Диагностика нейрогенных забрюшинных опухолей

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №2 от 09.10.2012 стр. 39
Рубрика: Онкология

Для цитирования: Меликов С.А. Диагностика нейрогенных забрюшинных опухолей // РМЖ. 2012. №2. С. 39

Реферат. Диагностика и лечение забрюшинных внеорганных опухолей – труднейшая задача клинической онкологии, связанная как с поздней их диагностикой из–за скудности клинических проявлений, так и со значительными трудностями хирургического лечения по причине больших размеров и анатомических особенностей забрюшинного пространства. Особую группу составляют нейрогенные забрюшинные опухоли. Наиболее информативным методом диагностики данных новообразований является радиоизотопная сцинтиграфия с 123–метайодбензилгуанидином, которая выявляет не только первичное поражение, но и метастатические очаги во всех органах и тканях. Из–за относительной редкости (эта патология является малоизвестной не только хирургам, но и онкологам федеральных и муниципальных медицинских учреждений) заболевание остается недостаточно изученным.

Ключевые слова: забрюшинные нейрогенные опухоли, компьютерная томография, ультразвуковая диагностика, 123–метайодбензилгуанидин, параганглиома, хемодектома, шваннома, ганглионеврома, ганглионейробластома, гормонопродуцирующие опухоли.

Забрюшинные внеорганные опухоли – достаточно редкая патология. Частота возникновения данных новообразований среди онкологических заболеваний составляет от 0,02 до 0,4%. Возрастной интервал, в котором возникают забрюшинные опухоли, в основном составляет 40–60 лет, хотя данные новообразования встречаются во всех возрастных группах. Женщины страдают этим заболеванием несколько чаще мужчин.
К группе нейрогенных забрюшинных опухолей относятся несколько разновидностей новообразований из клеток оболочек периферических нервов (шваннома), периферических ганглиев (ганглионеврома и нейробластома) и параганглиев (доброкачественная и злокачественная параганглиома, или хемодектома), опухоли нейроэктодермального происхождения (ПНЭТ).
Проблема диагностики забрюшинных опухолей по–прежнему остается одной из актуальных проблем современной онкологии.
Чрезвычайно разнообразная палитра морфологических типов опухолей, особенности анатомического строения забрюшинного пространства, способствующие длительному бессимптомному росту забрюшинных новообразований, инвазия магистральных сосудов и окружающих органов, чрезвычайно высокая частота рецидивирования, значительный метастатический потенциал – все эти факторы ухудшают прогноз у больных с данными новообразованиями.
Необходимо подчеркнуть и субъективный момент. Пациенты, обнаружившие опухоль в полости живота, не придают этому должного значения или связывают данную находку с травмой, воспалительным процессом в животе и другими причинами. При этом к специалисту данный контингент попадает через значительное время после обнаружения новообразования в животе. Из 112 пациентов 28 (25%) обнаружили опухоль самостоятельно. Примечательно, что сроки от момента обнаружения опухоли до обращения к врачу колебались от 1 до 15(!!!) мес.
В этой группе пациентов 4 (14%) была выполнена эксплоративная лапаротомия вследствие местной распространенности опухолевого процесса на жизненно важные структуры.
Диагностика забрюшинных нейрогенных опухолей включает весь спектр методов обследования:
– физикальные;
– инструментальные;
– лабораторные.
Физикальные методы
Физикальные методы диагностики имеют чрезвычайно важное значение при первичном обращении больного. Данный метод включает осмотр, пальпацию, перкуссию, ректальное и вагинальное исследование. При осмотре больных с нейрогенными опухолями забрюшинного пространства можно отметить увеличение размеров живота, асимметрию за счет «выдавливания» передней брюшной стенки пролабирующей опухолью. Данная симптоматика встречалась у 19 (16,9%) пациентов. Размеры опухоли у всех больных были более 10 см. В 7 (6,3%) случаях наблюдалось расширение подкожных вен стенки живота. В 9 (8%) случаях отмечался односторонний или двухсторонний отек нижних конечностей. Пальпация данных опухолей применяется для определения локализации, размеров, консистенции опухоли. Из 112 пациентов у 64 (57,1%) опухоль пальпировалась. У 11 больных опухоль была величиной до 10 см, а у 53 размеры опухоли превышали 10 см. В 19 из 28 (25%) случаев тазовых опухолей заболевание выявлено в результате ректального обследования. Как правило, пальпаторно (в том числе и ректально) определяемые опухоли – это плотные, неподвижные узловые образования, размер которых превышал 10 см или был близок к нему. Как видно из данных таблицы 1, степень выраженности симптоматики коррелирует с размером опухоли.
Инструментальные методы
Инструментальные методы исследования включают в себя ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию (КТ), ангиографию, магнитно–резонансную томографию (МРТ), радиоизотопную сцинтиграфию, урографию, рентгенологическое исследование органов желудочно–кишечного тракта. УЗИ является наиболее оптимальным методом как первичной диагностики, так и главным инструментальным методом динамического наблюдения нейрогенных опухолей забрюшинного пространства.
Ультразвуковая диагностика позволяет определить границы образования, характер его роста, наличие капсулы. Нейрогенные опухоли забрюшинного пространства при ультразвуковом исследовании имеют паренхиматозную плотность. Структура доброкачественных образований однородная. При злокачественных опухолях отмечается неоднородность, «пестрость» ультразвуковой картины – налицо результаты дегенеративных изменений в опухолевом узле – образование кальцинатов, кистозных полостей, участков кровоизлияний.
Среди новообразований с неоднородной структурой на УЗИ злокачественный характер течения наблюдался в 92% случаев – отмечалось прогрессирование заболевания в форме рецидивирования и метастазирования. Границы новообразований при УЗИ четко определялись у 86% больных. При этом нечеткость границ прежде всего связана с инфильтрирующим ростом опухоли с инвазией окружающих структур. Размеры опухолевых узлов корректно определялись в 100% случаев.
Ультразвуковая допплерография позволила выявить такие грозные осложнения, как тромбоз магистральных сосудов, вовлечение сосудов в опухолевый процесс.
Пункционная биопсия применялась с целью верификации опухолевого процесса. Данное исследование проводилось под контролем УЗИ. При тазовых неорганных нейрогенных опухолях в 9 случаях применялась трансректальная пункционная биопсия, в 7 – трансвагинальная. Пункционный материал направлялся как в цитологическую, так и гистологическую лабораторию. Из 67 больных, подвергшихся пункционной биопсии опухоли, диагноз установлен у 51 (76,1%) пациента. Пункционная биопсия не проводилась при рецидивных опухолях, гормонально активных нейроэндокринных опухолях с высокими цифрами артериального давления.
КТ и МРТ – наиболее точные методы инструментальной диагностики забрюшинных нейрогенных опухолей.
Нейрогенные опухоли живота определяются лучевыми методами диагностики как хорошо ограниченная, гладкая или дольчатая масса. Кальцификация может наблюдаться при всех видах вышеназванных опухолей. Диагноз нейрогенной опухоли основывается на данных обследования по локализации, форме, внутренней архитектуре. При отсутствии отдаленных метастазов дифференциальная диагностика нейрогенных опухолей чрезвычайно затруднительна.
При злокачественных опухолях с целью стадирования наряду с КТ и МРТ необходимы и дополнительные методы обследования.
В то же время, в связи с тем, что большинство нейрогенных опухолей – доброкачественные, КТ и МРТ могут использоваться для дифференциальной диагностики и определения динамики локального роста опухоли.
В нашем исследовании на снимках КТ и МРТ нейрогенные забрюшинные опухоли имели свои гистологические особенности.
Ганглионеврома определялась как хорошо отграниченное округлое или полулунное, дольчатое образование (рис. 1, 2). Примечательно, что эта опухоль склонна к частичному или полному «окутыванию» крупных сосудов без сдавления позвонков. На неусиленных КТ–снимках опухоль в 94% случаев представлена гомогенной массой с меньшей, в сравнении с мышечной тканью, плотностью. В 20% случаях на КТ–снимках отмечалось наличие кальцификатов. Кальцинаты – редкие и плотные, как при нейробластоме.
Степень контрастного усиления при ганглионевроме остается вопросом дискутабельным – от отсутствия эффекта до полного контрастного усиления. Были сообщения об интересном методе контрастного усиления, который приводит к медленному гетерогенному накоплению. Этот метод контрастирования выявляет обилие миксоидного матрикса в опухоли, в результате чего происходит прогрессивное накопление контрастного вещества во внеклеточном пространстве.
На всех МРТ–снимках ганглиневрома была представлена гомогенной опухолью с относительно низким уровнем интенсивности сигнала в Т1–срезах. Интересно, что интенсивность Т2–сигнала зависит от пропорции отношения миксоидной стромы к клеточному компоненту и количества коллагеновых волокон. Опухоли со средней интенсивностью сигнала в Т2 МРТ–изображениях содержат многочисленные клеточный и фиброзный компоненты и незначительное количество миксоидной стромы.
Те опухоли, которые имеют высокую интенсивность сигнала в Т2–изображениях, представлены большим количеством миксоидной стромы и относительно низким содержанием клеточного и фиброзного компонентов. Одним из специфичных магнитно–резонансных признаков для ганглиневромы является наличие ободка низкой интенсивности сигнала в Т2–изображениях, который придает опухоли округлый вид. Эти ленты низкой интенсивности сигнала обусловлены: переплетением продольно и поперечно ориентированных шванновских клеток, которые беспорядочно перекрещиваются между собой, а также наличием коллагеновых волокон в опухоли. При КТ с болюсным контрастированием ганглионеврома обычно демонстрирует постепенное увеличение усиления, даже большее, чем при динамическом магнитно–резонансном исследовании (рис. 3, 4).
Ганглионейробластома по структуре негомогенна вследствие наличия опухолевых некрозов и кровоизлияний. В исследовании в 85% случаев при КТ опухоль содержала кальцинаты. Кальцификаты при ганглионейробластоме грубые, сливающиеся, аморфные и в крапинку, в отличие от редких, пятнистых кальцификатов при ганглионевроме. Использование КТ и МРТ очень важно для определения морфологических характеристик нейробластомы и точной оценки распространенности опухоли (рис. 5 и 6).
При инструментальной диагностике хромаффинных опухолей в первую очередь проводилась КТ надпочечников. Если поражения надпочечников не отмечалось, на КТ–снимках изучалась область локализации органа Цукеркандля – ткани со скоплениями хромаффинных клеток, который тянется вдоль нижнего отдела абдоминального сегмента аорты от начала нижней брыжеечной артерии до бифуркации аорты и подвздошных сосудов. Если и здесь нет поражения, следовала оценка КТ мочевого пузыря и других возможных локализаций параганглиомы. На всех КТ–снимках и феохромоцитома, и параганглиома более 3 см в диаметре содержали участки некроза и кровоизлияния, за исключением пациентов с MEN– синдромами, при которых для опухоли характерен небольшой размер. При MEN–синдромах надпочечники были утолщены, узловаты без содержания опухолевой ткани (гиперплазия мозгового слоя надпочечников).
В нашем исcледовании все параганглиомы гиперваскулярны и демонстрируют явное усиление рисунка после внутривенного введения контрастного препарата (рис. 7 и 8). КТ применена с внутривенным введением низкоосмолярного неионизированного контрастного вещества; наши исследования показали отсутствие увеличения уровня катехоламинов в сыворотке крови при применении такого контрастного вещества.
Если при КТ нет данных, говорящих о поражении, а лабораторные тесты остаются позитивными, мы применяли сцинтиграфию с метайодбензилгуанидином. Радионуклидное исследование – важнейший метод для оценки всех органов на предмет наличия параганглиомы. Результаты применения данной методики представлены ниже.
С целью определения локализации параганглиомы применена также МРТ, хотя только в 80% случаев при Т2–срезах возможно наличие характерной картины сигнала высокой интенсивности («светлый пузырь»), т.к. внутреннее кровоизлияние может ослабить интенсивность сигнала.
Диагностика забрюшинных параганглиом не ограничивалась применением вышеуказанных инструментальных методов. Связано это с биологическими особенностями данного гистологического типа опухолей. Способность хромаффинной ткани секретировать катехоламины используется в методике радиоизотопной сцинтиграфии с метайодбензилгуанидином.
Более десятилетия метайодбензилгуанидин (MIBG) – аналог норэпинефрина, меченый радиоактивным изотопом I123 или I131, используется как диагностический агент для выявления нейрогенных опухолей.
Так как поглощение MIBG зависит от активного транспорта радиопрепарата в жизнеспособную опухолевую клетку, данный метод является очень высокоспецифичным тестом оценки опухолевой активности. Нормальное поглощение MIBG происходит в слюнных железах, миокарде, печени, кишечнике, мочевом пузыре. Неизмененные надпочечники часто визуализируются при применении I123, но редко с I131.
Высокая чувствительность и специфичность этих меченых атомов делают данный метод незаменимым для диагностики локализаций первичных и метастатических нейробластом.
Исследование используется как дополнительный метод для определения локализации параганглиом даже при искажении растущей опухолью или предыдущими хирургическими вмешательствами.
Помимо диагностики MIBG также играет важную роль в терапии: при поглощении опухолью препарата в терапии используется терапевтическая доза I131 с обнадеживающими результатами.
Сцинтиграфия с MIBG выполнена 27 больным с забрюшинными нейрогенными опухолями. При этом у 14 (52%) пациентов не выявлено наличия активной специфической ткани нейроэндокринной природы в опухоли, что подтверждено послеоперационным гистологическим исследованием удаленного препарата. У 8 (30%) больных получены данные, свидетельствующие о наличии нейроэндокринной опухоли, что подтверждено результатами интраоперационной ревизии и послеоперационного гистологического исследования. У двух больных дооперационное цитологическое исследование пунктата новообразования свидетельствовало о наличии нейроэндокринной опухоли, однако данные сцинтиграфии с MIBG говорили об отсутствии этой ткани, что в дальнейшем подтверждено послеоперационным гистологическим исследованием. У троих больных при сцинтиграфии выявлена не только забрюшинная опухоль, но и отдаленные метастазы в кости, печень, забрюшинные лимфоузлы, что привело к решению отказаться от оперативного лечения (рис. 9).
Таким образом, применение сцинтиграфии с MIBG у пациентов с нейрогенными опухолями забрюшинного пространства позволяет своевременно распознать не только первичные опухоли нейроэндокринной природы, выявить диссеминацию процесса, но и своевременно скорректировать лечение данного контингента больных.
Неврилеммома (шваннома) на снимках КТ была представлена как хорошо ограниченная круглая или овальная масса, в которой часто выделяются кистозная дегенерация и кальцификация. Кальцификация может быть расположена в крапинку, пятнами или криволинейно и определяться по всей опухоли (рис. 10).
При контрастном усилении на КТ–снимках неврилеммома демонстрирует различную или усиленную гетерогенность. Усиление гетерогенности отражает различие в степени клеточной зрелости. Минимальное контрастное усиление обусловлено отсутствием или резким уменьшением клеточного компонента с замещением диффузным жидкостным компонентом. Гетерогенные участки на усиленных КТ–снимках могут быть также следствием кистозных или геморрагических изменений.
Следует сказать, что в нашем исследовании есть случай множественной неврилеммомы, представленной несколькими узлами. Узлы локализовались в параспинальной области. Опухоль имеет четкие контуры, на снимках КТ отсутствуют признаки дегенерации, некрозов, кровоизлияний, хотя по периферии опухоли наблюдались кальцинаты. Капсула опухоли четко визуализируется. Признаков инвазии в окружающие органы и ткани не наблюдалось (рис. 11).
Ни в одном случае не удалось идентифицировать периферический нерв, из которого развилась забрюшинная неврилеммома. На снимках МРТ неврилеммома выглядит как опухолевая масса с низким по интенсивности сигналом в фазе Т1 и негомогенной высокой интенсивностью сигнала в Т2–изображении, что обусловлено чередованием участков с гистологическим типом Антонии А и Антонии В и вторичными дегенеративными изменениями. МРТ–изображение с контрастным усилением в фазе Т1 дает возможность четко визуализировать кистозные, некротические участки, а также солидные массы по периферии и центру опухоли.
Нейрофиброма – доброкачественная нейрогенная опухоль. На снимках КТ все случаи нейрофибромы имели гомогенную структуру, гладкую, округлую поверхность с четким контуром (рис. 12).
На неусиленных снимках уровень затухания сигнала при нейрофибромах – 20–25 HU, а при контрастном усилении – 30–50 HU. Kumar et al. утверждают, что ослабление сигнала при неусиленном КТ–сканировании – характерный признак богатых липидами шванновских клеток, адипоцитов и дискредитируется окружающим жиром. Автор также утверждает, что усиление сигнала при контрастном усилении обусловлено уровнем плотности коллагена.
Нейрофиброма в 30% случаев содержала множественные кистозные участки различных размеров, которые являются следствием миксоидной дегенерации.
На КТ– и МРТ–снимках нейрофибромы и шванномы иногда демонстрируют различный уровень сигнала на периферии и в центре опухоли. В Т1–фазе МРТ–снимков всех случаев нейрофибромы центральные участки имели более высокий сигнал интенсивности, чем на периферии, в то время как в Т2–фазе на периферии более высокий сигнал интенсивности. Этот факт говорит о наличии нейрогенной ткани в центре новообразования и миксоидной дегенерации по периферии.
На КТ и МРТ злокачественные опухоли оболочек периферических нервов имеют много сходных черт с шванномами. Однако есть и отличия. Инфильтративный характер роста и внутренняя негомогенность более характерны для злокачественной опухоли периферических нервов, хотя могут встречаться и при доброкачественных нейрофибромах. Однако если есть асимметрия в размерах или интенсивности сигнала в билатеральных опухолях, то это говорит о злокачественности процесса. Прогрессивное увеличение и болевой синдром, связанный с опухолью, также говорят о злокачественной трансформации.
Следует заметить, что злокачественные опухоли оболочек периферических нервов могут встречаться как у пациентов с нейрофиброматозом, так и без этой патологии. Опухоли без сопровождающего нейрофиброматоза встречаются чаще при злокачественных опухолях оболочек периферических нервов.
На снимках КТ и МРТ трудно дифференцировать злокачественную и доброкачественную шванномы. Отличительными чертами могут явиться нечеткая граница опухоли с инвазией в окружающие структуры и внутренняя негомогенность, которые характерны в большинстве случаев для злокачественных опухолей оболочек периферических нервов. Но нельзя забывать, что эти признаки, хотя и нечасто, но могут встречаться и при доброкачественных шванномах. Однако если отмечается асимметрия в размерах или билатеральная массивная опухоль с ослабленным сигналом, то речь, скорее всего, идет о злокачественной опухоли (рис. 13).
Урография применяется при вовлечении почки в опухолевый процесс. При этом объем хирургического вмешательства включает нефрэктомию. Проведение урографии способствует определению функциональных показателей остающейся почки.
Помимо этого проведение урографии преследует целью определить возможность вовлечения лоханки почки и мочеточников.
Рентгенография органов желудочно–кишечного тракта не относится к основным методам диагностики, а имеет вспомогательное значение. Часто забрюшинные опухоли, достигнув определенного размера, сдавливают желудок, двенадцатиперстную кишку, тонкую кишку, вызывая соответствующую симптоматику. Проведение рентгенографического исследования позволяет оценить степень вовлечения органов желудочно–кишечного тракта в опухолевый процесс.
Эндоскопическое исследование проводится с целью исключения врастания опухоли в стенку желудочно–кишечного тракта, а также оценки степени компрессии опухолью органов желудочно–кишечного тракта.
Лабораторные методы.
Морфологическая диагностика
Одним из наиболее сложных разделов клинической онкологии является морфологическая диагностика опухолей забрюшинного пространства, что обусловлено разнообразием тканевых структур в этой области.
Помощь в уточнении гистологического типа нейрогенных забрюшинных опухолей может оказать электронно–микроскопическое исследование, которое позволяет определить ткане– и цитоспецифические признаки, которые сохраняются в опухолевых клетках и могут быть использованы для дифференциальной диагностики, что необходимо для определения правильной тактики лечения больных и прогноза заболевания.
Объектом исследования был послеоперационный материал 18 пациентов с опухолями забрюшинного пространства, у которых постановка диагноза на светооптическом уровне была затруднительной.
Электронно–микроскопическое исследование способствует определению направленности дифференцировки составляющих опухоль клеток и выявлению ряда характерных для каждого варианта новообразования ультраструктурных черт.
В шести наблюдениях опухоли имели черты клеток шванновской оболочки нервов. Обычно светооптическая диагностика таких новообразований не вызывает затруднений. Однако при отсутствии «вихревых» структур и телец Верокаи в опухоли, а также при диагностике шванномы типа В возникает необходимость в дифференциации ее от других опухолей клеточно–волокнистого строения (мышечных, фибробластических).
В исследованных наблюдениях опухоли были представлены полиморфными, часто веретенообразными клетками с длинными интердигитирующими отростками (рис. 14). Плазматические мембраны части клеток формировали различные выпячивания сложной конфигурации (рис. 15), спиралевидные наслоения (рис. 16).
В 4 наблюдениях опухоли имели черты элементов эндопериневрия. Наблюдались клетки двух типов:
1. Клетки, которые по ультраструктурной организации можно было расценить как фибробластоподобные (рис. 17): они преимущественно веретенообразной формы, в цитоплазме хорошо развита система ШЭР, по периферии цитоплазмы нередко видны филаментозные пучки коллагеновых волокон.
2. Клетки типа периневральных (рис. 18): с длинными и исключительно тонкими биполярными, реже триполярными, отростками и большим числом пиноцитозных пузырьков в цитоплазме.
Природа фибробластоподобных клеток в опухолях оболочек периферических нервов до настоящего времени не ясна. Большинство авторов склоняются к мысли, что они представляют собой модифицированные неопластические периневральные клетки.
В 7 наблюдениях ультраструктурная организация опухолей имела черты нейробластомы. Они были представлены круглыми или овальными клетками с высоким ядерно–цитоплазматическим соотношением и полярными отростками, в которых наблюдались микротрубочки, синаптические везикулы и электронные гранулы (рис. 19 и 20).
Подобные электронно–плотные гранулы выявлялись и в цитоплазме клеток, которая преимущественно бедна органеллами. Плазматические мембраны клеток формировали специализированные межклеточные соединения.
В одном наблюдении ультраструктура опухоли более всего соответствовала ПНЭТ. ПНЭТ и нейробластома имеют много похожих ультраструктурных черт и относятся к группе мелкоклеточных опухолей. Однако ПНЭТ – менее дифференцированная опухоль, и отростки составляющих ее клеток значительно менее многочисленные и не организованы в параллельные ряды, как в нейробластоме. В цитоплазме и отростках клеток встречаются единичные электронно–плотные гранулы, плазматические мембраны формируют иногда десмосомоподобные соединения (рис. 21).
Таким образом, диагностика нейрогенных забрюшинных опухолей включает в себя весь спектр клинических, лабораторных, инструментальных методов исследования. Учитывая наличие в данной группе новообразований нейроэндокринных опухолей, отличающихся типичной клинической картиной, обусловленной гиперпродукцией катехоламинов, важнейшее значение в диагностике как первичных, так и метастатических поражений имеет радиоизотопная сцинтиграфия с 123–метайодбензилгуанидином. Чувствительность данного метода составляет 91%, специфичность – 97%.
Комплексное применение всех методов диагностики позволяет адекватно и достоверно определить как морфологическую принадлежность, так и особенности топографо–анатомической локализации, взаимосвязь с окружающими органами и тканями, что имеет решающее значение в оценке возможности хирургического лечения.

Таблица 1. Результаты физикальных методов обследования

Рис. 1. Ганглионеврома

 

Рис. 2. Забрюшинная ганглионеврома

 

Рис. 3. Забрюшинная ганглионеврома

 

Рис. 4. Забрюшинная ганглионеврома

 

Рис. 5. Забрюшинная ганглионейробластома

 

Рис. 6. Забрюшинная ганглионейробластома

 

Рис. 7. Забрюшинная параганглиома

 

Рис. 8. Забрюшинная параганглиома

 

Рис. 9. Метастатическая забрюшинная параганглиома

 

Рис. 10. Забрюшинная неврилеммома

 

Рис. 11. Множественная забрюшинная шваннома

 

Рис. 12. Забрюшинная нейрофиброма

 

Рис. 13. Забрюшинная злокачественная опухоль оболочек периферических нервов

 

Рис. 14. Злокачественная шваннома

 

Рис. 15. Злокачественная шваннома

 

Рис. 16. Злокачественная шваннома

 

Рис. 17. Нейрофибросаркома

 

Рис. 18. Нейрофибросаркома

 

Рис. 19. Нейробластома

 

Рис. 20. Нейробластома

 

Рис. 21. ПНЭТ

 


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak