатова в Одессе. Огромное значение имела разработка В.П. Филатовым метода консервации донорской трупной роговицы.
В 50–60-е гг. XX века в связи с развитием микрохирургии глаза (операции под микроскопом, применение высококачественного атравматического шовного материала, развитие микроинструментов), а также активным применением иммуносупрессоров и антибиотиков значительно улучшились результаты и расширились показания к сквозной кератопластике (СКП).
В отличие от первого этапа развития сквозной трансплантации роговицы, когда применялись трансплантаты диаметром 4–6,5 мм, в настоящее время современная микрохирургия глаза позволяет пересаживать трансплантаты большого диаметра, т.е. производить субтотальную пересадку роговицы (8 мм и более).
Показания к СКП
СКП может использоваться с различной целью (оптическая, лечебная, косметическая, органосохранная и пр.) при широкой патологии роговицы и всего переднего отрезка глазного яблока. Решая вопрос о возможности и целесообразности проведения СКП, хирург определяет цель предстоящего операционного вмешательства и прогнозирует результат.
СКП может производиться как в плановом порядке, так и ургентно.
К срочным показаниям относятся следующие состояния :
n перфорации роговицы на фоне гнойного процесса
n перфорации роговицы на фоне дегенеративно–дистрофического процесса
n проникающие ранения роговицы с поражением большой площади
n угроза перфорации роговицы в результате различной патологии.
В плановом порядке сквозная пересадка роговицы может производиться при следующих состояниях:
• грубые помутнения и бельма роговицы травматического происхождения
• бельма роговицы как исход тяжелых бактериальных, акантамебных, грибковых и вирусных кератитов
• первичные врожденные и семейно–наследственные дистрофии роговицы
• вторичные эпителиально–эндотелиальные дистрофии (ЭЭД) роговицы, развившиеся в результате предыдущих оперативных вмешательств
• кератоконус.
Показания к СКП при постожоговых бельмах крайне ограничены, на сегодняшний день единственным эффективным лечением является оптическое сквозное кератопротезирование.
Всем больным перед проведением СКП производится тщательное и полное офтальмологическое обследование для определения сохранности зрительно–нервного анализатора.
Результат успешно проведенной операции оценивается по нескольким параметрам:
s прозрачность приживления роговичного трансплантата в отдаленном периоде (больше 1 года)
s острота зрения и послеоперационная рефракция
s состояние ВГД
s послеоперационные осложнения (рецидив дистрофического процесса на роговичном трансплантате, рецидив герпетического кератита, инфекция роговичного трансплантата и т.п.).
Даже при тяжелой ургентной патологии, например, при перфорации роговицы в результате обширной гнойной язвы с расплавлением роговицы, СКП с применением мощных антибактериальных средств может в большинстве случаев сохранить глаз как орган. СКП при ургентной патологии редко является изолированным вмешательством: чаще всего на основе сквозной пересадки роговицы проводится удаление ретрокорнеальных и эпихрусталиковых пленок, разделение передних и задних синехий, удаление набухающей катаракты и т.п.
В ходе операции хирург стремится максимально бережно восстановить нормальные анатомо–физиологические взаимоотношения. К сожалению, более чем в 50% случаев при тяжелой ургентной гнойной патологии наблюдается мутное или полупрозрачное приживление трансплантата.
Среди плановых сквозных кератопластик лидирующие позиции во всем мире занимают операции по поводу вторичных ЭЭД роговицы, обусловленных предыдущими операционными вмешательствами.
Вторичная ЭЭД роговицы на афакичных или артифакичных глазах имеет по международной классификации название – афакическая буллезная кератопатия (АБК) и псевдофакическая буллезная кератопатия (ПБК).
Сегодня, несмотря на успехи, достигнутые в хирургии катаракты (факоэмульсификация, новые виды гибких ИОЛ, имплантируемые через разрезы малой величины, использование современных вискоэластиков и бесшовной техники), количество больных с ЭЭД роговицы в отдаленном периоде продолжает оставаться высоким. Предложенные многочисленные методы лечения вторичной ЭЭД роговицы при далекозашедшей стадии процесса малоэффективны. Единственным радикальным методом лечения подобных больных является СКП.
СКП по поводу ПБК при наличии переднекамерных ИОЛ
Массовая имплантация переднекамерных ИОЛ в мире и, в частности, в Советском Союзе в 80–е годы, привела к росту контингента больных, нуждающихся в проведении СКП.
Причем, несмотря на естественный уход престарелых больных и уменьшение тем самым числа пациентов, нуждающихся в операции, постепенная декомпенсация роговицы на глазах с переднекамерными линзами приводит к определенному росту (или сохранению) данной нозологии. По разным данным, частота ЭЭД роговицы на глазах с переднекамерными ИОЛ составляет до 6,5%, частота АБК – 2,5%.
При проведении СКП при наличии переднекамерных ИОЛ возможны следующие варианты реконструктивной техники:
n удаление переднекамерной линзы с проведением всех необходимых реконструктивных мероприятий без повторной имплантации,
n удаление переднекамерной ИОЛ с необходимой по объему реконструкцией и имплантация другой модели ИОЛ,
n сохранение переднекамерной ИОЛ на месте (с удалением передних гаптических элементов линзы, устранением дислокации ИОЛ, подшиванием и т.п.).
Основные критерии, по которым мы определяем тактику в отношении переднекамерной ИОЛ, следующие:
• Сохранение переднекамерной линзы на месте – редко встречающаяся ситуация. Это может иметь место при правильном положении ИОЛ или при безопасном устранении дислокации ИОЛ, удалении ретрокорнеальной мембраны и стойкой стабилизации ИОЛ в правильном положении. В ряде случаев больные категорически настроены на сохранение своего искусственного хрусталика. Во всех вышеперечисленных редких случаях на тех глазах, где в анамнезе не отмечалось рецидивирующего кератоиридоциклита, мы оставляли линзу на месте.
• Удаление переднекамерной ИОЛ мы проводили в подавляющем большинстве случаев при дислокации линзы, ее плохом расположении (контакт с эндотелием и т.п.).
• Удаление переднекамерной ИОЛ с заменой ее на более совершенную модель.
Возможность повторной имплантации определялась как состоянием парного глаза, так и оперируемого: сохранностью зрачка и самой радужки, состоянием стекловидного тела, возможностью пластики радужки и зрачка, качеством проведенной частичной передней витрэктомии и состоянием зрительно–нервного анализатора.
Подавляющее большинство глаз с ПБК (где мы проводили удаление или замену переднекамерной ИОЛ) имели переднекамерную линзу Т–19 «Спутник». Полное отсутствие капсулы хрусталика на подобных глазах, а также при АБК, представляет собой технически сложную задачу для реимплантации новой модели ИОЛ. Столь же сложной операцией является и вторичная имплантация ИОЛ при СКП в случае полного отсутствия задней капсулы хрусталика.
Ряд офтальмохирургов считают оптимальным в этой ситуации имплантацию заднекамерной ИОЛ с шовной фиксацией ее к радужке (Каспаров А.А., 1984,1999).Однако эта методика достаточно трудоемка и травматична, опасна возникновением как интраоперационных, так и послеоперационных кровотечений в переднюю камеру и стекловидное тело. Нередко имеет место как атрофия радужки, так и ригидность зрачка. Возможно возникновение вялотекущего послеоперационного иридоциклита.
В нашей работе при замене старой модели переднекамерной ИОЛ во время СКП, а также при вторичной имплантации ИОЛ при АБК (при необходимости) мы используем современные переднекамерные ИОЛ модели L 122 UV Bausch & Ljvb surgical. Эта линза применяется активно при экстракции тремулирующих и сублюксированных катаракт и в нашей практике мы не встречали случаев возникновения ПБК с данными ИОЛ. Преимуществами названной модели переднекамерной ИОЛ (Kelman–style) являются:
s большой диаметр (6 мм) оптического элемента,
s устойчивость гаптической конструкции (длина гаптики 13,75 мм),
s 4–хточечная фиксация в углу передней камеры, что практически исключает возможность дислокации,
s стабильная нормальная глубина передней камеры,
s расположение оптического и гаптического элемента линзы в одной плоскости,
s легкость манипуляций при имплантации ИОЛ (шовной фиксации не требуется).
По нашим результатам мы не отметили отрицательного влияния данной модели ИОЛ на прозрачность приживления роговичного трансплантата в отдаленном периоде.
Таким образом, возможность имплантации современной модели переднекамерной ИОЛ при замене старой, дислоцированной или плохо стоящей переднекамерной (или ирис–клипс линзы), а также на афакичных глазах при полном отсутствии капсульного мешка одномоментно с проведением СКП предоставляет новые широкие варианты для оптической реконструкции переднего отрезка глазного яблока.
СКП на глазах с заднекамерными ИОЛ и ПБК
Несмотря на тот факт, что частота возникновения ЭЭД роговицы при экстракапсулярной экстракции катаракты и имплантации заднекамерной ИОЛ низка (по некоторым данным, 0,3%), увеличение абсолютного количества имплантаций и расширение показаний к имплантации заднекамерных линз (например, при глаукоме, последствиях увеитов и при различных видах осложненной катаракты) постоянно увеличивает число пациентов с ПБК при заднекамерных ИОЛ.
Большинство хирургов придерживаются мнения, что во время проведения СКП заднекамерные ИОЛ желательно оставлять на месте с очень небольшим исключением, таким как их дислокация, наличие стекловидного тела в передней камере или большие разрывы задней капсулы.
«Тройная процедура»
«Тройная процедура» – экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ одномоментно со сквозной трансплантацией роговицы. Реконструкция оптической системы глаза с использованием «тройной процедуры» является не только одной из самых сложных, но и эффективных операций.
Споры о том, что обеспечит более точный расчет ИОЛ и приближение оперируемого глаза к эметропии – «тройная процедура» или экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ первым этапом, а затем СКП, продолжаются до сих пор. Но часто решающим аргументом в пользу одномоментной оптико–реконструктивной операции является и преклонный возраст большинства больных, и их желание как можно быстрее получить зрение.
Основными показаниями к «тройной процедуре» являются следующие состояния роговицы при наличии катаракты:
n эндотелиальная дистрофия Фукса
n бельма и помутнения роговицы различного генеза (постгерпетические, посттравматические, как исход различных бактериальных кератитов; в редких случаях, как результат проникновения раствора антиметаболита при антиглаукомной операции в переднюю камеру и др.)
n другие виды дегенеративно–дистрофических процессов роговицы
n помутнения роговицы в результате приступа факоморфической глаукомы.
СКП по поводу кератоконуса
Кератоконус является в настоящий момент в Европе наиболее частым показанием для СКП (Olivia Serdarevic, 2001) – на его долю приходится около четверти всех сквозных пересадок роговицы. Современный уровень контактной коррекции зрения дает возможность подобрать линзы пациентам с кератоконусом даже в очень сложных случаях, но при далекозашедших стадиях процесса с помутнением и трещинами десцеметовой мембраны на вершине конуса единственным радикальным методом лечения является СКП.
Кератоконус – невоспалительное конусовидное выпячивание центральной части роговицы при нормальном ВГД, который обычно считается довольно редкой болезнью, на самом деле встречается не так уж редко. В европейских странах его частота составляет 1:10000–1:15000 населения, в Армении 1:6000. Довольно широко кератоконус распространен в арабских странах, Израиле, в Турции и Греции, в Японии, в странах Латинской Америки. Повсеместное распространение метода кератотопографии в последнее время дает возможность для более ранней и безошибочной диагностики этой болезни. Очень часто кератоконус встречается при различных видах атопии (до 30%) и синдроме Дауна (3–5% и более) – данные H.J. Volker Dieben, 2001.
При СКП по поводу кератоконуса прозрачное приживление наблюдается в 98% случаев. Однако почти всегда в отдаленном периоде наблюдаются значительные посткератопластические аметропии высокой степени, преимущественно в виде послеоперационной миопии и астигматизма. В своей работе мы используем метод Ю.Б. Слонимского, наиболее полно изложенный в его монографии «Рефракционная сквозная пересадка роговицы» (М., 1992).
Метод рефракционной сквозной кератопластики по Ю.Б. Слонимскому при кератоконусе дает возможность, используя индивидуально рассчитываемую разницу между величиной пришиваемого донорского трансплантата и ложем реципиента, получить послеоперационную рефракцию глаза, близкую к эметропии. При кератоконусе мы используем меньшие донорские трансплантаты, чем ложе реципиента в определенных пределах, что позволяет резко снизить посткератопластические аномалии рефракции и получить в большинстве случаев высокую остроту зрения без всякой коррекции.
Посткератопластические проблемы
Реакция отторжения
Несмотря на последние достижения в области иммунологии, нередко в результате некупируемой реакции отторжения развивается помутнение роговичного трансплантата. При проведении СКП в группах высокого риска (например, при рекератопластике) возможен подбор доноров по комплексам HLA–антигенов. Однако по данным разных авторов, даже это не гарантирует 100%–ного прозрачного приживления. В настоящее время для подавления возникшей реакции отторжения активно используются мощные кортикостероидные препараты, назначаемые в виде инстилляций, субконъюнктивальных и парабульбарных инъекций, per os. Мы активно используем препарат дипроспан в виде парабульбарных инъекций, который представляет собой комбинацию быстродействующего и длительно действующих видов бетаметазона. В особо тяжелых случаях можно применять циклоспорин–А (под контролем концентрации препарата в крови больного).
Надо отметить, что после СКП по поводу кератоконуса реакции отторжения могут иметь место, но обычно протекают доброкачественно, то есть при начатом активном лечении кортикостероидами имеет место полное купирование процесса и сохранение полной прозрачности трансплантата. Реакции отторжения при другой исходной патологии роговицы протекают гораздо тяжелее и нередко их не удается полностью купировать.
Мы всегда предупреждаем своих пациентов, что при первых симптомах покраснения глаза, снижения зрения или появления чувства «затуманивания», необходимо срочно проконсультироваться с офтальмохирургом.
Посткератопластическая глаукома
Посткератопластическая глаукома является одним из грозных послеоперационных осложнений при СКП на афакичных глазах. Впервые она была описана в 1969 году Irvine и Kaufman.
Возникновение глаукомы на афакичных глазах после сквозной кератопластики, а также при комбинированных операциях (СКП с одномоментной экстракцией катаракты) значительно ухудшает прогноз в отношении зрения и часто приводит к помутнению трансплантата.
Афакическая посткератопластическая глаукома является частым явлением, ряд исследований указывает, что она бывает в пределах от 25% до 70%.
В нашей работе мы используем определенный комплекс профилактических мероприятий для предотвращения этого осложнения:
• Отбор больных для проведения СКП с нормальными цифрами ВГД и компенсация ВГД до предстоящего вмешательства. При измерении ВГД использовали, разработанные с нашим участием тонометр ТВД–01, а также приборы ИГД–01 «ПРА» и ТГД–01 «ПРА». Эти приборы позволяют производить измерение ВГД через веко в области склеры, что позволяет использовать их при любой патологии роговицы. С помощью этих приборов мы также проводили измерение ВГД, начиная с первого дня после СКП. К преимуществам активно используемого нами тонометра ТВД–01 «ПРА» можно также отнести безболезненность процедуры измерения ВГД без применения анестезирующих веществ и исключение риска занесения инфекции.
• Проведение необходимого комплекса реконструктивных манипуляций во время СКП (экономная передняя витрэктомия, одна или несколько базальных иридэктомий, устранение передних и задних синехий и т.п.).
• При оставлении глаза афакичным использование донорского роговичного трансплантата диаметром 8,75 мм и ложа 8,0 мм.
То есть на афакичных глазах мы проводим субтотальную СКП, используя трансплантат больший, чем ложе реципиента не на общепринятую величину в 0,5 мм, а больше – на 0,75 мм.
При пришивании донорского трансплантата мы используем технику тугого шовного пришивания – накладываем 8 узловых швов, а затем непрерывный обвивной шов 10/0 – найлон.
Надо отметить, что в последнее время мы редко оставляем оперируемый глаз афакичным, имплантируя новую современную модель переднекамерной ИОЛ Kelman–style, подробно описанную выше. Частота же развития посткератопластической глаукомы на артифакичных глазах гораздо ниже, причем ВГД хорошо купируется при применении трусопта и латанопроста.
При проведении антиглаукомной хирургии на глазах со сквозными трансплантатами мы используем коллагеновые имплантаты, которые помещаем под склеральный лоскут. Данный метод успешно применяется нами в случаях уже перенесенных антиглаукомных операций, когда мы в зоне предыдущего операционного поля поднимаем старый склеральный лоскут, и после ревизии и определенных манипуляций имплантируем под него коллагеновую губку. Этот метод антиглаукомной хирургии на глазах со сквозными трансплантатами дает возможность получить стойкую нормализацию офтальмотонуса, без резкой гипотонии и с малой частотой отслойки сосудистой оболочки.
Рефракционные посткератопластические проблемы
Как уже упоминалось выше мы используем метод рефракционной сквозной кератопластики по Ю.Б. Слонимскому, который позволяет значительно снизить величину посткератопластических аметропий. Кроме того, в настоящее время эксимерлазерная хирургия (в частности, LASIK) на глазах с роговичными трансплантатами позволяет практически полностью устранить возникшие аномалии рефракции. В офтальмологическом центре «Доктор Визус» операция LASIK проводилась по оригинальной методике с формированием flap 7,25–7,5 мм (NIDEK EC–5000, Moria LSK Evolution 1), то есть всегда внутри роговичного трансплантата. При СКП мы не используем трансплантаты меньше 8 мм. Сроки после СКП составляли от 1 года 7 месяцев до 20 лет. Сроки наблюдения после LASIK – от 6 месяцев до 2,5 лет. Во всех случаях после проведения LASIK получена высокая острота зрения 0,6–1,0 без коррекции. Все трансплантаты сохранили полную прозрачность, случаев рецидива кератоконуса или возникновения ятрогенных кератэктазий не наблюдалось.
Таким образом, применение рефракционной сквозной кератопластики для уменьшения частоты и степени посткератопластических аметропий и возможность применения LASIK для коррекции возникших послеоперационных аномалий рефракции оправдывает расширение показаний к СКП в группе пациентов с высоким процентом прогнозируемого прозрачного приживления.
Результаты прозрачного приживления роговичных трансплантатов при разной патологии
Анализируя частоту прозрачного приживления в отдаленном периоде после СКП, мы получили следующие цифры:
n при кератоконусе – 98%
n при ПБК с заднекамерными ИОЛ – 82,5%
n при ПБК с переднекамерными ИОЛ при проведении замены – 82%
n при ПБК с удалением переднекамерных ИОЛ – 77,5%
n при АБК – 76%
n при постгерпетических помутнениях и бельмах – 70%
n при острой стадии гнойных процессов роговицы – 56%
n при адгезивных бельмах разного генеза в холодном периоде – 65%
n при тройной процедуре – 83%.
Полученные нами результаты соответствуют данным ведущих клиник мира, занимающихся проблемами трансплантации роговицы.
Как видно из изложенного, сквозная кератопластика является сегодня основным методом борьбы со слепотой при самой различной патологии роговицы и всего переднего отрезка глазного яблока. Исследования в современной иммунологии и трансплантологии дают право надеяться, что в относительно недалеком будущем проблема тканевой несовместимости будет решена. Это даст возможность получить максимально высокий процент прозрачного приживления пересаженной роговицы. Решение этой проблемы устранит само понятие «безнадежные для сквозной пересадки роговицы бельма».

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak