Ключевые слова: нутритивная недостаточность, нутритивная поддержка, рак, энтеральное и парентеральное питание, Инфезол.
В последнее десятилетие изменение подходов к ведению онкологических больных заметно улучшило результаты их лечения и качество жизни. При этом немаловажная роль отводится поддерживающей терапии, которая включает в себя различные методы обеспечения жизнедеятельности организма онкологического больного в период лечения, а также после него.
Хорошо известно, что развитие опухолевого процесса сопровождается нутритивной (питательной) недостаточностью. По данным отчета ESPEN (2000), частота нутритивной недостаточности у онкологических больных колеблется от 46 до 88%. Исследование, проведенное группой ECOG в 2003 г., включавшее 3047 онкологических больных, установило, что частота нутритивной недостаточности при опухолевом поражении органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) колеблется от 70 до 83%. Наиболее часто нутритивная недостаточность встречается при раке желудка и поджелудочной железы (75–80%), локализации опухоли в легких, ободочной кишке, простате (54–64%), молочной железе, при различных саркомах, гемобластозах (31–40%). Нутритивная недостаточность, достигая максимальных проявлений в виде синдрома анорексии-кахексии, может быть непосредственной причиной смерти у 4 из 20 онкологических больных. В недавних исследованиях было показано, что нутритивная недостаточность имеет прямую корреляционную взаимосвязь с медианой выживаемости, в частности у больных колоректальным раком. Необходимо отметить, что синдром анорексии-кахексии усугубляется или развивается при проведении комбинированного лечения – это т.н. ятрогенный синдром анорексии-кахексии. Во время лечения потеря массы тела >10% может возникать у 45% больных.
В течение многих лет онкологи задавались вопросом: следует ли проводить интенсивное питание онкологических больных, не ведет ли это к росту опухоли? Основывались эти взгляды на том, что в работах В.С. Шапота (1975) было написано: «опухоль – ловушка глюкозы», «опухоль – ловушка азота», но эти постулаты касались глюкозы и азота пациента, а не искусственно вводимых субстратов. В дополнение необходимо отметить, что в работах В.С. Шапота особенно отмечено и доказано, что:
1) голодание стимулирует канцерогенез;
2) голодание приводит к атрофическим изменениям в железах внутренней секреции, т.е. нарушению гомеостаза и ослаблению резистентности организма онкологического больного;
3) при голодании значительное количество альбумина теряется через кишечник;
4) длительная гипергликемия сдерживает рост опухоли;
5) гипергликемия тормозит рост опухоли и ее диссеминацию.
Несмотря на это, вопрос нутритивной поддержки стоял очень остро до недавнего времени. На конгрессе ESPEN (Европейское общество по энтеральному и парентеральному питанию) в 2006 г. были представлены данные исследований о влиянии нутритивной поддержки на рост опухоли. Исследования проводились с помощью маркировочного индекса 3Н-тимидина, вводимого в препараты для нутритивной поддержки, уровень которого определяли в ткани удаленной опухоли. Представленные данные и обсуждение этой проблемы членами консенсусной группы ESPEN-ESMO продемонстрировали, что в онкологии нутритивная поддержка показана как ни в какой другой отрасли клинической медицины и не имеет влияния на рост опухоли.
Большое значение контроля статуса питания и проведения адекватной и своевременной нутритивной поддержки онкологических больных подтверждается многими исследованиями. Например, данные, представленные в работах De Wys., R. Fein, M.M. Meguid., B.F. Smale, K.B. Harvey, G. Bonadonna, подтвердили взаимосвязь между потерей массы тела и ухудшением качества жизни, более высокой смертностью. Взаимосвязь между недостаточностью нутритивного статуса и выживаемостью детей с лимфомами и солидными опухолями показана в работах S.S. Donaldsonу. Снижение ответа на проводимую химиотерапию, в частности при раке молочной железы, раке яичка, ходжкинских лимфомах показана в работах R. Fein, M.M. Meguid., B.F. Smale, K.B. Harvey, G. Bonadonna. В 7 рандомизированных исследованиях [Issel I.B.F. et al., Rickard K.A. et al., Ghavimi F. et al., Hays D. Metal., Van Eys J. et al., Kinsella T.J. et al., Clamon G.H. et al.] показано снижение частоты лучевых энтеритов, гематологической токсичности, тошноты и рвоты при химиолучевой терапии у онкологических больных. Интересными представляются рандомизированные исследования [Bounous et al., 1971; Tandon et al., 1984] и данные метаанализа, проведенного McGreer et al. (1990), а также Klein & Koretz (1994), которые доказали, что у онкологических больных, получающих химиотерапию при опухолях ЖКТ в сочетании с адекватной нутритивной поддержкой, улучшались аппетит, показатели иммунного статуса, нарастала масса тела, уменьшалась токсичность проводимого лечения. Lewis et al. (2001) провели метаанализ 837 онкологических больных, получавших энтеральное зондовое питание после оперативного лечения по поводу опухолей ЖКТ. Было доказано, что энтеральное зондовое питание позволяет:
– уменьшить частоту инфекционных осложнений;
– сократить число койко-дней;
– снизить частоту несостоятельности швов анастомозов;
– уменьшить частоту раневых инфекций, пневмоний, интраабдоминальных абсцессов;
– сократить послеоперационную летальность.
Взаимосвязь между уровнем альбумина, числом лимфоцитов и увеличением послеоперационной летальности и смертности показана в работе Seltzer et al.:
1) снижение уровня сывороточного альбумина ниже 35 г/л приводит к увеличению:
– послеоперационных осложнений – в 4 раза;
– послеоперационной летальности – в 6 раз;
2) уменьшение числа лимфоцитов ниже 1500 приводит к увеличению:
– послеоперационных осложнений – в 1,8 раза;
– послеоперационной летальности – в 4 раза;
3) снижение уровня сывороточного альбумина ниже 35 г/л и уменьшение числа лимфоцитов ниже 1500 приводит к увеличению:
– послеоперационных осложнений – в 4 раза;
– послеоперационной летальности – в 20 раз.
По данным Knox et al., у 40% онкологических больных нутритивная недостаточность не позволяет провести адекватное лечение.
В патогенезе нутритивной недостаточности выделяют ряд тяжелых синдромов, которые необходимо своевременно диагностировать и лечить:
• синдром анорексии-кахексии;
• синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма;
• синдром кишечной недостаточности.
Необходимо отметить, что очень часто эти синдромы сочетаются друг с другом, и выявить превалирующее значение того или иного синдрома не представляется возможным, поэтому и лечение проводится комплексное.
В среднем частота выявления синдрома анорексии-кахексии (canceranorexia-cachexiasyndrome (CACS)) составляет около 60–80%. Чаще с его развитием ассоциируется развитие солидных опухолей. Наиболее часто в клинической практике мы пользуемся термином «кахексия», под которым большинство онкологов понимают только крайнее истощение (потеря более 15–20% массы тела) онкологического больного. Однако термин «кахексия» в переводе с греческого означает «плохое состояние пациента», т.е. это и потеря массы тела, и снижение физической активности, и уменьшение объема мышечной, жировой ткани и т.д. Современный взгляд на этот комплекс симптомов позволяет объединить их в единый синдром, который очень четко отражает суть происходящих изменений в организме онкологического больного при наличии анорексии-кахексии.
Патогенез синдрома анорексии-кахексии является многофакторным и до конца не изученным, но тем не менее можно выделить несколько основных ключевых точек:
1. Нарушение лептиновой регуляции.
2. Аберрантная передача сигналов.
3. Нарушение нейропептид Y-регуляции.
4. Продукция цитокинов.
5. Гиперметаболизм с нарушением обмена:
• белкового;
• углеводного;
• жирового.
6. Дисфункция ЖКТ:
• опухолевого генеза;
• «ятрогенного» генеза.
7. Высвобождение опухолью специфических субстанций:
• липид-мобилизующего фактора;
• протеин-мобилизующего фактора.
8. Убиквитин-зависимый путь деградации мышечной ткани.
При кратком рассмотрении основных звеньев патогенеза представляется важным отметить, что в норме лептин секретируется адипоцитами и клетками кишечника. Лептин сигнализирует об адекватном поступлении калорий в организм и достаточном запасе жира в депо. Грелин синтезируется в кишечнике, отвечает за долговременную регуляцию процессов усвоения пищи и массы тела, контролирует энергетические потребности, секрецию гормона роста, а также ингибирует действие цитокинов.
В норме низкий уровень лептина в головном мозгу увеличивает активность гипоталамических орексигенов и стимулирует потребность в питании, при этом происходит компенсаторное снижение энергетических потребностей. Снижение активности орексигенов является сигналом к уменьшению аппетита и увеличению энергетических потребностей. При лептин-цитокиновом механизме цитокины маскируются под лептин и активируют анорексигенные гормоны с одновременной блокировкой орексигенов – нейропептида Y. Увеличенное количество триптофана в плазме и головном мозгу онкологического больного также приводит к ингибированию нейропептида Y, следовательно, к анорексии и потере массы тела.
Нейропептид Y, являясь пептидом, состоящим из 36 аминокислот, находится как в головном мозгу, так и в гипоталамусе. Он является одним из наиболее мощных стимуляторов питания и составляет взаимосвязанную сеть орексигенов, таких как меланин-концентрирующий гормон, орексин и др. Наблюдается также дисбаланс, заключающийся в депрессии выработки лептина и увеличенной продукции грелина.
У онкологических больных всегда существует несоответствие между энергией получаемой и требуемой вследствие нарушений в основных звеньях метаболизма.
Углеводный обмен характеризуется:
– усилением глюконеогенеза из аминокислот, лактата и глицерола;
– повышением уровня гликолиза;
– развитием инсулинорезистентности.
При исследовании жирового обмена отмечаются:
– усиление липолиза;
– усиленный распад глицерола и жирных кислот;
– усиленное липидное окисление, не ингибируемое введением глюкозы;
– снижение липогенеза;
– снижение активности липопротеинлипазы;
– увеличение потребности в липидах для покрытия энергетических затрат.
При анализе белкового обмена отмечено, что у больных увеличиваются:
– распад белка в мышцах;
– распад висцерального белка;
– синтез белков острой фазы;
– потребности в аминокислотах лейцине и изолейцине.
Кроме того, снижается синтез белка в мышцах.
Не так давно было выяснено, что опухоль выделяет определенные биологически активные вещества, которые играют важную роль в развитии синдрома анорексии-кахексии:
1) липид-мобилизующий фактор (ЛМФ);
2) протеин-мобилизующий фактор (ПМФ).
ЛМФ был выделен из опухолей мышей и мочи онкологических больных, имеющих выраженную потерю массы тела. ЛМФ способствует потере жировой ткани, увеличению энергетических потребностей.
Потеря скелетной мышечной массы достаточно четко коррелирует с наличием в плазме онкологического больного ПМФ, который способен индуцировать распад протеинов и ингибировать синтез протеинов избирательно в скелетных мышцах. ПМФ является сульфатированным гликопротеином, продуцируется опухолью, его молекулярная масса составляет 24 kDa. Интересно отметить, что ПМФ экскретируется с мочой только у онкологических больных с синдромом анорексии-кахексии.
При дальнейшем изучении факторов патогенеза синдрома анорексии-кахексии было выявлено, что под действием цитокинов происходит постоянная активация убиквитина, который приводит к деградации белка мышечной ткани у онкологических больных. Таким образом, патогенез синдрома анорексии-кахексии является многофакторным, что должно обязательно учитываться при лечении этой группы пациентов.
Синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма сопровождается прогрессирующей белково-энергетической недостаточностью (БЭН), характерной не только для опухолевого процесса, но и для неспецифического синдрома острого системного воспалительного ответа на повреждение, в тяжелых случаях ведущего к полиорганной недостаточности. Особенностью данного синдрома является несоответствие между получаемой и требуемой энергией. Происходят резкое увеличение энергетических потребностей и выраженный (стремительный) распад белков организма, снижение скорости окисления глюкозы с одновременным увеличением окисления липидов. Этот патологический каскад приводит к развитию патологической толерантности организма к натуральным (естественным) продуктам. Недостаточность нутриентов (белков, жиров, углеводов и т.д.) ведет к освобождению собственных резервов за счет деструкции тканей организма («аутоканнибализм»). В распаде участвуют практически все ткани и иммунная система.
Австрийское общество клинического питания (AKE Recommendation, 2002) предлагает классификацию синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма в зависимости от количества азота, теряемого в сутки:
1-я степень – легкая катаболическая реакция – потери азота не более 6 г/сут.;
2-я степень – катаболическая реакция средней степени – 12 г/сут.;
3-я степень – тяжелая катаболическая реакция – более 12 г/сут.
Основной биологический смысл синдрома гиперкатаболизма-гиперметаболизма – это освобождение аминокислот, необходимых для глюконеогенеза (образование глюкозы из аминокислот и глицерола), т.е. попытка эндогенного покрытия энергетического дефицита в организме. Учитывая основные показатели тяжести синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма (потеря массы тела, гипоальбуминемия и др.), можно рассчитать индекс нутритивного риска (ИНР) по Buzby G.P. et al.:
ИНР = 1,519 х уровень альбумина + 0,417 х (масса тела исх. / масса тела акт.),
ИНР > 97,5 – нет нутритивной недостаточности;
ИНР = 83,5 – 97,5 – средняя степень нутритивной недостаточности;
ИНР <83,5 – тяжелая степень.
Необходимо сказать, что идеальных формул или показателей для определения риска или степени нутритивной недостаточности у онкологических больных нет, потому что существуют «скрытая» нутритивная недостаточность, а также нутритивная недостаточность пациентов с избыточной массой тела. Они кстати, составляют особую группу риска по развитию нутритивной и полиорганной недостаточности.
Концепция синдрома кишечной недостаточности базируется на учении академика АМН СССР, профессора А.М. Уголева (1926–1991), открывшего в 1959–1960 гг. пристеночное пищеварение и создавшего теорию адекватного питания (1985). Разработка экспериментальной модели исследования пищеварения в условиях, максимально приближенных к естественным, осуществлена Ю.М. Гальпериным (1923–1989) и его учениками. Формирование представления о синдроме кишечной недостаточности как клиническом синдроме осуществила Т.С. Попова.
Синдром кишечной недостаточности основывается на теории развития полиорганной недостаточности в результате изменения проницаемости слизистой оболочки кишечника, что приводит к транслокации бактерий и токсинов в систему лимфо- и кровообращения. Связано это с тем, что кишечник является таким же «критическим» органом, требующим защиты и лечения, как сердце, легкие. Интересным является тот факт, что кишечник обладает собственной автономной энергией, примерно как сердце. Необходимость в этом объясняется тем, что в послеоперационном периоде энергия расходуется для осуществления сокращений кишечника, поэтому парез кишечника – симптом клинический, но не физиологический. Правда, надо отметить, что парез кишечника становится симптомом и физиологическим, если не проводится адекватная нутритивная поддержка, направленная на восполнение запасов автономной энергии кишечника.
С начала 1980-х гг. в клинике подтвердилось современное представление о кишечнике как об интегральной системе со следующими функциями:
1) эндокринной;
2) иммунной;
3) механической;
4) метаболической;
5) гомеостатической;
6) барьерной.
Одной из важных составляющих этих функций является целостность слизистой кишечника. Многочисленными исследователями показано, что основа тканевой массы тонкой кишки – это лимфоидная ткань. Примерно 20% клеток в эпителии тонкой кишки приходится на лимфоциты. Число внутриэпителиальных лимфоцитов составляет в среднем 21 на 100 энтероцитов, поэтому тонкая кишка рассматривается как центральный орган В-иммунитета. Также в 1 мм3 ткани собственной мембраны слизистой оболочки тонкой кишки содержится около 430 тыс. плазматических клеток, т.е. тонкая кишка является источником иммуноглобулинов. В кишке находятся Т-лимфоциты и макрофаги, способные взаимодействовать с лимфоцитами, вырабатывать лизоцим, интерферон.
Нутритивная поддержка позволяет осуществлять нормальное функционирование слизистой кишечника, что препятствует проникновению бактерий, эндотоксинов и антигенов в организм. Считается, что это происходит, когда фагоциты захватывают бактерии, транспортируют их в ткани за пределами кишечника и, будучи не в состоянии их фагоцитировать, высвобождают бактерии.
Применение антибактериальной терапии приводит к подавлению одного или нескольких видов бактерий и избыточному росту других, происходит изменение микрофлоры, чрезмерный бактериальный рост в кишечнике с проникновением бактерий в лимфатические узлы.
Длительное прекращение поступления нутриентов в ЖКТ неизбежно ведет к дистрофии слизистой оболочки, замедляет моторно-эвакуаторную функцию, тормозит выработку гастроинтестинальных гормонов. Следует также учитывать, что тонкая кишка на 50%, а толстая кишка на 80% питается за счет субстратов, находящихся в их просвете. При отсутствии субстрата в кишечнике нарушается регенерация эпителиоцитов слизистой оболочки, утрачивается барьерная функция. Длительное отсутствие энтерального приема пищи ведет к атрофии слизистой ЖКТ, снижению мезентериального и печеночного кровотока, образованию острых язв ЖКТ. Благодаря нутритивной поддержке сохраняются структурная целостность и функция ЖКТ, обеспечивается сохранение барьера, отделяющего кишечную микрофлору от системной циркуляции. Таким образом, происходит защита организма от абдоминального сепсиса (рис. 1).
Очевидно, что существуют и защитные механизмы, активизирующиеся нутритивной поддержкой:
1) сопротивление колонизации;
2) механическая защита: кишечная перистальтика, выработка слизи, эпителиальная десквамация;
3) секреторные иммуноглобулины A, связываясь с бактериями, предотвращают развитие местного воспалительного ответа.
«Ятрогенная» нутритивная недостаточность является следствием противоопухолевой терапии.
Хирургическое лечение:
• операции по поводу опухолей головы и шеи, пищевода:
– боль в области послеоперационной раны;
– «зависимость» от жидкой пищи.
• резекция желудка, гастрэктомия:
– тошнота, рвота;
– синдром мальабсорбции;
– анемия;
– демпинг-синдром;
– парез кишечника.
• операции на тонкой кишке:
– синдром мальабсорбции;
– панкреато-билиарная недостаточность.
– гиперсекреция желудка;
– нарушение усвоения витамина В12;
– диарея;
– парез кишечника.
• резекции толстого кишечника:
– нарушение водно-электролитного баланса;
– парез кишечника.
Лучевая терапия на область головы и шеи иногда сопровождается повреждением микроворсинок вкусового поля или его поверхности – пациенты чувствуют изменение вкуса и обоняния. Необходимо отметить, что в первые 3–4 дня лучевой терапии довольно часто возникают тошнота, дисфагия, кариес. Мукозиты и поражение слизистой могут развиваться на 2-й или 3-й нед. Применение лучевой терапии при опухолевом поражении органов грудной клетки может вести к развитию дисфагии, которая сохраняется в течение длительного времени после завершения лечения.
Лучевая терапия на область живота и малого таза может способствовать развитию двух типов нутриционных нарушений, таких как:
• ограничение приема натуральных продуктов вследствие анорексии, тошноты и рвоты;
• хронический лучевой энтерит (с клиникой синдрома короткой кишки).
У 70–80% пациентов лучевая терапия на органы брюшной полости клинически сопровождается развитием из-за дефицита пептидаз нарушений всасывания (мальабсорбции) глюкозы, жиров, электролитов и протеинов. Морфологические изменения слизистой тонкой кишки проявляются уменьшением числа митозов и высоты микроворсинок, причем у 1/3 больных развивается острый энтерит, переходящий в латентный.
Химиотерапия может приводить к анорексии вследствие изменения вкуса и обоняния, появления металлического привкуса, дисфагии, язв на слизистой губ, языка, ротовой полости и пищевода, появления тошноты, рвоты, а также развития запоров или паралитического илеуса.
Мукозиты могут возникать при химиотерапии такими препаратами, как метотрексат, 5-фторурацил, актиномицин Д, адриамицин, блеомицин, винбластин. Выраженную тошноту и рвоту вызывают препараты нитрозомочевины, цисплатин, дакарбазин, DTIC. Высокотоксичными являются некоторые химотерапевтические схемы, включающие винбластин, блеомицин, цисплатин. Противоопухолевые антибиотики (адриамицин, актиномицин Д, блеомицин), особенно после проведенной лучевой терапии, способствуют развитию большего числа токсических осложнений.
Появлением эзофагитов наиболее часто сопровождается химиотерапия с применением актиномицина Д, винбластина, прокарбазина и комбинации циклофосфамида, винкристина, актиномицина Д. Адриамицин как самостоятельно, так и в комбинации с лучевой терапией может привести к развитию пищеводных стенозов. 5-фторурацил, актиномицин Д и адриамицин могут вызывать повреждение слизистой различных отделов пищеварительного тракта. Актиномицин Д и адриамицин могут способствовать развитию и рецидивам воспалительных процессов слизистой гастроинтестинального тракта. Лечение метотрексатом, алкилирующими агентами, тиогуанином, гидроксимочевиной может также вызывать мальабсорбцию. Антагонисты фолиевой кислоты могут привести к изменениям слизистой тонкой кишки, сходным по клинике со спру, с уменьшением числа митозов в эпителиальных клетках и абсорбцией ксилозы и других нутриентов. Назначение фторурацила ведет к дефициту дипептидаз, а простое назначение метотрексата в дозе 2–5 мг/кг ингибирует митоз в клетках слизистой тонкой кишки. Также полихимиотерапия может приводить к развитию так называемой «неопластической энтеропатии», которая характеризуется мальабсорбцией со стремительным развитием чувства быстрого насыщения и гипоальбуминемии.
Таким образом, развитие злокачественной опухоли и противоопухолевое лечение – причины развития тяжелой нутритивной недостаточности у онкологических больных. Нутритивная недостаточность ведет к неудовлетворительным результатам противоопухолевой терапии или к ее преждевременному прекращению, ухудшает качество жизни пациентов.
Основным методом профилактики и лечения нутритивной недостаточности является качественная нутритивная поддержка с учетом специфических расстройств метаболизма онкологических больных.
Методики нутритивной поддержки:
• сочетание пероральной диеты с приемом энтеральных смесей;
• обогащение натуральных продуктов;
• добавление (например, антиоксидантов) к энтеральному зондовому питанию;
• сочетание пероральной диеты и парентерального питания;
• обогащение натуральных продуктов с поддержкой парентеральным питанием;
• сочетание энтерального зондового и парентерального питания;
• частичное или полное парентеральное питание (электролиты, витамины);
• энтеральное зондовое питание.
Парентеральное питание (ПП)
Режимы ПП:
• круглосуточное введение сред: оптимально для больных в стационаре, обеспечивает наилучшую переносимость и утилизацию субстратов;
• продленная инфузия в течение 18–20 ч: хорошая переносимость.
Циклический режим: инфузия в течение 18–20 ч: удобен при домашнем ПП, отмечается хорошая переносимость после периода адаптации.
Внутривенное ведение нутриентов осуществляется через:
– периферические вены (поверхностные вены верхних конечностей);
– центральные вены (наиболее часто используются подключичная вена, верхняя полая вена).
Противопоказания для ПП:
• гемодинамические расстройства;
• дефицит глобулярного объема, объема плазмы и циркулирующей крови;
• грубые нарушения кислотно-основного состояния;
• нарушение реологических свойств крови;
• нарушения макро- и микроциркуляции;
• гипоксия – рО2< 50 мм рт.ст.;
• дыхательный и метаболический ацидоз с рН<7,2 ммоль/л; рСО2> 80 мм рт.ст.;
• шок.
Основные правила применения ПП:
• одновременное введение пластических и энергетических субстратов – на 1 г азота должно приходиться 120–180 небелковых ккал;
• соблюдение соответствующей скорости введения питательных субстратов:
– аминокислоты – до 0,1 г/кг/ч;
– жиры – до 0,15 г/кг/ч;
– углеводы – до 0,5г/кг/ч;
• применение всех незаменимых нутриентов;
• инфузия высокоосмолярных растворов (>900 мосмоль/л) только в центральные вены.
Аминокислотные препараты (АКп). Одним из важнейших требований к АКп является наличие в их составе незаменимых аминокислот. В современных АКп незаменимые аминокислоты составляет 45–46% от общего числа. В последнее время в состав АКп обязательно включают заменимые аминокислоты, т.к. это способствует более эффективному синтезу белка. Сегодня доказано, что определенные аминокислоты способны к специфической фармакодинамике. Цистеин – производное для синтеза глутамина – регулирует синтез глутатиона, активного внутриклеточного антиоксиданта, защищающего печень в норме и особенно при ее патологии. Таурин – метаболит цистеина. Он стабилизирует мембранный потенциал, участвует в передаче нервного импульса и регуляции обмена желчных кислот. Фенилаланин – источник тирозина, который является предшественником синтеза катехоламинов, гормонов щитовидной железы, меланина. Триптофан – предшественник НАД и НАДН. Лизин и серин особенно необходимы для синтеза белка. Пролин – компонент коллагена. Гистидин – нейромедиатор. Аргинин может улучшать иммунный статус, способствовать заживлению ран. Глутаминовая кислота – фактор синтеза трансмиттеров. Аланин – субстрат для глюконеогенеза. Аспарагиновая кислота – основа пиримидина, входящего в состав нуклеиновых кислот.
Следующим важным требованием к АКп является включение в их состав электролитов для профилактики возможных электролитных расстройств – снижения уровней калия, кальция, фосфатов, магния в плазме. Осмолярность – важный показатель при выборе АКп. Если осмолярность менее 950 мосм/л, то препарат можно вводить в периферические вены, что очень удобно в амбулаторно-поликлинической практике. Если осмолярность АКп более 1000 мосм/л, препараты должны вводиться в центральные вены.
Необходимо отметить, что при проведении «центрального» или «периферического» ПП аминокислоты обязательно вводятся параллельно с углеводными растворами ± жировые эмульсии для предотвращения протеолиза. При внутривенном введении АКп в центральную вену необходимо соблюдать скоростной режим введения, т.е. длительная инфузия должна осуществляться не менее 3-4 ч.
Всем этим требованиям удовлетворяют многие аминокислотные препараты: Инфезол 40, Инфезол 100 (фармацевтическая компания «Берлин-Хеми»), аминоплазмаль Е 10–15%, аминостерил КЕ 10% и др. Инфезол 40, Инфезол 100 полностью сбалансированы. Инфезол 40 может использоваться для «периферического» и «центрального» ПП, а Инфезол 100 – только для введения в центральные вены.
Состав аминоксилот: Инфезол® 40 – 1 л, L-аланин – 4 г, глицин – 7 г, L-аргинин – 4,55 г, L-аспарагиновая кислота – 2 г, L-глутаминовая кислота – 5 г, L-гистидин – 1,35 г, L-изолейцин – 2,1 г, L-лизина гидрохлорид (что соответствует 2 г L-лизина) – 2,5 г, L-метионин – 1,75 г, L-лейцин – 2,75 г, L-фенилаланин – 3,15 г, L-треонин – 1,6 г, L-триптофан – 0,5 г, L-валин – 2,25 г, ксилит – 50 г, натрия дисульфит – максимум (что соответствует 12,5 мг SO2) 0,02 г, натрия ацетат – 3,4 г, калия хлорид – 1,86 г, магния хлорид – 0,51 г, натрия гидроксид – 0,6 г, вода для инъекций – до 1000 мл.
Инфезол® 100 – 1 л, L-аланин – 15,5 г, глицин – 7,55 г, L-аргинин – 9,66 г, L-аспарагиновая кислота – 1,91 г, L-глутаминовая кислота – 5 г, L-гистидин – 3,3 г, L–изолейцин – 5,85 г, L-лизина моноацетат (что соответствует 7,1 г L-лизина) – 10,02 г, L-метионин – 4,68 г, L–лейцин – 6,24 г, L-фенилаланин – 5,4 г, L–треонин – 5 г, L–триптофан – 2 г, L–валин – 5 г, L-ацетилцистеин (что соответствует 0,5 г L–цистеина) – 0,673 г, L–ацетилтирозин (что соответствует 1,62 г L-тирозина) – 2 г, L–орнитина гидрохлорид (что соответствует 1,9 г L-орнитина) – 2,42 г, L-пролин – 7,5 г, L–серин – 4,3 г, яблочная кислота – 3 г, натрия ацетат – 3,456 г, натрия хлорид – 0,625 г, натрия гидроксид – 1,324 г, калия хлорид – 3,355 г, кальция хлорид – 0,735 г, магния хлорид – 1,017 г, вода для инъекций – 921,735 г.
Электролиты: Инфезол® 40: содержание калия – 25 ммоль, натрия – 40,2 ммоль, магния – 2,5 ммоль, хлорида – 43,6 ммоль, ацетата – 25 ммоль, pH – 5,7–7, титруемой кислотности – макс. + 11,6 ммоль, теоретической осмолярности – 801,8 мОсм, количества энергии – 1551 кДж, общего азота – 6,3 г.
Инфезол® 100: содержание натрия – 69 ммоль, калия – 45 ммоль, кальция – 5 ммоль, магния – 5 ммоль, хлорида – 90 ммоль, ацетата – 74 ммоль, малата – 22,4 ммоль, аминокислот – 100 г, общего азота – 15,6 г, количества энергии – 1700 кДж/400 ккал, pH – 5,9–6,3, теоретической осмолярности – 1145 мОсм.
Системы ПП:
1. «Multi-bottle». Аминокислоты, глюкозы и жировая эмульсия ± фармаконутриенты вводятся параллельно или последовательно из флаконов. Обычно за сутки приходится менять до 6–8 флаконов, особенно при проведении полного ПП.
Недостатки: требуется неодинаковая скорость введения, выше риск введения несовместимых нутриентов, более часто развиваются метаболические изменения (гипергликемия, электролитные нарушения и др.), трудоемкость (труд медсестер, капельницы, коннекторы, флаконы), хуже антисептическая защита.
Преимущества: гибкость дозирования для больного, возможность легкого изменения программы ПП при изменяющемся состоянии больного.
2. «All-in-one» (все-в-одном), мешки с аминокислотами + глюкоза / ± жировая эмульсия.
Преимущества питательной смеси Инфезол: высокая технологичность, удобство и простота применения; одновременное и безопасное введение всех необходимых нутриентов; оптимально сбалансированный состав; снижение риска инфекционных осложнений; возможность добавлять необходимые микронутриенты (витамины, микроэлементы); экономически менее затратная технология; снижение риска неблагоприятных эффектов, связанных с избыточным поступлением глюкозы; жировая эмульсия уменьшает раздражение вены путем снижения осмолярности питательной смеси; меньшая частота метаболических нарушений.
Водное обеспечение и потребности в жидкости: взрослые – 1 мл/ккал или 30 мл/кг, дети – 1,5 мл/ккал, новорожденные – 120–140 мл/кг, до 7 лет – 80–100 мл/кг. При патологических состояниях потребность в воде возрастает:
– при повышении температуры на каждый градус – дополнительно 500 мл;
– гипервентиляции – 500–800 мл;
– обильном потоотделении – 1–1,5 л;
– длительном хирургическом вмешательстве – 1,5–2 л;
– обширных раневых поверхностях – 1 л;
– глубоких ожогах до 30% поверхности тела – 3–4 л;
– глубоких ожогах более 30% поверхности тела – 4–8 л.
Энергетические потребности больных в зависимости от выраженности синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма представлены в таблице 1.
Минимальная потребность в глюкозе взрослых составляет около 2 г/кг/сут. Согласно рекомендациям АSPEN, максимально допустимое количество вводимой глюкозы может достигать 7 г/кг/сут. В ранний постагрессивный период, на фоне инсулинорезистентности следует вводить глюкозу со скоростью не более 0,2–0,3 г/кг под контролем уровня гликемии. При наличии устойчивой гипергликемии более 7–8 ммоль/л следует уменьшить скорость инфузии глюкозы до 0,2 г/кг/ч, а при неэффективности – использовать инсулиновое прикрытие. При наличии у больных избыточной массы тела (МТ) и ожирения расчет следует осуществлять на рекомендуемую (идеальную), а при белково-энергетической недостаточности (гипотрофии) – на фактическую МТ.
Фармакологическое питание (энтеральное и парентеральное). Аминокислоты и их производные: аргинин (рис. 2), глутамин, орнитин, таурин. Липиды: 3-омега ненасыщенные жирные кислоты (EPA) (рис. 3), триглицериды со средней длиной цепи (МСТ), короткоцепочечные триглицериды. Антиоксиданты: a-токоферол, глутатион и др. Пищевые волокна (только в энтеральных смесях) (рис. 4).
F. Novak et al. провели систематический обзор 550 рандомизированных исследований (метаанализ), в которых оценивалось влияние глутамина в сравнении со стандартной терапией у хирургических и реанимационных больных. Результаты у хирургических больных: введение глутамина ассоциируется с уменьшением частоты инфекционных осложнений и сокращением срока госпитализации. У больных в критических состояниях введение глутамина ассоциируется с уменьшением частоты осложнений и снижением летальности.
Рекомендации ESPEN по энтеральному питанию для онкологических больных
Нутритивная терапия должна начинаться сразу при диагностировании нутритивной недостаточности или при отсутствии достаточного питания через рот в течение 7 дней. Энтеральное питание должно начинаться при неадекватности питания через рот (т.е. менее 60% от общих энергетических потребностей в течение 10 дней) (уровень доказательности С). У пациентов с потерей массы тела энтеральное питание улучшает нутритивный статус (В), также улучшается качество жизни (Ib). Пациенты с высоким риском нуждаются в нутритивной поддержке в течение 10–14 дней перед операцией (А). Для всех онкологических больных перед расширенными или комбинированными оперативными вмешательствами предпочтительно назначение иммуномодулирующих субстратов (аргинин, омега-3 жирные кислоты и нуклеотиды) на 5–7 дней в зависимости от их нутритивного статуса. Интенсивное использование энтерального питания защищает от потери массы тела и во время проведения лучевой терапии у пациентов с опухолями ЖКТ или головы и шеи. При обструкции головы и шеи или пищевода энтеральное питание может вводиться при помощи зондовой методики. Энтеральное зондовое питание также может быть полезным при тяжелых мукозитах (С). Более предпочтительна установка энтерального зонда через эндоскопическую гастростому, т.к. при лучевой терапии часто развиваются мукозиты пищевода (С).
Таким образом, применение нутритивной поддержки у онкологических больных должно быть своевременным, адекватным и рациональным. Данный подход позволяет защитить пациента от прогрессирующей потери массы тела, улучшить качество жизни, провести более адекватное лечение.
Литература
1. Основы нутритивной поддержки в онкологической клинике / под ред. члена-корр. РАМН А.И. Салтанова. М., 2009. 239 с.
2. Основы клинического питания / под ред. проф. Л. Соботка. Прага, 2007. 235 с.
3. Фармаконутриенты. Презентация для учащихся Онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН / под ред. члена-корр.РАМН А.И. Салтанова. М., 2008. 32 сл.
4. ESPEN Guidelines for enteral nutrition on adult enteral nutrition // British Journal of Nutrition. 2007. Vol. 98. Р. 253–259.
5. Elliotetal L. The Clinical Guideto Oncology Nutrition. 2nded. by Laura Elliot. Publisher: Amer Dietetic Assn., 2006.
6. Grau T. et al. Randomized study of two different fat emulsions in total parenteral nutrition of malnourished surgical patients; effect of infectious morbidity and mortality // Nutr Hosp. 2003 May-Jun. Vol. 18 (3). Р. 159–166.
7. Alexandre J. et al. Evaluation of the nutritional and inflammatory status in cancer patients for the risk assessment of severe haematological toxicity following chemotherapy // Annals of Oncology. 2003. Vol. 14. Р. 36–41.
