ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №10 от 20.05.1998 стр. 3
Рубрика: Онкология

Для цитирования: Кондратьева А.П. ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ // РМЖ. 1998. №10. С. 3

Изложена история становления лучевой терапии злокачественных опухолей, охарактеризованы способы облучения и технические средства для лучевого лечения. Показаны роль, место и эффективность лучевой терапии в лечении злокачественных опухолей головы и шеи: носоглотки, орофарингеальной зоны, гортани. Описаны пути дальнейшего совершенствования этого метода.

The paper outlines the history of radiation therapy for malignant tumors, characterizes the modes of radiation and equipment of radiation treatment. It shows the role, place, and efficiency of radiation therapy in the treatment of malignant tumors of the head and neck: nasopharynx, oropharyngeal area, larynx. Ways of further improvement of this method are described.

А.П. Кондратьева – канд. мед. наук, доцент кафедры РМА ПО, Москва

A.P.Kondratyeva, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Department of Oncology, Russian Medical Academy of Postgraduate Training

Два года назад мировая общественность отметила 100-летие одного из величайших достижений науки – открытия рентгеновских лучей, которые сразу же нашли применение и заняли прочные позиции в лучевой диагностике. С 1896 г. началось применение рентгеновских лучей в лечении кожных заболеваний, а чуть позже были предприняты попытки их использования и для лечения злокачественных опухолей. В том же году французский физик Анри Беккерель открыл радиоактивность солей урана, а в 1898 г. супругам Кюри удалось выделить из 8 т смоляной урановой руды 1 г нового химического элемента, радиоактивность которого оказалась в миллион раз выше, чем у урана. Элемент получил название "радий", что означает "лучистый". Открытие радия и исследование его излучения, свойства которого во многом сходны с таковыми рентгеновского излучения, явилось новым скачком в развитии атомной физики. В последующие 20 лет были открыты все другие естественные радиоактивные элементы. В 1934 г. супруги Жолио-Кюри впервые получили в лаборатории искусственные радиоактивные изотопы, которые значительно расширили возможность использования ионизирующих излучений как в лучевой диагностике, так и в терапии злокачественных опухолей.
   Первые попытки применения рентгеновского излучения для лечения злокачественных опухолей основывались на первоначальных сведениях о повреждающем действии этого излучения на ткани. Почти 100 лет отделяют нас от первого опыта использования рентгеновских лучей в онкологической практике. За этот период сильно изменились и технические возможности использования различных видов излучений и оценка их действия на биологические ткани.
   Внедрение в клиническую практику источников высоких энергий, искусственных радиоактивных изотопов существенно расширило возможности лучевого лечения и обеспечило заметное повышение его результативности.
   В последние годы накоплен богатый клинический опыт, расширились исследования в области клинической радиобиологии, произошел скачок в техническом оснащении онкологических учреждений, и, таким образом, созданы предпосылки для рационального использования скрытых резервов лучевой терапии.

Существующие способы облучения больного можно разделить на две основные группы – способы дистанционного, или наружного, облучения и способы контактного облучения, при котором источники излучения размещаются либо в полости органа, либо внутри опухолевой ткани (соответственно внутриполостная или внутритканевая лучевая терапия). Сочетание двух способов облучения или двух видов излучений принято называть сочетанной лучевой терапией.

    Основными источниками дистанционного облучения служат гамма-терапевтические установки различной конструкции ("Агат-Р; "Агат-С"; "Рокус") или ускорители электронов, которые дают тормозное или фотонное излучение с энергией от 4 до 20 МэВ и электроны разной энергии, которую подбирают в зависимости от глубины залегания опухоли. Генераторы нейтронов, ускорители протонов и других ядерных частиц пока находят ограниченное применение.
   Для контактной лучевой терапии, или, как ее все чаще называют, брахитерапии, имеется серия шланговых аппаратов разной конструкции, позволяющих автоматизированным способом размещать источники вблизи опухоли и осуществлять ее прицельное облучение ("Агат-В", "Агат-ВУ" с источниками 60 Со, "Селектрон" с источником 137 Cs, "Микроселектрон" с источником 192 Jr, "Анет-В" с источником 252 Cf и др.).
   

В основе применения ионизирующих излучений в лучевой терапии злокачественных опухолей лежат глубокие знания биологического действия ионизирующих излучений на различные органы, ткани и опухоли, которое представляет собой чрезвычайно сложный процесс, сопровождающийся определенными морфологическими и функциональными изменениями облучаемой ткани. При этом отчетливо прослеживается сочетание регрессивных явлений с восстановительными, находящимися в тесной зависимости от поглощенной энергии и времени, прошедшего после облучения. Четкие представления об этих процессах послужили основой для успешного применения излучений в лечебных целях как средства, позволяющего уничтожить опухолевую ткань и подавить ее рост, и в то же время избежать необратимых постлучевых изменений окружающих опухоль нормальных органов и тканей [1].

  Различные опухоли по-разному реагируют на облучение, поскольку имеют разную гистологическую природу, степень дифференцировки клеток, содержат разное количество кислорода и активно пролиферирующих клеток, находящихся в разных стадиях митотического цикла. Именно эти параметры в основном и определяют радиочувствительность опухоли, что, несомненно, принимается в расчет при решении вопроса об индивидуальных показаниях к лучевой терапии.
   Основными методами лечения больных со злокачественными опухолями на современном этапе являются хирургический, лучевая терапия, противоопухолевая химиотерапия и гормонотерапия (при опухолях, содержащих гормональные рецепторы). Различные варианты их комбинаций и составляют суть комбинированной и комплексной терапии.
   Среди основных методов лечения злокачественных опухолей лучевая терапия и в настоящее время занимает важное место. Примерно две трети онкологических больных нуждаются в лучевой терапии. Положительную роль в применении ионизирующих излучений с лечебной целью играют и такие особенности их биологического действия, как неощутимость воздействия и безболезненность сеансов облучения.
   

При местно-распространенных нерезектабельных опухолях лучевая терапия как самостоятельный метод или в сочетании с другими способами консервативного лечения позволяет расширить показания к специализированной помощи за счет комплекса противоопухолевых воздействий.
При генерализованных формах опухоли лучевая терапия в комплексе с другими воздействиями может дать значительный паллиативный или симптоматический эффект, способствуя как увеличению длительности выживания, так и улучшению качества жизни онкологических больных.

   Роль и место лучевой терапии в лечении различных злокачественных опухолей определяются целым рядом обстоятельств – прежде всего биологическими особенностями конкретной опухоли, ее локализацией, степенью распространения, радиочувствительностью, возрастом пациента и другими факторами, а также наличием и характером лечебной альтернативы.
   Лучевая терапия среди возможных вариантов лечения злокачественных опухолей нередко оказывается методом выбора. Так, несмотря на многообразие методов лечения опухолей головы и шеи лучевая терапия играет существенную роль, а при некоторых формах является основным методом лечения.
   В этой небольшой обзорной работе, носящей в основном ознакомительный характер и адресованной врачам общей практики, будет сделана попытка осветить роль и возможности лучевого лечения основных локализаций опухолей головы и шеи без детализации методик лучевой терапии.
   Одной из таких локализаций является рак носоглотки, при котором лучевая терапия оказывается методом выбора. Это объясняется не столько тем, что в связи с ограничениями технического и общеонкологического плана хирургическое лечение практически не применяют, а в основном тем, что большинство новообразований носоглотки, независимо от морфологической структуры, характеризуется высокой радиочувствительностью.
   Как самостоятельный метод лечения используют дистанционное облучение, реже применяют сочетание наружного облучения с внутриполостным. Большинство опухолей носоглотки часто и рано метастазирует в регионарные лимфатические узлы, которыми являются заглоточные, глубокие яремные и далее – надключичные. Частота метастатического поражения лимфатических узлов может достигать 30 – 85%, а метастазы в области шеи нередко являются первым заметным симптомом рака носоглотки [2].
   Однако несмотря на значительное локорегионарное распространение рака носоглотки современная лучевая терапия в большинстве случаев приводит к полной регресии опухоли.
   При этом наружное облучение осуществляют с нескольких полей мегавольтным излучением гамма-терапевтических установок, тормозным излучением ускорителя электронов, реже быстрыми нейтронами. Учитывая высокую частоту регионарного метастазирования, в объем облучения обязательно включают все пути лимфооттока не только с лечебной, но и с профилактической целью. Лечебная доза при опухолях носоглотки варьирует от 60 до 70 – 75 Гр, доза профилактического облучения регионарного лимфатического коллектора составляет 45 – 50 Гр. Наиболее часто используют режим классического фракционирования дозы, ежедневно облучая разовой очаговой дозой 2 Гр.
   Лучевая терапия является эффективным методом лечения рака носоглотки, обеспечивая 5-летнюю выживаемость при I – II стадии заболевания на уровне 70%. У пациентов с низкодифференцированными формами опухоли, имеющими большую склонность не только к лимфогенному, но и гематогенному метастазированию, лучевая терапия используется по тому же принципу, что и при дифференцированных формах, но в сочетании с химиотерапией.
   Большая роль отводится лучевой терапии в лечении рака органов полости рта и ротоглотки. Эти злокачественные опухоли среди опухолей головы и шеи занимают второе место после рака гортани. Рак слизистой полости рта и ротоглотки чаще всего
развивается в возрасте 40 – 60 лет, преимущественно у мужчин. Наиболее часто опухоль локализуется в области языка, слизистой дна полости рта и миндалин. Характерным свойством рака органов полости рта является раннее и почти исключительно лимфогенное метастазирование, частота которого достигает 40 – 70%.
   Применяемое в настоящее время хирургическое лечение рака полости рта, даже с использованием различных вариантов пластических замещений удаленных тканей, сопряжено с различными косметическими и функциональными дефектами. Кроме того, несмотря на обширный характер операций достаточно высок процент рецидивов заболевания. В случае необходимости хирургического лечения для снижения частоты рецидивов используют лучевую терапию или в предоперационном, или в послеоперационном периоде, т.е. лечение носит комбинированный характер.
   На ранних стадиях рака полости рта помимо наружного облучения в ряде случаев есть возможность осуществить внутритканевое введение радиоактивных препаратов, что позволяет подвести к опухоли дозу излучения, достаточную для полного излечения. Такой метод сочетанной лучевой терапии может стать адекватной альтернативой на ранних стадиях заболевания, отдаленные результаты комбинированного лечения и сочетанной лучевой терапии примерно одинаковы.
   При местно-распространенных процессах, как правило, сложно или даже невозможно проведение контактной внутритканевой терапии, а с помощью только дистанционного облучения трудно достигнуть полной эрадикации опухоли в связи с относительно невысокой радиочувствительностью опухолей языка и слизистой оболочки полости рта и неблагоприятными радиобиологическими особенностями окружающих тканей. Поэтому при лучевой терапии распространенных форм рака слизистой полости рта полная регрессия опухоли достигается значительно реже, лечение чаще дает лишь паллиативный эффект.
   По клиническому течению злокачественные опухоли ротоглотки отличаются от новообразований полости рта более высокой агрессивностью, быстрым темпом роста первичной опухоли, более ранним и обширным метастазированием в регионарные лимфатические узлы.
   Лучевая терапия опухолей ротоглотки является основным, а у подавляющего большинства больных единственным методом лечения. В зависимости от индивидуальных особенностей опухолевого процесса лучевая терапия используется или как самостоятельный метод, или, реже , в сочетании с хирургическим вмешательством. При опухолях с низкой степенью дифференцировки, а они в этой области встречаются чаще, чем в полости рта, применяют обычно лучевую терапию в сочетании с химиотерапией, что способствует улучшению результатов лечения.
   Учитывая высокую частоту метастазирования в регионарные лимфатические узлы, в объем облучения помимо первичной опухоли обязательно включают зоны регионарного лимфооттока.
   Лучевое лечение злокачественных новообразований полости рта и ротоглотки, как правило, сопровождается развитием лучевых реакций со стороны нормальных тканей в зоне облучения. Кожные реакции, проявляющиеся чаще всего только развитием эритемы и локальной эпиляцией в области полей облучения, неприятных ощущений больному не доставляют. Иначе обстоит дело с реакциями слизистых оболочек. Они возникают сравнительно рано, проявляются гиперемией, отеком слизистой, затем островковым или даже сливным эпителиитом. Последний сопровождается болевыми ощущениями, затрудняющими речь и прием пищи, что в отдельных случаях приводит к ухудшению общего состояния. Сроки и тяжесть местных лучевых реакций во многом обусловлены исходным состоянием слизистых оболочек, выраженностью сопровождающего опухоль воспалительного процесса, наличием кариозных зубов, пародонтоза и др. В связи с этим в целях профилактики лучевых реакций в обязательном порядке должна проводиться тщательная санация полости рта. В случае развития выраженных реакций в полости рта и ротоглотки необходимо временно прекратить облучение и провести симптоматическую терапию, сходную с лечением банальных стоматитов.
   В лечении рака гортани лучевая терапия также играет весьма существенную роль. Среди злокачественных опухолей ЛОР-органов примерно половина приходится на рак гортани. Заболевают раком гортани преимущественно в возрасте 40 лет и старше. В подавляющем большинстве случаев это плоскоклеточный рак с ороговением или без ороговения.
   Лечение рака гортани в ранних стадиях как хирургическим методом с использованием операций различного типа, так и чисто лучевой терапией обеспечивает высокий процент излечения больных и 5-летняя выживаемость составляет 80 – 70%. Лучевая терапия дает такие же результаты, как хирургическое лечение, но при этом имеет такие преимущества, как меньшие травматичность и риск, а также сохранение органа и его функций.
   Для высокой эффективности лечения чрезвычайно важно установление диагноза на раннем этапе развития заболевания.
   Первые признаки заболевания в подавляющем большинстве случаев может заметить только сам больной, поэтому от его осведомленности зависят сроки обращения к врачу и соответственно возможность диагностирования рака гортани на ранних стадиях развития.
   Клинические проявления рака гортани довольно разнообразны и зависят прежде всего от локализации и распространенности опухолевого поражения. Симптоматика рака надскладочного отдела скудна, вначале отмечаются в основном неприятные ощущения или незначительная боль в гортани. При поражении голосовых складок ранним и основным признаком является постепенно нарастающая охриплость. Лишь рак подскладочного отдела длительное время протекает скрыто, затруднение дыхания усиливается постепенно и охриплость нарастает медленно.
   Распространяется рак гортани в
основном по протяжению в пределах слизистой оболочки или в подслизистом слое, инфильтрируя постепенно и подлежащие ткани, мышцы гортани, хрящи. Метастазирует в основном лимфогенным путем. В зависимости от отдела гортани, в котором локализуется первичная опухоль, и некоторых ее биологических особенностей частота метастазирования в лимфатические узлы шеи колеблется от 5 до 75% [2].
   Выбор метода лечения рака гортани определяется рядом обстоятельств. Вообще на протяжении всей истории терапии рака гортани прослеживается стремление достичь двух трудно сочетаемых между собой целей – обеспечить радикальное излечение и сохранить гортань и ее функцию. Этому требованию в наибольшей степени отвечает условно-комбинированный метод с лучевой терапией на первом этапе [3].
   В объем облучения включают обычно всю гортань и зоны ближайшего возможного субклинического лимфогенного метастазирования. Применяют наружное облучение в основном классическим фракционированием дозы. После подведения около 40 Гр, что составляет примерно 2/3 условно канцерицидной дозы, оценивают предварительный результат по степени регрессии опухоли, которая главным образом определяется индивидуальной радиочувствительностью опухоли конкретного пациента. При высокой радиочувствительности опухоли, раннем начале и быстрых темпах ее регрессии продолжают лучевую терапию, проводят второй ее этап до суммарной дозы 65 – 70 Гр, что позволяет достичь полной регрессии опухоли и стойкого излечения у 80 – 70% больных в I – II стадии. Больным с незначительной регрессией опухоли после первого этапа лучевой терапии наиболее целесообразно провести оперативное лечение после стихания лучевых реакций в нормальных тканях.
   В случае более распространенного опухолевого поражения, особенно с глубоким инфильтративным ростом и ограничением подвижности гортани (III стадия), эффективность лучевой терапии как самостоятельного метода не столь высока и 5-летняя выживаемость колеблется в пределах 25 – 40%. На этой стадии заболевания наиболее целесообразно планировать комбинированное лечение с предоперационной лучевой терапией. В случае выявления индивидуальной высокой радиочувствительности даже у больных с обширным местным распространением процесса возможно продолжение лучевой терапии до подведения полной лечебной дозы 60 – 70 Гр. Таким образом, выделив при III стадии рака гортани группу больных с благоприятным прогнозом в отношении эффективности лучевой терапии, можно достигнуть 5-летней выживаемости на уровне 55% при использовании консервативного метода, сохраняющего гортань.
   В последние годы существенно увеличилась возможность консервативного лечения рака гортани за счет комбинации лучевой терапии с наиболее эффективными для этой локализации схемами химиотерапии с включением препаратов 5-фторурацила, платины, блеомицетина. Комплексное лечение позволило значительно расширить контингент больных, у которых прогноз после консервативного лечения благоприятен, 5-летняя выживаемость в этой группе составляет 80%.
   Таким образом, лучевая терапия в сочетании с современной лекарственной терапией позволила значительно увеличить число больных, излеченных от рака гортани консервативным методом с сохранением гортани и ее функции.
   Больным с прогностически неблагоприятными в отношении успеха консервативного лечения признаками, при недостаточной регрессии опухоли на первом этапе лечения наиболее целесообразно на втором этапе выполнять оперативное вмешательство.
   В лечении других злокачественных опухолей головы и шеи лучевая терапия также играет немаловажную роль, однако в рамках этой статьи нет возможности рассмотреть эти вопросы детально.
   

Современная лучевая терапия, как правило, не приводит к возникновению тяжелых осложнений или грубых постлучевых изменений со стороны окружающих нормальных тканей и органов. Однако для онкологических больных противопоказаны, независимо от давности и области облучения, интенсивная ультрафиолетовая инсоляция, общие тепловые, грязевые и большинство физиотерапевтических процедур на ранее облучавшихся участках тела.

    В последующем, в случае повышения эффективности может возрасти роль лучевой терапии в лечении не только опухолей головы и шеи, большинство которых характеризуется умеренной радиочувствительностью и относительно неглубокой расположенностью, но и опухолей с большей радиорезистентностью или глубоким расположением.
   Наметились два пути повышения эффективности лучевой терапии [4]. Прежде всего это продолжающееся совершенствование радиотерапевтической техники. В 50-х годах на смену рентгентерапевтическим аппаратам пришли аппараты для дистанционной гамма-терапии, которая к настоящему времени достигла большого совершенства.
   Однако наличие только одного вида излучений – гамма-квантов с энергией около 1,25 МэВ, необходимость периодической замены радионуклида и радиационная опасность для персонала при работе с радионуклидами диктуют необходимость внедрения новой техники. Наиболее приемлемыми и доступными для широкого использования на современном уровне аппаратостроения являются ускорители электронов, которые позволяют в значительно большей степени осуществить основной принцип лучевой терапии – максимально сконцентрировать дозу в патологическом очаге при минимальной дозе в окружающих нормальных тканях. В перспективе возможно также более широкое внедрение протонных ускорителей и генераторов нейтронов.
   Параллельно совершенствуется технология контактного внутриполостного и внутритканевого облучения за счет создания серии аппаратов с последовательным автоматизированным введением направляющих проводников и источников излучения, которые можно перемещать во время сеанса облучения для формирования индивидуального дозного поля.
   Кроме того, разработаны специальная рентгеновская аппаратура (симуляторы), компьютерные томографы и планирующие системы для предлучевой топометрии. Это позволяет точно определить границы подлежащей облучению мишени, создать оптимальные программы облучения, что переводит лучевую терапию в разряд высокоточных дисциплин.
   Второй путь повышения эффективности лучевой терапии связан с внедрением в клиническую практику достижений современной радиобиологии, благодаря которым появилась возможность управления радиочувствительностью опухолевых и нормальных тканей. Уже начато применение радиомодифицирующих агентов, т.е. различных физических и химических факторов, способных ослаблять радиопоражаемость нормальных тканей или усиливать радиочувствительность опухоли. Кроме того, разрабатываются математические модели оптимального ритма облучения для опухолей с различными биологическими характеристиками.  

Литература:

   1. Руководство "Лучевая терапия злокачественных опухолей" под ред. проф. Киселевой Е.С.
   2. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. – М.: Медицина, 1983.
   3. Руководство "Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями" под. ред. чл.-кор. АМН СССР Чиссова В.И.
 
  4. Голдобенко Г.В. Актуальные проблемы радиационной онкологии и пути их решения. – Москва, 1994.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak