string(5) "21113"

Одним из самых мучительных симптомов является боль. Последние недели, месяцы жизни больные проводят в состоянии крайнего дискомфорта, поэтому при наличии минимального благоприятного прогноза необ­ходимо обеспечить им максимально удовлетворительные условия жизни.
Трудности в проведении симптоматической терапии возникают, когда больному необходима помощь в домашних условиях.
Наиболее простым и доступным и для больных и для врачей является метод купирования боли – фармакотерапия, эффективность которой достигается у 60–70% пациентов. Неправильно леченные и вообще нелеченные боли наблюдаются у 25% больных, которые умирают без адекватной помощи. Однако и те больные, которые получают адекватную лекарственную терапию, на определенном этапе испытывают боли в связи с неэффективностью анальгетиков и составляют 30–40%. При лечении боли, обусловленной распространением опухолевого процесса, нередко нельзя избежать назначения больному наркотических анальгетиков (сильных опиоидов). Однако не всегда их системное введение позволяет адекватно купировать боль. В этих случаях, когда исчерпана возможность лекарственной терапии, следует использовать специальные инвазивные методы лечения боли. Эпидуральное введение зарекомендовало себя как действенный, достаточно эффективный, широко распространенный метод купирования острой послеоперационной боли.
Интермитирующему (периодическому, болюсному) введению наркотических препаратов через катетер, постоянно находящийся в эпидуральном канале, следует предпочесть постоянную (непрерывную) инфузию наркотических анальгетиков, поскольку при однократном введении порции препарата одномоментно поступают достаточно высокие дозы опиатов, что может угрожать общему состоянию больного такими грозными осложнениями, как развитие депрессии дыхания спустя несколько часов.
Впервые непрерывная эпидуральная инфузия была осуществлена в 1981 г. [Zenz M. et al.] с помощью имплантированного резервуара, наполненного раствором 0,9%–ным NaCl с морфином. Лечение было проведено больному, страдающему сильными болями, обусловленными распространенностью опухолевого процесса. Резервуар работал до конца жизни больного в течение 3 мес. с хорошим обезболивающим эффектом. С целью купирования болевого синдрома нами впервые был использован лекарственный термоинфузионный носимый наружный дозатор (ДЛТН–1) отечественного производства в 1984 г. Принцип действия дозатора основан на использовании тепловой энергии организма больного (t тела = 34–36°). Через заправочное устройство камеру заполняли раствором NaCl 0,9% через заправочное устройство в начальной дозе морфина в количестве 5 мг. Лечение проведено 32 инкурабельным больным. Хороший и удовлетворительный обезболивающий эффект получен у 87,3% больных. Продол­жи-тельность лечения находилась в пределах от 4 до 132 дней.
Метод был успешно использован не только в стационарных, но и в амбулаторных условиях и на дому. Малые дозы наркотических анальгетиков обеспечивали адекватное обезболивание до последних дней жизни больного.
Попытка оптимизировать лечение боли развилась в виде самостоятельного направления, основанного на постоянном или прерывистом введении наркотических анальгетиков в малых дозах, осуществляемого с помощью инфузаторов, дозаторов, резервуаров. Благодаря постоянной анальгезии, достигаемой непрерывной инфузией, и хорошей переносимости малых доз опиоидов метод широко использовался в клинической практике (эндокринологии, флебологии, анестезиологии, онкологии–химиотерапии).
Нами использован амбулаторный инфузер производства компании «NIPRO» Corporation (Япония) для проведения длительной терапии с фиксированной скоростью; баллон предварительно заполняется расчетным количеством лекарственного вещества, который приводит к эластическому растяжению его стенок.
Резервуар обеспечивает давление в системе и защищает от повреждения специальной пластиковой капсулой, расположенной на линии регулятор–фик­си­ро­ванной скорости потока, создает равномерный ток жидкости. Индивидуальными характеристиками модели инфузатора являются объем резервуара и скорость дозирования. Процедура инфузии заключается в подсоединении системы к подключичному (для внутривенных вливаний), эпидуральному или подкожному катетеру.
Нами использован эпидуральный метод введения морфина с целью купирования болевого синдрома (эпидуральная опиат–анальгезия, ЭОА).
Материалы и методы. Обследовали 86 женщин и 53 мужчин, средний возраст 57±13 лет. Амбулаторных больных было 59, на дому 80. Локализация опухолевого процесса: легкие – 15, желудок – 5, печень – поджелудочная железа – 18, почки – предстательная железа – 17, толстая, прямая кишка – 28, яичники – матка – 33, mts в кости скелета – 23. Все больные до инфузатора получали опиаты (дюрогезик, морфин, МСТ, омнопон, промедол, просидол), из них 10 получали морфин эпидурально и 8 субарахноидально.
Всем больным катетеризировали эпидуральный канал на разных уровнях позвоночного столба, подбирали эффективную дозу морфина и заполняли инфузатор емкостью 50 мл 0,9% раствором хлорида натрия и подсоединяли к эпидуральному катетеру на 5 дней до полного опорожнения содержимого.
Результаты. Средняя продолжительность лечения составила 72 дня (от 2 до 700 дней), 34 больных лечились более 100 дней, 21 больной – 150 дней, 4 больных > 300 дней. Всего эпидурально введено 238 катетеров, 78 в поясничном, 61 в верхне–грудном отделе. Катетеры находились в эпидуральном канале 42±55 дней (от 1 до 501 дня). 26 катетеров стояли >100 дней, 15 – > 150 дней и 1 катетер – 502 дня. В нескольких случаях потребовалась замена катетера вследствие их выпадения во время перевязки, 8 катетеров были закупорены из–за длительных перерывов инфузии (причины разные).
Средняя суточная доза морфина составила 15,6±21,7 мг (от 2 до 290 мг), средняя разовая доза – 5,12±3,29 (от 1 до 60 мг).
Обезболивающий эффект продолжался круглосуточно. «Прорывы» боли купировались болюсным введением местного анестетика через эпидуральный катетер. Изменений дозы морфина в плане увеличения понадобилось 19 больным в связи с усилением боли, из них 6 пациентов дополнительно получали просидол 20–40 мг под язык, доза морфина была увеличена у 7 больных до 7,5 мг, до 10 мг и до 15 мг в сутки (причины разные – патологический прелом, острый панкреатит, herpes zoster).
У 121 больного (87%) снижение боли отмечали на 5 мг морфина в сутки, растворенного в 0,9%–ном NaCl в инфузаторе.
Все больные продолжали получать поддерживающую терапию: противосудорожные препараты, антидепрессанты, нейролептики, кортикостероиды.
Побочные эффекты наблюдались у 11 больных: констипация – 4; задержка мочи – 3; тошнота и рвота – 2; кожный зуд – 2.
Обсуждение. Эпидуральное введение опиатов широко применяется при острой и хронической боли, в то время как данные о хроническом их применении значительно ограничены. По сравнению с литературными данными нами представлено самое большое исследование онкологических больных, страдающих выраженным болевым синдромом, в условиях поликлиники и на дому методом длительной эпидуральной анальгезии с помощью инфузатора. Другие исследования являются описанием либо отдельных случаев, либо леченных в небольшом количестве пациентов в условиях стационара.
ЭОА используется в нашей клинике с 1981 г., когда малые дозы опиатов вводились болюсно в течение длительного периода жизни больного. Мы непременно будем продолжать его применение, так как метод обладает мощным анальгетическим эффектом. Качество обезболивания намного выше, чем при пероральном введении морфина, и больные отчетливо могут сказать свое мнение. Показано, что введение опиатов эпидурально минует гематоэнцефалический барьер, и достигается более высокая концентрация опиатов в спинальных опиат–рецепторах. Со­от­ветственно, обезболивающий эффект оказывается чрез­вычайно интенсивным и продолжительным. В 2002 г. в нашем центре проведены клинические испытания амбулаторного баллонного инфузера «Surefuser» производства компании «Nipro» Corporation, Япония. Испытания проводились в основном у больных, получающие круглосуточные инфузии химиопрепаратов. Отмечена высокотехнологичная оценка инфузионной системы и рекомендована для использования как в стационаре, так и амбулаторно.
Принимая во внимание эти положения, мы считаем, что длительная инфузия опиатных препаратов в количестве, обеспечивающем достаточную степень активации рецепторов в сочетании с адекватной анальгезией, позволит свести до минимума или предотвратить возникновение подобных.
Обоснованно предполагать, что концентрация опиатных препаратов спинномозговой жидкости достигается во время длительной инфузии раствора морфина, более низкой на протяжении определенного периода времени – такового, что при распространении раствора в субарахноидальном пространстве влияние препарата на супраспинальные центры окажется маловероятным.
Таким образом, в результате проведенных нами исследований ЭОА вызывает длительное, мощное, круглосуточное обезболивание. Важным преимуществом метода перед всеми существующими является избирательная блокада ноцицептивных путей без нарушения симпатической и проприоцептивной иннервации, двигательной активности, существенных изменений как автономных функций (АД, ЧСС, ФРД), так и сохранения сознания.
Высокая эффективность метода, значительно большая продолжительность анальгезии по сравнению с рутинным введением наркотических средств, значительно меньший расход анальгетиков, высвобождение медперсонала, выездов машин скорой помощи способствуют его широкому внедрению для купирования как острых послеоперационных, так и хронических болевых синдромов.
При определенном навыке пункция и катетеризация эпидурального канала несложна на любом уровне позвоночного столба. Точная его идентификация обеспечивает адекватное обезболивание.
Правильно подобранный анальгетик, отработанная его доза, соблюдение режима введения препарата обеспечивает успех лечения боли у 90% больных.
Выраженный и длительный обезболивающий эф­фект создает оптимальные условия для жизни боль­ных, прикованных к постели из–за сильных болей: они могут себя обслуживать, у них улучшается настроение, аппетит, сон, упрощается уход за ними, снижается потребность в наркотических анальгетиках и возможна даже полная их отмена или переход на ненаркотические или слабые опиоиды.
Необоснованное увеличение дозы опиатов не приводит к существенному увеличению продолжительности анальгезии, но способствует быстрому развитию побочных эффектов.
Характеристика системы
• Проведенные исследования показали, что амбулаторная баллонная инфузионная система Surefuser полностью соответствует требованиям, предъявленным к приборам подобного типа.
• Достоинства аппарата: малые масса и размеры, отсутствие источника электропитания, безопасность для больного, возможность многократного применения для введения различных лекарств – создают перспективы для широкого его применения в онкологической практике.
• Удобство для медперсонала:
– легко заполняется обычным шприцом;
– цветовая кодировка для обозначения времени инфузии и скорости потока;
– инфузионная линия защищена от перегибов.
Область применения: химиотерапия, антибиотикотерапия, реанимация и анестезиология, эндокринология, флебология.
Характеристика:
1) эластичный баллон из биосовместимого материла (без латекса);
2) время инфузии от 5 ч до 7 суток;
3) точность времени инфузии ±10%;
4) прочный защитный корпус;
5) минимальный остаточный объем (2 мл);
6) самовентилирующий фильтр 0,2 мкм.
Преимущества:
– комфортен для пациента;
– полная свобода движений;
– легкий и эргономичный;
– нет необходимости фиксации к кровати.
Диапазон продукции: 50 мл, 100 мл, 250 мл.

Литература
1. Исакова М.Е. Лечение болевого синдрома у онкологических больных в стадии генерализации опухолевого процесса. – Дис. докт. мед. наук. М., 1988.
2. Исакова М.Е., Брюзгин В.В. Длительная эпидуральная опиат–анальгезия в лечении ХБС у онкологических больных в амбулаторных условиях на дому. – Сб. «Дни РОНЦ им.Н.Н.Блохина», 14–16 июня 2006. Саратов.
3. Сидоркин В.Н. Длительная перидуральная анальгезия морфином в раннем послеоперационном периоде у онкологических больных. – Дис.канд.мед.наук, 1986.
4. Bromage P.R. The price of intraspinal narcotic analgesia //Anesth, Analg, 1981, 60–461.
5. Coombs D.W. et al. Continuons intraspinal narcotic analgesia technical aspect of an implantable infusion system //Rea.Anesh., 1982, 7, 110–113.
6. Christensen F.R. Epidural morphina at home in terminal patients //Lancet, 1: 47, 1982.
7. Zenz M. et al. Epidural opiates: Long–Term Experiences in cancer Pain bei Karzcinompatienten //J. Reg. anaest. 4 : 26, 1985.
8. Chrubasik J. Jndividvale schmerzbehandlung durch Kontinuierliche peridurale bederfgesteuerife Morphin infusion – J.Schmerz, 1984, p.73–76.
9. Isakova M.E. et al. Epidural opioid treatment in terminal ill cancer patients. – ESMO, сентябрь 2004 г., с. 212.