string(5) "23009"

Авторы обсуждают механизмы развития возрастной макулярной дегенерации и возможности ее профилактики и лечения.Проведен обзор исследований препаратов, содержащих лютеин и полиненасыщенные омега-3 жирные кислоты. Представлены результаты изучения нового препарата Лютамакс Дуо, свидетельствующие о его эффективности при ВМД.
Ключевые слова: возрастная макулярная дегенерация, лютеин, омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты.

Abstract
A new drug for treatment and prophylaxis of age-related macular degeneration
Oganezova J.G.

RNIMU named after Pirogov N.I.
Authors discuss mechanisms of age-related macular degeneration development and possibilities of it's treatment. The overall analysis of studies of drugs containing lutein and omega-3 polyunsaturated fatty acids was carried out. Research data proving the efficacy of a new drug Lutamax Duo in AMD is also presented.
Key words: age-related macular degeneration, lutein, omega-3-polyunsaturated acids.

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) является одной из ведущих причин слепоты среди взрослых в развитых странах мира и третьей причиной слепоты во всем мире [1, 2]. В России заболеваемость ВМД составляет более 15 человек на 1 тыс. населения [3]. ВМД – это прогрессирующее хроническое дистрофическое заболевание глаз, в результате которого первично поражаются хориокапилляры, мембрана Бруха, пигментный эпителий сетчатки и фоторецепторы, что в конечном итоге приводит к потере центрального зрения и инвалидизации людей преимущественно старше 60 лет.
В настоящее время выделено два взаимодополняющих процесса, лежащих в основе развития ВМД: гиперинсоляция и атеросклероз сосудов сетчатки. При атеросклерозе любой локализации риск поражения макулярной области возрастает в 3 раза, а при наличии артериальной гипертонии – в 7 раз. Кроме того, установлено снижение регионального кровоснабжения у большей части больных ВМД, отмечена тенденция к снижению гемодинамических показателей по мере прогрессирования дистрофического процесса.
К факторам риска ВМД относят следующие: женский пол, светлый цвет глаз, генетическую предрасположенность, курение [4], артериальную гипертонию, наличие избыточного веса, диету, богатую липидами (насыщенные жиры и холестерин), употребление алкоголя, гиперинсоляцию. Медицинская и экономическая значимость этой патологии связана с быстрой потерей центрального зрения, что приводит к утрате общей работоспособности. Степень тяжести процесса и потери центрального зрения зависит от формы ВМД и близости процесса к центральной ямке сетчатки. При этом парный глаз поражается не позднее чем через 5 лет после заболевания первого.
Существуют многочисленные классификации ВМД, однако в практической офтальмологии чаще всего разделяют ВМД на 2 формы: «сухую» (неэкссудативную) и «влажную» (экссудативную). Также ВМД подразделяют на неоваскулярный тип и географическую атрофию. С учетом классификации AREDS (Age–Related Eye Disease Study) в течении ВМД различают 4 стадии [5]:
• 1-я – отсутствие заболевания (отсутствие или небольшое количество твердых друз (диаметр <63 мкм));
• 2-я – ранняя (начальная) (множественные твердые друзы, небольшое число мягких друз (диаметр – от 63 до 124 мкм));
• 3-я – промежуточная (множество мягких друз, по крайней мере 1 сливная друза (диаметр – до 125 мкм) или географическая атрофия, не затрагивающая центральной ямки);
• 4-я – поздняя (географическая атрофия ретинального пигментного эпителия и хориокапиллярного слоя в области центральной ямки сетчатки и неоваскулярная макулопатия: серозная и/или геморрагическая отслойка нейроэпителия или ретинального пигментного эпителия, липидные отложения, субретинальная и субпигментная нео­васкуляризация, образование дисковидного рубца).
Одним из начальных проявлений заболевания является накопление в пигментном эпителии сетчатки (ПЭС) липофусцина. ПЭС формирует гематоретинальный барьер, синтезирует и накапливает витамин А, поглощает и утилизирует отработанные концевые отделы фоторецепторов, поглощает избыточные, повреждающие кванты света, обеспечивает антиоксидантную защиту от свободных радикалов, перекисного окисления липидов, от токсического действия некоторых лекарственных веществ и других токсинов [6]. Клинически на начальном этапе ВМД проявляется друзами – внеклеточными депозитами, которые локализуются между базальной мембраной ПЭС и мембраной Бруха. Материалом для друз служат продукты метаболизма клеток ПЭС. Появляющиеся отложения между ПЭС и мембраной Бруха существенно ухудшают доставку питательных веществ и кислорода от хориокапилляров к ПЭС и нейроэпителию сетчатки. Ишемия и гипоксия приводят к изменению функций окружающих ПЭС и хориокапилляров. Процесс усугубляется развитием атрофии наружного ядерного слоя сетчатки, лежащего непосредственно на базальной мембране ПЭС.
В дальнейшем в патологический процесс включаются нарушения в системе комплемента, ведущие к экспрессии цитокинов и изменению баланса между протеолитическими ферментами и их ингибиторами. Это потенцирует разрушения в пигментном слое сетчатки и нейроэпителии. Географическая атрофия проявляется в виде четко очерченных бледных областей, в которых отсутствуют нейроэпителий сетчатки, ПЭС и хориокапилляры и обнажаются подлежащая склера и большие хориоидальные сосуды.
На фоне заболевания происходит более активная выработка эндотелиального фактора роста сосудов (Vascular Endothelial Grows Factor – VEGF), являющегося мощным стимулятором ангиогенеза. Новообразованные сосуды могут распространяться вначале под ПЭС и вызывать его отслойку. В дальнейшем происходят перфорация ПЭС и отслойка нейроэпителия [7]. По мере прогрессирования процесса формируется хориоидальная неоваскулярная мембрана, увеличивается количество соединительной ткани и, как правило, формируется фиброзный рубец [8].
Выявить симптомы ВМД пациент может самостоятельно, проведя тест с решеткой Амслера. Для подтверждения необходимо провести диагностику с помощью оптической когерентной томографии, которая позволит оценить топографию и морфологию макулы и даст возможность выявить структурные изменения на самых ранних стадиях заболевания. Основным достоинством данного метода является возможность дифференцировать оптическую структуру сетчатки, выявить недоступные при офтальмоскопии утолщения сетчатки, интраретинальные патологические процессы, а также помочь в оценке реакции сетчатки на лечение. Для диагностики ВМД широко используются электрофизиологические методы исследования и флюоресцентная ангиография сетчатки.
Медикаментозное лечение ВМД, применяемое в настоящее время в клинической практике, не способно привести к существенному регрессу заболевания, а лазерное и хирургическое лечение неоваскулярной формы ВМД и фотодинамическая терапия имеют ряд ограничений [9, 10]. В борьбе с ВМД важную роль играют профилактика и ранняя диагностика заболевания. Профилактика ВМД должна включать в себя отказ от курения, соблюдение здорового образа жизни, сбалансированное питание.
В последнее время интерес исследователей сосредоточился на возможностях омега-3-длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), а именно докозагексаеновой кислоты (ДГК), которая участвует в качестве ключевого компонента в превращении зрительного пигмента родопсина и необходима для генерации импульса зрительного нерва, а также для профилактики и лечения ВМД [11]. К системным эффектам ДГК следует отнести ее участие в биосинтезе тканевых гормонов резольвина и нейропротектина D1. Биологическая роль первого – это ингибирование воспалительных процессов [12], а второй относится к наиболее важным эндогенным нейропротекторам. Получены убедительные экспериментальные доказательства того, что нейропротектин D1 снижает степень повреждения сетчатки и роговицы, а также степень поражения ЦНС при инсульте [13]. Этот тканевый гормон обладает доказанной антиапоптотической активностью, в частности, он способен снижать апоптоз нейронов и клеток пигментного эпителия сетчатки, вероятно, путем активации сигнальной трансдукции в каскадах PI3K/Akt и mTOR/p70S6K [14].
Существует прямая дозозависимость между уровнем поступающей в организм ДГК и содержанием нейропротектина D1: увеличение количества ДГК в рационе приводит к очевидному накоплению нейропротектина-D1 в клетках ретинального пигментного эпителия, причем высвобождение гормона происходит в основном в апикальной области наружного сегмента палочек. Сопоставляя эти данные с патогенетическими процессами, происходящими в сетчатке на фоне ВМД, резонно полагать: антиапоптотический потенциал ДГК чрезвычайно важен для замедления прогрессирования ВМД, что показывает актуальность применения этого нутриента в комплексной терапии пациентов с ВМД [15].
Положительный эффект потребления при ВМД омега-3 ПНЖК, которые присутствуют в большей степени в жирных сортах рыбы, был продемонстрирован как в исследованиях на лабораторных животных, так и в клинических исследованиях [16]. Так, в метаанализе Chong и соавт. проводилось изучение систематического обзора данных о потреблении омега-3 ПНЖК и потреблении рыбы с целью первичной профилактики ВМД [17]. В результате было отобрано 9 исследований, включавших 88 974 человека, из которых 3203 страдали ВМД. Было продемонстрировано, что высокий уровень потребления омега-3 ПНЖК снижал риск развития ВМД на 38% ([ОШ] 0,62; 95% [ДИ] 0,48–0,82).
Одной из первых работ, в которой изучалась данная проблема, является многоцентровое популяционное исследование EUREYE. Его целью была оценка влияния употребления европейцами продуктов питания, содержащих ДГК и эйкозапентаеновую кислоту, на формирование ВМД [18]. Участниками исследования стали 4753 человека в возрасте ≥ 65 лет, у которых при помощи анкетирования были получены сведения о питании за предшествующие 12 мес. Среди обследованных пациентов у 158 были обнаружены признаки ВМД той или иной степени выраженности. В результате было показано, что употребление в пищу жирной рыбы 1 раз в неделю по сравнению с ее употреблением менее 1 раза в неделю снижает риск возникновения неоваскулярного типа ВМД в 2 раза.
Помимо ПНЖК внимание исследователей привлекают каротиноиды. Около 50 каротиноидов обнаружено в желто-оранжевых фруктах и темно-зеленых овощах. Человек не способен синтезировать каротиноиды, поэтому их поступление в организм напрямую связано с питанием. Плазма человека в значительных количествах содержит 6 каротиноидов: α- и β-каротин (содержатся в моркови),
β-криптоксантин (в цитрусовых), ликопин (в томатах), лютеин (в шпинате) и зеаксантин (в кукурузе). Однако только лютеин и зеаксантин транспортируются в сетчатку, где они формируют желтый макулярный пигмент или макулярный ксантофилл [19].
Как продемонстрировали гистологические исследования, макулярные пигменты расположены в слое волокон Генле или аксонов фоторецепторов. В результате свет, прежде чем попадает на светочувствительный наружный сегмент фоторецепторов, проходит через желтый пигмент. Таким образом, макулярный пигмент осуществляет функцию внутриглазного и пререцепторного ультрафиолетового фильтра. Лютеин и зеаксантин располагаются не только перед фоторецепторами в качестве пассивного оптического фильтра. Они обнаружены, хотя и в меньших концентрациях, в наружном сегменте фоторецепторов [20]. Таким образом, лютеин и зеаксантин задерживают избыток света синей части видимого спектра и защищают клетки сетчатки от разрушения свободными радикалами [21]. В некоторых исследованиях было доказано уменьшение распространенности ВМД среди лиц, потребляющих в пищу большое количество каротиноидов лютеина и зеаксантина [22, 23]. Потребление лютеина и его концентрацию можно анализировать, оценивая оптическую плотность макулярного пигмента с помощью сканирующей лазерной офтальмоскопии и других методов [24, 25].
С целью изучения влияния лютеина и лютеина с антиоксидантами, витаминами и минералами на зрительную функцию и клиническое течение ВМД было проведено проспективное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование LAST [26]. В ходе исследования в течение 12 мес. проводилось наблюдение за 90 пациентами с ВМД. Они были разделены на 3 группы: в 1-й группе больные получали 10 мг лютеина, во 2-й группе – 10 мг лютеина, антиоксиданты, витамины и минералы (в т.ч. цинк, бета-каротин и витамины С и Е), в 3-й группе – плацебо. В результате исследования было показано, что у пациентов 1-й и 2-й групп увеличилась плотность макулярного пигмента и улучшилась острота зрения. У пациентов 3-й группы, которые получали плацебо, изменений зрения и плотности макулярного пигмента выявлено не было. Также в этом исследовании было показано, что лютеин лучше усваивается и депонируется в тканях глаза, если поступает в организм отдельно от витаминно-минерального комплекса.
Таким образом, в профилактике и лечении ВМД важную роль играют такие биологически активные вещества, как лютеин и омега-3 ПНЖК. Организм не синтезирует эти вещества, и мы обязаны получать их с пищей, употребляя высококачественные комплексы биологически активных веществ. В настоящее время в Российской Федерации зарегистрирован ряд биологически активных композиций, соответствующих последним тенденциям в лечении «сухой» формы ВМД. Оптимальным по составу средством является комплексная биологически активная добавка Лютамакс Дуо (Австрия), 1 капсула которой содержит 10 мг природного высокоочищенного этерифицированного лютеина (95% чистого лютеина и 5% зеаксантина) и 330 мг омега-3 ПНЖК, 240 мг из которых приходится на ДГК. Лютамакс Дуо по сравнению с имеющимися на рынке средствами отличается большей биодоступностью лютеина в этерифицированной форме [27] и более высоким содержанием омега-3 ПНЖК. Также Лютамакс Дуо не является поливитаминной композицией, поскольку доказано, что лютеин лучше депонируется в тканях глаза, если поступает в организм без витаминно-минерального комплекса [26].
Эффективность и безопасность приема Лютамакс Дуо были доказаны в клинических исследованиях. Одной из таких работ явилось плацебо-контролируемое исследование LISA (Lutein Intervention Study Austria), проведенное Weigert и соавт., по применению данного средства у пациентов с ВМД [28]. В нем приняли участие 126 человек в возрасте от 50 до 90 лет. Пациенты были разделены на 2 группы: в 1-й группе (84 человека) получали Лютамакс Дуо, во 2-й (42 человека) – плацебо, прием средства продолжался в течение 6 мес. Предписанная дозировка Лютамакс Дуо в первые 3 мес. от начала исследования была 20 мг 1 р./сут и в течение следующих 3 мес. (с 4-го по 6-й от начала исследования) по 10 мг 1 р./сут. Для оценки потребления лютеина измеряли оптическую плотность макулярного пигмента, также выполнялась оптическая когерентная томография.
В результате исследования было показано, что оптическая плотность макулярного пигмента значительно увеливалась уже через 1 мес. в группе пациентов, принимавших Лютамакс Дуо (27,9±2,9%, p<0,001), по сравнению с группой пациентов, принимавших плацебо (0,7±3,9%). Также было выявлено повышение остроты зрения у пациентов 1-й группы по сравнению с пациентами 2-й. Эффект повышения остроты зрения составил 2,1 буквы (p=0,07). При проведении более детального анализа была продемонстрирована достоверная положительная корреляционная зависимость между увеличением оптической плотности макулярного пигмента и остроты зрения, что было выявлено через 6 мес. лечения (r=0,27, p – 0,013).
Сегодня сочетание лютеина и омега-3 ПНЖК занимает ведущее место в профилактике и лечении ВМД. Биологически активная добавка Лютамакс Дуо в капсулах по 10 мг австрийского производства является лидером в группе средств подобного назначения, т.к. уровень содержания активных компонентов обеспечивает эффективное замедление прогрессирования ВМД и соответствует рекомендуемым нормам потребления на фоне этого заболевания (исследование LISA). Особо следует подчеркнуть универсальность Лютамакс Дуо, который применяется как для лечения ВМД любой стадии, так и для профилактики данного заболевания. Лютамакс Дуо широко применяется в странах Евросоюза. Подтвержденные независимой клинической экспертизой высокая степень безопасности и отсутствие побочных эффектов средства позволяют рекомендовать его широкому кругу пациентов, в особенности тем, у кого имеются факторы риска возникновения ВМД. Дополнительно следует отметить, что эффект стабильного депонирования лютеина наступает только после приема в течение 3–6 мес.

Литература
1. Congdon N., O'Colmain B., Klaver C.C. et al. Causes and prevalence of visual impairment among adults in the United Stales // Arch Ophthalmol. 2004. Vol. 122. Р. 477–485.
2. Resnifeoff S., PascoHni D., Etya'ale D. et al. Global data on visual impairment in the year 2002 // Bull World Health Organ. 2004. Vol. 82. Р. 844–845.
3. Клинические рекомендации. Офтальмология / под ред. Л.К. Мошетовой, А.П. Нестерова, Е.А. Егорова. Раздел: Возрастная макулярная дегенерация. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. С. 164.
4. Chakravarthy U., Augood C., Bentham G.C. et al. Cigarette smoking and age-related macular degeneration in the EUREYE Study // Ophthalmology. 2007. Vol. 114. Р. 1157–1163.
5. The Age–Related Eye Disease Study Research Group. A randomized, placebo–controlled, clinical trial of high–dose supplementation with vitamin C and E, beta carotene and zinc for age–related macular degeneration and vision loss: AREDS report number 8 // Arch. Ophthalmol. 2001. Vol. 119. P. 1417–1436.
6. Алпатов С.А., Щуко А.Г., Урнева Е.М., Малышев В.В. Возрастная макулярная дегенерация. М.: ГЭОТАР–Медиа, 2010. С. 13, 35–36.
7. Grossniklaus H.E. Histopathologic and Ultrastructural Findings of Surgically Excised Choroidal Neovascularization // Arch. Ophthalmology. 1998. Vol. 116. P. 745–749.
8. Lafaut B.A., Aisenbrey S., Broecke C.V. et al. Clinicopathological correlation of deep retinal vascular anomalous complex in age–related macular degeneration // Br. J. Ophthalmology. 2000. Vol. 84. P. 1269–1274.
9. RAD Study Group. A prospective, randomized, double-masked trial on radiation therapy for neovascular age-related macular degeneration. Radiation therapy for age-macular degeneration. // Ophthalmol. 1999. Vol. 106. Р. 2247.
10. Bressler N.M., Bressler S.B. Photodynamic therapy with vertoporfin (visudin): impact on ophthalmology and visual sciences // Ophthalmol. 2000. Vol. 41. Р. 628.
11. Jeffrey B. et al. The Role of Docosahexaenoic Acid in Retinal Function // Lipids. 2001. Vol. 36. No. 9. Р. 859–871.
12. Chiang N., Arita M., Serhan C.N. Resolvin E1 and protectin D1 activate inflammation-resolution programmes // Nature. 2007. Vol. 447 (7146). Р. 869–874.
13. Marcheselli V.L., Bazan N.G. Novel docosanoids inhibit brain ischemia-reperfusion-mediated leukocyte infiltration and pro-inflammatory gene expression // J Biol Chem. 2003. Vol. 278 (44). Р. 43807.
14. Antony R., Lukiw W.J., Bazan N.G. Neuroprotectin D1 induces dephosphorylation of Bcl-xL in a PP2A-dependent manner during oxidative stress and promotes retinal pigment epithelial cell survival // J Biol Chem. 2010. Vol. 285 (24). Р. 18301–18308.
15. Mukherjee P.K. et al. Neurotrophins enhance retinal pigment epithelial cell survival through neuroprotectin D1 signaling // PNAS. 2007. Vol. 104. N. 32. Р. 13152–13157.
16. SanGiovanni J.P., Chew E.Y. The rote of omega-3 long-chain polyunsai-uraled fatty acids in health and disease of the retina // Prog Relin Eye Res. 2005. Vol. 24. Р. 87–138.
17. Chong Е.W.-Т., Kreis A.J., Wong T.Y. et al. Dietary ω-3 Fatty Acid and Fish Intake in the Primary Prevention of Age-Related Macular Degeneration // Arch Ophthalmol. 2008. Vol. 126 (6). Р. 826–833.
18. Augood et al. Oily fish consumption, dietary docosahexaenoic acid and eicosapentaenoic acid intakes, and associations with neovascular age-related macular degeneration // Am J Clin Nutr. 2008, Aug. Vol. 88 (2). Р. 398–406.
19. Holz F., Pauleikhoff D., Spaide R.F., Bird A.S. age–related macular degeneration. Berlin; Heidelberg: Springer–Verlag, 2004. 238 p.
20. Gass J.D. Choroidal neovascular membranes their visualization and treatment // Trans.Am.Acad. Ophthal. Otolaryng. 1973. Vol. 77. P. 310–320.
21. Landrum J.T. The macular pigment: a possible role in protection from age-related macular degeneration // Adv Pharmacol. 1997. N 38. P. 537–556.
22. Seddon J.M., Ajani U.A., Sperduto R.D. et al. Dietary carotenoids, vitamins A, C, and E, and advanced age-related macular degeneration // JAMA. 1994. Vol. 272. Р. 1413–1420.
23. Snodderly D.M. Evidence for protection against age-related macular degeneration by carotenoids and antioxidant vitamins // Am J Clin Nutr. 1995. Vol. 62 (suppl). Р. 1448–1461.
24. Berendschot T.J.M., Goldbohm R.A., Klopping W.A. et al. Influence of Lutein Supplementation on Macular Pigment, Assessed with Two Objective Techniques // Invest Ophthalmol Vis Sci. 2000. Vol. 41. Р. 3322–3326.
25. Bone R.A., Landrum J.T. Dose-dependent response of serum lutein and macular pigment optical density to supplementation with lutein esters // Archives of Biochemistry and Biophysics. 2010. Vol. 504. Р. 50–55.
26. Richer et al. The Veterans LAST study (Lutein Antioxidant Supplementation Trial) // Optometry. 2004 April.
27. Bowen P.E. et al. Esterification does not impair lutein bioavailability in humans // J Nutr. 2002 Dec. Vol. 132 (12). Р. 3668–3673.
28. Weigert G., Kaya S. et al. Effects of lutein supplementation on macular pigment optical density and visual acuity in patients with age-related macular degeneration // Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011 Oct 17. Vol. 52 (11). Р. 8174–8178.